肠结核并发肠梗阻再次手术的临床分析

(附12例报告)



肠结核并发肠梗阻再次手术的临床分析

(附12例报告)

常华 石川 曾畅 孟若兮 杨明

回顾性分析河南省郑州市第六人民医院2013年12月至2016年8月收治的肠结核并发肠梗阻，进行二次手术治疗的12例患者的临床资料。12例患者中，男7例，女5例，年龄16～63岁，中位年龄32岁；均在术中或术后病理检查证实为肠结核。12例患者再次手术的原因及术式包括：发生完全性肠梗阻6例，其中行开腹肠粘连松解术4例，肠管部分切除一期吻合术2例；发生腹腔或盆腔脓肿无局限倾向而引起腹膜炎2例，均行开腹脓肿清除、腹腔引流术；出现肠穿孔4例，其中行肠管切除一期吻合术3例，腹壁双口造瘘、机体好转后行二期手术1例。12例患者术后均给予规范的抗结核药物治疗，随访6个月均未再次出现肠梗阻。笔者认为，选择合理的手术方式及手术前后正规的抗结核药物治疗是治愈结核性肠梗阻的关键。

结核，胃肠； 肠梗阻； 再手术； 结果与过程评价(卫生保健)

肠结核是由结核分枝杆菌侵犯肠管而引起的慢性特异性感染[1]，其中肠梗阻是肠结核最常见的并发症[2]。结核性肠梗阻以全身抗结核药物治疗为主，只有在出现肠道坏死、出血、穿孔等严重并发症时，才考虑手术治疗，但术后仍有部分患者因再次出现严重并发症而行二次甚至多次手术才能治愈。本研究通过回顾性分析郑州市第六人民医院收治的12例患者临床资料，旨在探讨结核性肠梗阻术后因严重并发症行二次手术的原因及治疗措施。

资料和方法

一、一般资料

2013年12月至2016年8月，河南省郑州市第六人民医院行结核性肠梗阻手术治疗的52例患者中，12例实施了二次手术治疗；其中8例患者首次手术在我院实施，4例患者首次手术在外院实施。12例患者中，男7例，女5例，年龄16～63岁，中位年龄32岁。12例患者术中或术后病理检查均证实为肠结核。

首次术式：行肠粘连松解、浆膜层破损修补、脓肿清除和(或)小肠排列术7例，右半结肠切除术3例，小肠部分切除并行一期吻合术2例。术中盆腔或肠腔吻合口旁留置引流管10例，未留置引流管2例，引流管拔除时间3～9 d(中位时间5 d)。术后所有患者行规律抗结核药物治疗及营养支持疗法。

12例患者中，第一次术前伴有发热、盗汗、乏力、消瘦等全身症状者10例；并发肺结核者9例，7例曾接受过抗结核药物治疗，但未规律服药；有腹部包块者4例，其中2例术前诊断为右半结肠癌；8例PPD试验阳性；9例伴有贫血；长期便秘、腹部隐痛8例，肠镜检查均发现肠腔有不同程度的狭窄。12例患者第一次术前均进行抗结核药物治疗，同时给予禁食禁水、胃肠减压、抗炎、补液、解痉、灌肠等保守治疗；本组12例均为经保守治疗3 d以上仍旧无效的完全性肠梗阻患者，且持续腹痛、病情发展迅速，均及时进行了第一次手术治疗。术中发现病变仅限于回盲部6例，病灶位于回盲部并同时侵犯小肠4例，侵及大部分小肠及全结肠2例，累及子宫及附件1例，2例并发肠瘘，4例并发腹腔及盆腔多发脓肿。

二、再次手术的适应证

(1)首次手术已明确诊断为结核性肠梗阻；(2)再次手术前复发完全性肠梗阻乃至穿孔，经保守治疗(抗结核药物治疗)3 d以上症状仍不能缓解或持续加重者；(3)需要再次进入腹腔行手术治疗者。

三、再次手术的治愈标准

术后继续进行联合、足量、规律、全程抗结核药物治疗，治疗方案为2～4H-R-E-Z/8～10H-R(耐多药患者加用敏感的二线抗结核药物治疗)，同时进行保肝治疗。所有患者需要随访6个月以上。将临床症状消失、肠镜及腹部CT检查显示病灶消失者判定为治愈；临床症状减轻、肠镜及腹部CT检查显示病灶消失者判定为好转；临床症状减轻或消失，但结核病灶(非陈旧性)依然存在判定为无效[3]。

