颅底脑膜瘤术后并发臂丛神经损伤患者的护理一例

贾书菊 李媛

颅底脑膜瘤术后并发臂丛神经损伤患者的护理一例

贾书菊 李媛

一、临床资料

患者女性，27岁，主诉头痛5个月伴恶心4个月，门诊以“右侧蝶骨嵴脑膜瘤”收入院。患者既往史无特殊，术前患者无明显神经系统阳性体征，遂在全麻下行“右侧蝶骨嵴脑膜瘤切除术”，术中体位为左侧卧位，右上肢向尾侧摆放，妥善固定。手术时间持续15 h。术后患者神志清醒，查体：左侧肢体和右下肢肌力正常，活动自如，右上肢肌力Ⅰ级，右肘、腕关节不能屈伸，各手指不能活动，右上肢麻木，痛温觉减退，皮温正常，桡动脉搏动有力。行肌电图检查提示：神经源性损害，右侧三角肌、肱二头肌、指总伸肌、拇短展肌、小指展肌均明显受累。考虑为右侧臂丛神经损伤,给予营养神经、右上肢抬高保持功能位、肢体功能锻炼、物理治疗等对症处理。术后第4天，右上肢上臂肌力恢复到Ⅲ级，前臂肌力0级。术后第6天，患者右前臂胀痛，视觉模拟评分为6分，给予镇痛治疗，右小指可轻微活动，痛温觉未恢复。术后第14天，前臂肌力恢复到Ⅱ级，无名指、中指可轻微活动，右前臂麻木及胀痛较前好转，臂、肩、手功能障碍评分为93.1分［1］，患者出院。术后2个月随访，上臂肌力Ⅴ级，前臂肌力Ⅲ级，五指能动，但不能抓握。肢体痛温觉较前有所好转，但仍然胀痛，视觉模拟评分为5分。术后6个月随访，前臂肌力Ⅳ级，五指屈指功能部分恢复，但不能抓握东西，痛温觉恢复，胀痛消失。术后1年随访，患者肢体肌力已经恢复为Ⅴ级，痛温觉已经完全恢复，臂、肩、手功能障碍评分为4.5分。

二、治疗方法

1.神经营养药物应用：采用维生素B1口服，甲钴胺注射液、注射用鼠神经生长因子肌肉注射等神经营养药物治疗。

2.物理治疗：对臂丛神经损伤的患者可以采用物理治疗，促进神经损伤的修复及防止肌肉萎缩，包括电刺激、红外线、超短波等。电刺激治疗可长期进行直至患肢功能恢复［2］。本例患者采用了电刺激治疗，操作方式为使用神经损伤治疗仪，将正、负极电极板分别置于臂丛肌肉群的上下段进行电刺激，20 min/次，2次/d，刺激频率和强度可根据患者体质、耐受等情况进行个性化调整，总原则为由弱到强，逐步调整［3］。

3.镇痛：本例患者术后第6天出现右前臂胀痛，视觉模拟评分为6分，医师给予神经妥乐平、盐酸曲马多缓释片口服缓解疼痛。

三、护理

1.体位及肢体位置：臂丛神经损伤后，肢体的运动功能发生障碍，静脉回流作用减弱，易引起肢体的肿胀。给予患者的患肢保持功能位,三角巾固定于胸前，坐下时将前臂放在餐桌上。睡觉时将软枕垫在患肢下，给予抬高,定时进行各关节被动运动,预防关节僵硬。

2.患肢护理：严密观察患肢皮肤的颜色、皮温、桡动脉的搏动、运动、感觉等，避免受压、扭曲、烫伤、冻伤和挤压伤，避免在患肢进行静脉输液、测血压、静脉采血等操作。给予患肢保暖，穿宽松袖口衣服，避免因袖口过紧，影响血液循环。每日给予涂红花油按摩患肢，以促进血液循环。

3.疼痛的护理：臂丛神经损伤后疼痛属于慢性顽固性疼痛［4］，本例患者术后第6天患肢出现了胀痛，疼痛难忍，给予患者药物镇痛治疗。在此过程中，护士经常与患者沟通，了解患者的疼痛性质、疼痛部位、镇痛药的效果，每日给予患者进行视觉模拟评分，本例患者的评分为6分，给予患者口服止痛药物治疗的同时每日3次给予患者温水擦洗患肢来缓解疼痛。根据患者的年龄和兴趣爱好，为患者准备了一些报刊、杂志让患者阅读，以此来分散患者对疼痛的注意力。

4.肢体功能锻炼护理：臂丛神经损伤之后，给予患肢进行功能锻炼，能够促进血液循环，防止肌肉萎缩及关节僵直。在专业医师的指导下为患者制订了肢体功能锻炼的计划，采用健侧带动患侧被动运动，从拇指对指对掌外展开始，掌指关节及指间关节伸展，腕关节屈伸、握拳，肘关节屈和伸及前臂旋前和旋后，肩关节内收外展、前屈后伸、内旋外旋运动，每组动作30～40次，每天4～5组。训练时，动作缓慢轻柔，切忌粗暴，活动幅度由小到大，以患者不感到疲劳为宜以免引起新的损伤。当肌力达Ⅲ级时，采取抗阻力练习方法进行增强肌力的训练，除此之外，给予患者手部感觉（包括触觉、痛觉、冷热觉及实体感觉）训练：第一步，实体→眼看→刺激患肢→同时刺激健康相应区域→比较体会两种感觉；第二步，眼看实体刺激→闭眼刺激，同时进行比较两种感觉；第三步，闭眼同时刺激患侧、健侧→比较体会感觉。如此反复进行训练，每日4～5次，感觉有进步时刺激由强到弱［5］。

