以清宫后子宫活动性出血为临床表现的侵袭性葡萄胎一例报告

商珩鉴，张新

·病例报告·

以清宫后子宫活动性出血为临床表现的侵袭性葡萄胎一例报告

商珩鉴，张新

侵袭性葡萄胎；妊娠滋养细胞肿瘤；病例报告

（J Int Obstet Gynecol，2016,43：695-696）

1 病例报告

患者女，32岁，因阴道不规则出血1个月，于2015年11月23日于辽宁省肿瘤医院（我院）就诊。患者平素月经规律，初潮年龄15岁，周期7/30日型，末次月经2015年9月20日。2015年10月22日出现阴道持续出血，量多，有血块，伴腹胀，以为月经来潮，未在意。10月27日出现恶心，未吐，11月5日就诊于当地医院，彩色超声（彩超）见宫腔内9.7 cm× 3.8 cm无回声区，内伴多个条状回声，提示葡萄胎的可能。11月6日测血人绒毛膜促性腺激素β亚单位（β-hCG）值＞150 000 IU/L，遂于当地医院行刮宫术，刮出物具体不详，病理回报为胎盘绒毛组织。病理回报未提示侵袭性葡萄胎等其他滋养细胞疾病，诊断依据不充足，未行系统治疗，当地医院建议观察病情变化。刮宫后持续阴道出血，11月8日复查彩超见子宫内膜厚1.6 cm，子宫后壁探及2.3 cm×2.9 cm×2.5 cm低回声结节，轮廓不清，内未见血流信号。11月10日复查血β-hCG为142 813.5 IU/L。11月11日复查彩超见子宫前壁近宫颈可见3.9 cm×2.9 cm×3.7 cm强回声团。11月13日复查血βhCG为273 700 IU/L。11月17日复查彩超宫颈内见5.3 cm× 1.8 cm中低回声团，宫体中下段前壁见7.3 cm×4.6 cm非均质包块，与内膜紧邻。患者于当地医院治疗期间因贫血输血2次，11月18日出现间断腰痛，11月19日开始出现呕吐。为进一步治疗，于11月23日转诊我院。

患者既往身体健康。2002年发现为乙型肝炎病毒携带者。有血制品输注史。有卵巢囊肿剔除术、阑尾炎手术史。孕1产1，2012年3月4日行剖宫产手术，术后恢复可。平素工具避孕，无人工流产手术史。

入院后体格检查：体温36.2℃，脉搏88次/min，呼吸15次/min，血压111/65 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），神清语明，查体合作，贫血貌，心肺听诊未见异常。腹平软，无压痛、反跳痛及肌紧张。脊柱四肢正常。神经系统检查正常。妇科检查：外阴发育正常，阴道通畅，宫颈光滑，子宫平脐，双附件区无压痛，未触及明显包块，直肠黏膜光滑。

辅助检查：红细胞3.02×1012/L，血红蛋白91.00 g/L，肝肾功能无明显异常，血β-hCG为697 200 IU/L。病理会诊（当地医院病理切片）：子宫内膜见少量变性绒毛及蜕膜样细胞。头、胸、全腹计算机断层扫描（CT）：颅脑CT平扫未见明显异常；胸部CT平扫未见明显异常；肝右叶前段稍高密度灶；双肾多发小结石可能；子宫腔内混杂密度病变，与子宫肌层分界不清，建议磁共振成像（MRI）详查。MRI：子宫腔下部肿物（大小约55 mm×95 mm），结合病史，可疑滋养细胞肿瘤，宫腔积液、积血；子宫肌瘤可能性大；双侧子宫旁结节，双侧附件位置增高可能性大；腰4/5间盘退变伴膨出。