结 果

一、再次手术的原因及术式

再次手术距离首次手术的时间为3～12 d(中位时间5 d)。术前常规给予禁食禁水、持续胃肠减压、补液、灌肠治疗，以及抗炎、抗结核、保肝等药物治疗，经抗结核药物治疗3 d以上，腹部症状无明显改善且持续腹痛、腹胀持续加重，行二次手术治疗。

12例患者再次手术的原因及术式包括：(1)再次发生完全性肠梗阻6例，其中行开腹肠粘连松解术4例，肠管部分切除一期吻合术2例；(2)发生腹腔或盆腔脓肿无局限倾向而引起腹膜炎2例，均行开腹脓肿清除、腹腔引流术；(3)出现肠穿孔4例，其中行肠管切除一期吻合术3例，腹壁双口造瘘、机体好转后行二期手术1例。

二、治疗结果

再次手术的12例患者，1例术后证实为耐多药患者(通过结核分枝杆菌培养及菌种鉴定证实)，加用丙硫异烟胺、阿米卡星及对氨基水杨酸等二线抗结核药物治疗；其余11例继续采用2～4H-R-E-Z/8～10H-R抗结核治疗方案；无围手术期死亡和并发症发生。12例患者随访6个月均无异常情况发生，均判断为治愈。目前仍处于随访中。

讨 论

一、肠结核并发肠梗阻再次手术的原因

肠结核好发于回盲部[1]，起病隐匿，因淋巴增生和大量的干酪样坏死组织导致肠梗阻，其症状与克罗恩病、结肠肿瘤等相似，临床易于误诊[4]，本组患者中的2例因右下腹部包块在第一次手术前被误诊为结肠癌，术后病理检查发现为肠结核，因再次发生完全性肠梗阻而转入我院再次手术。与一般肠梗阻比较，结核性肠梗阻具有以下特征：(1)肠粘连较广泛，手术时广泛剥离更易发生二次梗阻；(2)病变肠管较长；(3)常并发肠系膜淋巴结结核性脓肿；(4)肠瘘发生率高，结核性腹膜炎可引起麻痹性肠梗阻或粘连性肠梗阻；(5)肠系膜淋巴结肿大压迫肠管及肠管本身增生等导致肠管瘢痕性狭窄，进食高纤维食物或易导致产气的豆浆、牛奶等可造成狭窄处肠管梗阻[5]。因此，对于肠结核除了采取有效的抗结核药物治疗外，肠结核患者一般要求进食少渣、半流质饮食或软食，并由少到多、少食多餐，忌暴饮暴食，否则容易诱发完全性肠梗阻、肠道穿孔、出血甚至窦道形成，女性患者还可侵犯周围子宫附件等邻近脏器，从而导致再次手术。第一次术后腹腔创面渗出、出血、脓肿等如未得到有效引流，则更易发生肠粘连及腹膜炎，本组2例均因第一次手术中未放置引流管，导致术后腹腔、盆腔积液积脓而再次手术。

对于需要进行手术治疗的结核性疾病，非急诊患者因结核病程长、体质处于慢性消耗性状态，术前应进行全身的抗结核药物治疗4～6周，以稳定结核病情[6]，减轻结核中毒症状及防止结核扩散等并发症，术后继续常规给予规范的抗结核药物治疗；而对于急诊患者，除了精细手术操作、避免围手术期出现并发症外，术后也需尽早行规律抗结核药物治疗，以减少术后复发的概率。本组12例患者，虽有7例第一次术前因肺结核行抗结核药物治疗，但肺结核趋于好转或稳定后停药，从而可能忽视了肠结核的存在，进而诱发结核性肠梗阻。如第一次术后仍未采取规律有效的抗结核药物治疗，加之术中操作不当、术后炎性渗出等因素，则易再次发生肠梗阻、出血或穿孔，而被迫选择二次手术。