5.心理护理：由于神经损伤修复有其特殊性，神经生长特点是由近端按每日l mm的速度向远端生长［5］，因此，治疗周期较长，临床症状短期内难有显著的改善。在治疗初期，患者对本病不了解，对治疗寄予了过高的期望，治疗一段时间临床症状改善不明显，患者出现了烦躁、焦虑、紧张的表现。针对患者的心理特点，医务人员向患者耐心介绍神经损伤的修复机制、疾病的相关知识、治疗护理计划和一些成功的案例，加强与患者及家属的沟通，解除其焦虑、紧张的心理，耐心听取他们的讲述，给予安慰，使患者增加信心，提高合作程度，以最好的心态接受治疗和护理。

6.饮食护理：进食富含高蛋白和维生素的食物，如：牛肉、猪肉、鸡肉、鱼、贝类、豆类、奶类、胡萝卜、油菜、燕麦、玉米、荞麦等，这些食物有助于提高机体抵抗力、营养神经、促进神经恢复。

四、讨论

1943年Seddon将神经损伤分为3类：神经失用、轴索断裂和神经断裂。轴索断裂时，神经轴突中断，但神经内膜等维系神经框架的结缔组织等完好，损伤的远侧段可发生Wallerian变性。该类型神经损伤较重，多见于挤压伤、骨折脱位压迫伤、较轻的牵拉伤、药物刺激或较轻的缺血损伤［6］。臂丛神经损伤后治疗较困难，疗效也不甚理想。病程长，肢体功能恢复慢，对于本例患者全麻术后出现臂丛神经损伤可能原因分析：①术中右上肢在托手架上向尾侧摆放时牵拉过度，且长时间处于该体位；②术中未能及时发现，导致神经局部缺血；③自动血压仪累计测压次数增多，导致上臂神经受压时间延长［6］。因此对于本例患者的臂丛神经损伤属于轴索断裂。

为了避免术中出现臂丛神经的损伤，在术前做好对患者手术时间和术中体位的评估。手术中对患者的体位进行合理安置，在摆放体位时，应使患者的肢体处于生理功能状态，避免过度牵拉、受压等。手术时间超过2 h，应适当调整活动受压肢体，观察受压肢体血液循环、皮肤色泽、皮温等情况，降低臂丛神经损伤的风险。长时间手术，应考虑有创动脉监测，延长自动血压仪测压间隔时间，减少上臂神经受压次数［7］。术中可以应用神经电生理监测，神经电生理监测对于正确判断臂丛神经损伤的部位、程度以及决定治疗方案有着重要的临床意义［8］。这样可以减少与手术体位相关的意外和并发症的发生。

如果术中由于体位原因导致了臂丛神经损伤，一旦发现要给予积极有效的治疗和护理。本例患者发现臂丛神经损伤后立即采取患肢功能位，出现疼痛后给予患者镇痛药物，观察患肢皮温、颜色、感觉、运动，每2小时监测桡动脉搏动情况并关心、安慰患者，缓解患者焦虑情绪。指导并督促患者进行有效肢体功能锻炼。配合神经营养药和物理疗法。

通过积极的治疗和精心的护理，本例颅底脑膜瘤术后并发臂丛神经损伤患者的患肢功能基本恢复，取得了满意的结果。

［1］廖春丽，王聪，周欣，等. DASH简式评分表中文版应用于乳腺癌病人上肢功能障碍评价研究的信誉度检查［J］.护理研究，2014，28（10）：3581-3583.

［2］涂述容.臂丛神经损伤的康复护理［J］. 医药前沿，2014，4（19）：299.

［3］胡世俊，徐海婷，焦薇．臂丛神经损伤的康复护理体会［J］．中国实用神经疾病杂志，2016，19（13）：139-139．

［4］来丽红，俞群．1例顽固性疼痛患者行脊髓电刺激治疗的护理［J］．中国实用护理杂志，2013，29（12）：33-34．

［5］周立娟. 臂丛神经损伤的临床护理体会［J/CD］．世界最新医学信息文摘：电子版，2013，13（25） :241.

［6］黄云霞，朱家安，胡兵. 创伤性周围神经损伤的评估［J］．肿瘤影像学，2014，23（1） :73-75.

［7］项小兵，马美娜，柳兆芳．全麻术后臂丛神经损伤一例［J］．临床麻醉学杂志，2013，29（4）：383．

［8］徐芳，吴平辉，赖光松．神经电生理诊断臂丛神经损伤的临床应用［J］．赣南医学院学报，2013，33（2）：219-220．

10.3877/cma.j.issn.2095-5790.2017.03.011

100044 北京大学人民医院神经外科

李媛, Email:ly3610245@sina.com

2016-11-17）

（本文编辑：胡桂英）

贾书菊,李媛.颅底脑膜瘤术后并发臂丛神经损伤患者的护理一例［J/CD］.中华肩肘外科电子杂志,2017,5（3）：219-220.