入院诊断考虑：①瘢痕子宫妊娠流产；②侵袭性葡萄胎；③失血性贫血。

患者持续阴道出血，入院后给予阴道填塞纱布止血，输红细胞悬液纠正贫血。因患者宫腔内肿物较大且hCG水平较高，先给予预防性化疗。采用FAV方案化疗：长春新碱2 mg D1+氟尿嘧啶1 625 mg D2～D8+更生霉素400 μg D2～D8，其中化疗第2天因出血突然增多停化疗，其余时间化疗方案不变。化疗第2天患者阴道出血量突然增多，约100 mL。停止化疗，急诊行双侧髂内动脉栓塞术，术后仍有阴道出血，血红蛋白持续下降。次日急诊于超声监视下行清宫术，清出血块、蜕膜样内容物及少量葡萄粒样物约1 000 mL，清宫后观察见宫腔活动性出血，无法止血，超声见子宫下段剖宫产瘢痕处异常回声，考虑滋养细胞肿瘤浸润剖宫产瘢痕处，遂于双侧髂内动脉栓塞术后行开腹子宫病灶切除术。术中逐层进腹，见子宫次儿头大，沿子宫下段剖宫产瘢痕切开子宫，见瘢痕处内膜面粗糙伴出血，宫腔内大量蜕膜样组织，行局部瘢痕组织切除，范围约3 cm×5 cm，切除组织两面为粗糙暗红色，切缘净。清理宫腔，宫腔内容物为暗红色破碎组织，约15 cm× 15 cm×3 cm，子宫内葡萄样及水泡样组织，共约1 cm×1 cm× 0.3 cm。术后第2天继续按原方案化疗。术后第5天复查血β-hCG为35 800 IU/L，术后第10天复查血β-hCG为15 200 IU/L。术后病理示：符合部分性水泡状胎块伴出血，合体细胞性内膜炎，局部见水肿绒毛侵入肌层，见图1，请结合临床及hCG检测。临床诊断：侵袭性葡萄胎。停止化疗2周后患者返院复查。腹部彩超：脂肪肝，双肾结石；子宫前位，大小约92.6 mm×63.0 mm×46.3 mm，内膜厚约7.7 mm；子宫形态欠规则，回声欠均匀；左侧卵巢大小约33.5 mm×23.4 mm，右侧卵巢大小约30.4 mm×22.5 mm；双侧附件区未见明显占位性病变。血β-hCG为456.30 IU/L，较前明显下降，考虑化疗有效，遂继续原方案行第2疗程化疗，过程顺利。停止化疗3周后患者返院复查，血β-hCG为6.94 IU/L，血常规、肝肾功能未见明显异常，继续按原方案行第3疗程化疗，化疗过程中出现骨髓抑制，故完成5日化疗后，家属要求停止化疗出院。3周后返院复查，血β-hCG下降至正常（1.29 IU/L），血常规、肝肾功能基本正常，证明化疗有效，巩固原方案化疗1个疗程，化疗第6日复查血常规见白细胞及粒细胞均明显下降，故停止化疗，已完成5日化疗，家属要求出院。停止化疗3周后返院复查，血β-hCG降至0.14 IU/L，彩超未见明显异常，患者化疗效果良好，已巩固1个疗程化疗，考虑患者既往化疗不良反应明显，停止化疗出院。出院诊断：侵袭性葡萄胎，子宫病灶切除术后，4个疗程化疗后。患者共接受4次FAV方案化疗，血β-hCG由697 200 IU/L降至0.14 IU/L，已达正常范围。

图1 侵袭性葡萄胎，水肿绒毛侵入肌层（HE染色，图A×10，图B×40）

2 讨论

2.1 疾病概况妊娠滋养细胞疾病（gestational trophoblastic disease，GTD）是一类来源于胎盘滋养细胞的疾病，根据其组织学形态分为葡萄胎、侵袭性葡萄胎、绒毛膜癌、胎盘部位滋养细胞肿瘤。其中侵袭性葡萄胎、绒毛膜癌、胎盘部位滋养细胞肿瘤又统称为妊娠滋养细胞肿瘤（gestational trophoblastic neoplasia，GTN）。侵袭性葡萄胎大多继发于葡萄胎妊娠后6个月内。由于滋养细胞肿瘤对血管及组织侵袭力极强，早期就会出现阴道出血症状，后期病灶可穿透子宫浆膜层或侵入阔韧带内，甚至出现转移灶。临床表现主要为阴道异常出血及转移病灶出血。随着诊断技术的完善、hCG的准确测定和有效化疗药物的出现，大多数GTN患者早期就得到了根治性的治疗。

2.2 病例特点本文报道1例以清宫后子宫活动性出血为临床表现的侵袭性葡萄胎。该患者清宫术后持续阴道出血，血β-hCG明显升高，初步诊断：①妊娠残留，既往剖宫产手术史，瘢痕子宫行清宫术不易清净；②侵袭性葡萄胎。因宫腔内肿物较大，伴hCG值较高，先给予预防性化疗。又不能排除妊娠残留的可能，加之难以控制的阴道出血，所以行双侧髂内动脉栓塞术后行开腹子宫病灶切除术，既止血又明确诊断。术后病理已明确诊断为侵袭性葡萄胎。术后共给予4个疗程FAV方案化疗，患者血β-hCG由697 200 IU/L降至0.14 IU/L，已达正常范围。

2.3 治疗经验①以保留子宫为原则。患者年轻，应尽最大可能保留子宫及生育能力，减少患者损伤，有利于患者后期康复[1]，遂开腹行子宫病灶切除术；②去除病灶是关键。患者持续阴道出血，甚至需纠正贫血治疗，既往有剖宫产手术史，不排除瘢痕子宫妊娠残留，应采用多种手段去除病灶，控制出血。③明确治疗是根本。因患者宫腔内肿物较大且hCG水平较高等多重因素，不排除侵袭性葡萄胎的可能。滋养细胞肿瘤进展快，侵袭力强，不及时治疗晚期易发生病灶转移，于是先给予预防性化疗降低其恶变率[2]。根据患者术后病理及预防性化疗后血β-hCG水平显著降低，明确诊断为侵袭性葡萄胎，术后给予4个疗程FAV方案化疗，患者血β-hCG恢复正常。

[1]尹格平，苏应宽.葡萄胎恶变预测及预后研究的进展[J].国外医学·妇产科分册，1993，20（4）：222-225.

[2]杨秀玉.必须重视妊娠滋养细胞肿瘤的规范化治疗[J].中华妇产科杂志，2005，40（2）：73-75.

2016-05-17）

[本文编辑王昕]

110847辽宁中医药大学研究生学院（商珩鉴）；中国医科大学肿瘤医院（张新）