二、防治肠结核并发肠梗阻再次手术的对策

针对结核性肠梗阻的特殊性，需要对患者进行详细的体格检查，了解肠梗阻患者有无肺结核治疗史，以免误诊。对确已发生不完全性结核性肠梗阻的患者，力求在联合、足量、规律抗结核药物治疗的基础上进行保守治疗，注重饮食护理，少食多餐，食物宜选择少渣的半流食，以避免发生完全性肠梗阻。对于保守治疗无效、病情进一步加重或出现严重并发症者，应及时进行手术治疗，术中应根据探查的具体情况采取“个体化”术式，其基本原则是给予充分营养支持及抗结核药物治疗后手术；术中尽量采用“少创”的方法，减少渗出与创伤；切除或清除干酪样坏死的淋巴结或组织；穿孔的肠段宜充分切除而不宜行单纯的穿孔修补；在腹腔或盆腔内适当的位置放置引流管，便于术后的引流和观察。同时，鉴于多数结核性肠梗阻患者长期的体质消耗，术后腹壁切口不易愈合，除了加强营养支持，术中常规的减张缝合可以有效防止术后伤口哆开、促进伤口早期愈合；手术仅仅是解决暂时性的问题，而根本的治疗措施仍在于术后的规律抗结核药物治疗。

总之，随着肠结核引起的肠梗阻及其并发症越来越受到人们的重视，作为一种特殊的慢性感染性疾病，早期诊断、早期规律的抗结核药物治疗是治愈的关键，即便出现并发症，也需慎重选择手术治疗；一般的择期手术在规律抗结核药物治疗4～6周后实施较为安全，而对于结核性肠梗阻出现严重并发症，经3 d以上内科保守治疗无法缓解甚至加重者，宜果断采取急诊手术。对于结核性肠梗阻，手术仅仅是一种重要的应急措施，手术前、后规律的抗结核药物治疗才是防止肠结核并发肠梗阻再次手术的关键。

[1] 龙双喜. 结核性广泛粘连性肠梗阻治疗的初步探讨. 中华普通外科杂志，2001，16(11):695.

[2] Rodrigues LC, Diwan VK, Wheeler JG. Protective effect of BCG against tuberculous meningitis and miliary tuberculosis：a meta-analysis. Int J Epidemiol, 1993, 22(6)：1154-1158.

[3] 李鹏飞, 陈岩, 所剑. 肠结核诊断及其外科手术方法探讨(附23例肠结核外科诊治分析). 中国防痨杂志，2013,35(10):827-830.

[4] 姜凤全，杨冬，万丽平，等. 误诊为克罗思病的肠结核一例. 中国防痨杂志, 2015, 37(6): 665-666.

[5] 李爽，俞桂芳，刘丽. 15例肠结核并发不完全性肠梗阻患者的整体护理效果评价. 中国防痨杂志，2016，38(8):654-658.

[6] 刘晖, 高卫峰. 肠结核合并肠梗阻72例外科治疗分析. 医学综述, 2010, 16(9):1431-1433.

(本文编辑：郭萌)

Analysis of 12 cases undergoing reoperation for intestinal tuberculosis combined with obstruction

CHANGHua,SHIChuan,ZENGChang,MENGRuo-xi,YANGMing.

DepartmentofHepatobiliarySurgery,theSixthPeople’sHospitalofZhengzhou,Zhengzhou450003,China

CHANGHua,Email：chczm@163.com

The clinical date of 12 cases, who received reoperations due to intestinal tuberculosis (TB) combined with obstruction from December 2013 to August 2016 in the Sixth People’s Hospital of Zhengzhou, were retrospectively analyzed. In the 12 cases, 7 cases were male while 5 cases were female. The range of the age was 16-63 years old and the median age was 32 years old. All cases were confirmed to be intestinal TB by the results of postoperative pathology. The causes that the 12 cases received reoperations respectively included: tuberculous intestinal obstruction (enterolysis in 4 cases and partial resection of intestine with primary anastomosis in 2 cases), tuberculous peritonitis resulted from celiac or pelvic abscess (abscess clearance and abdominal drainage in 2 cases), tuberculous intestinal perforation (partial resection of intestine with primary anastomosis in 3 cases, double-barrel enterostomy and the second-stage surgical trentment after physical fitness in 1 case). Individualized treatment were performed in the reoperations and all the 12 patients received the standard anti-TB therapy after the reoperation. All cases were successfully cured without further intestinal obstruction happened during the 6-month follow-up. In author’s opinion, the optimal surgical treatment and the standard anti-TB therapy before and after the operation are the key to cure the patients with intestinal TB combined with obstruction.

Tuberculosis, gastrointestinal; Intestinal obstruction; Reoperation; Outcome and process assessment(health care)

10.3969/j.issn.1000-6621.2017.05.024

450003 郑州市第六人民医院肝胆外科

常华，Email：chczm@163.com

2016-12-27)