《伤寒论》“但见一证便是”临证今用验案4则

付新伟

(南阳医学高等专科学校，河南 南阳 473200)

·临床经验·

《伤寒论》“但见一证便是”临证今用验案4则

付新伟

(南阳医学高等专科学校，河南 南阳 473200)

《伤寒论》“但见一证便是”理论体现了有是证便用其方、有是证用是方、方随证立的学术思想。在当今临床中，只要见到反映该方证基本病机的主要症状，就可选用此方。此无疑扩大了经方在当今临床的适用范围，实现了经方在当今临床运用中的接轨。介绍临证采用甘草泻心汤治疗复发性口腔溃疡、桂枝加葛根汤治疗颈椎病、小柴胡汤治疗抑郁症、桂枝汤治疗汗证的验案4则，以斑窥豹，供临床抛砖引玉之用。

《伤寒论》；临证今用；验案

“但见一证便是”出自《伤寒论》原文第101 条，原意指无论是太阳伤寒还是中风,只要见到1个小柴胡汤的主症,就可以使用小柴胡汤,而不必等所有的小柴胡汤主要症状出现。然而，这种理念并不局限于小柴胡汤证,而是具有较广泛的临床指导意义[1]，可以推广到所有经方的临床使用，只要见到一二个能反映该方证基本病机的主要症状，就可选用该方，这无疑扩大了经方在当今临床的适用范围。由于仲景学术年代久远，当今疾病谱发生变化，所涉及的病证并不一定能和当今临床病证相吻合，故在临床中，采用有是证便用其方、有是证用是、方随证立的学术思想作为指导。兹举《伤寒论》“但见一证便是”临证今用验案4则，介绍如下，以飨同道。

1 甘草泻心汤治疗复发性口腔溃疡

甘草泻心汤出自《金匮要略·百合狐惑阴阳毒病证治》第3篇第10条，原文曰：“狐惑之为病……蚀于喉为惑，蚀于阴为狐……蚀于上部则声喝，甘草泻心汤主之。”由此可知，仲景采用甘草泻心汤主要治疗狐惑病。甘草泻心汤的主要功效是清湿热、解湿毒，对应方证狐惑病的主症为反复发作性口腔溃疡、皮肤损害、多发性生殖器溃疡、眼损害[2]。虽然反复发作性口腔溃疡为狐惑病的主症之一，但在临证诊疗中，不是非是狐惑病才用这个药，对于当今的口腔溃疡采用甘草泻心汤治疗屡试屡验，均获得了较好疗效。

例1 患者，女，32岁，2012年9月5日初诊。主诉：阵发性口腔溃疡3 a。患者3 a前出现口腔溃疡，疼痛难以忍受，多次到当地医院治疗，病情时轻时重，反复发作；半年前症状再发加重，口腔疼痛影响饮食及睡眠，遂前来就诊。现症：下侧口唇有2处溃疡毗连，右侧面颊内侧有1处溃疡，均如黄豆大，伴口苦咽痛，乏力，纳呆，食则腹胀，舌质红、体胖，苔黄腻，脉濡细。西医诊断：复发性口腔溃疡。中医诊断：口疮，辨证为脾虚湿热。治宜清热化湿，健脾益气。给予甘草泻心汤，处方：生甘草30 g，党参18 g，黄连6 g，黄芩9 g，干姜12 g，半夏12 g，大枣6枚。1 d 1剂，水煎，分3次口服。服药5剂，口腔溃疡痊愈，随访未再复发。

按 本病例为湿热内壅所致。湿热内壅，胃气不和，则纳呆、食则腹胀；湿热困脾，气血化生乏源，则乏力；口苦咽痛为热盛所致。甘草泻心汤辛方中黄芩、黄连苦寒泻热；生甘草清热解毒；干姜、半夏辛开苦降，发散开结，调理中焦脾胃；大枣、党参甘温益气以补其虚。该方攻补兼施，调和寒热，辨证准确，方证相应，故收良效。

2 桂枝加葛根汤治疗颈椎病

桂枝加葛根汤主要功效是解肌祛风、疏通经脉，其适应症为风邪在经、太阳经气不利，临床表现为太阳病的头项强痛。《伤寒论》第14 条曰：“太阳病，项背强几几，反汗出恶风者，桂枝加葛根汤主之。”临床中，抓住颈椎病项背拘紧不柔和、颈肩疼痛这一特征，只要符合经输不利、经脉失养的病机，就可以使用桂枝加葛根汤。

例2 患者，男，60岁，2010年6月5日初诊。主诉：颈项强痛5 a，再发加重4 d。患者5 a前出现颈项强痛，于某医院行颈部X线片检查诊断为颈椎病，经治疗(具体不详)后颈项强痛好转；4 d前无明显诱因再次出现颈项及头部疼痛，遂前来就诊。现症：颈项、头部疼痛，出汗，恶风，伴失眠，颈椎旁可触及软组织肿胀结节，颈项部肌肉较紧张，转动欠灵活，舌质红，苔薄白，脉弦细。西医诊断：颈椎病。中医诊断：颈椎病，辨证为营卫不和、筋脉失养。治宜发汗解肌，升津舒经。给予桂枝加葛根汤，处方：葛根30 g，白芍30 g，桂枝10 g，炙甘草10 g，生姜10 g，大枣5枚，威灵仙10 g，秦艽10 g，鸡血藤30 g。1 d 1剂，水煎服。服药30剂，颈项强痛缓解，随访未复发。

按 本病例为风邪客于太阳经脉，导致经脉不能流通，筋脉失于濡养；病机为风寒外束，经输不利，经脉失养。风寒外袭肌表，腠理疏松，故有恶风之感；由于卫阳浮盛于外，失其固外开合的作用，故营阴不能有内守，则汗自出。桂枝加葛根汤方中桂枝汤调和营卫，祛风；葛根甘辛而平，疏通祛风，不但能协助桂枝汤发表解肌，而且能生津液， 起阴气，鼓舞津液布散，以缓解经脉之拘急。全方共奏解肌发表、生津和营之效。

3 小柴胡汤治疗抑郁症

小柴胡汤出自《伤寒论》第96条，原文曰：“伤寒五六日，中风，往来寒热，胸胁苦满，嘿嘿不欲饮食、心烦喜呕，或胸中烦而不呕……小柴胡汤主之。”其中“嘿嘿”表示患者表情沉默、精神抑郁的状态，实际是心中不爽快、情绪低落、精神抑郁的一种反映，这和抑郁症的主症特征相吻合，符合《中国精神障碍分类与诊断标准第3版》中诊断抑郁症的唯一必备症状——心境低落(抑郁情绪)的标准。方中柴胡有疏肝解郁的作用，可以调畅气机，气机畅则情志畅。因此，小柴胡汤治疗抑郁症有一定的疗效。

例3 患者，女，58岁，2013年5月12日初诊。主诉：表情沉默、精神抑郁伴失眠2个月。患者2个月前车祸后出现抑郁。现症：表情淡漠，寡欢少语，闷闷不乐，不欲饮食，失眠，心悸，苔白滑，脉弦细。西医诊断：抑郁症。中医诊断：郁证，辨证为邪犯少阳、枢机不利、营血不足。治宜疏肝解郁，养血除烦。给予小柴胡汤合酸枣仁汤，处方：柴胡40 g，黄芩15 g，人参15 g，半夏15 g，甘草15 g，生姜15 g，大枣4枚，炒酸枣24 g，茯苓12 g，川芎9 g。1 d 1剂，水煎服。服药20剂，患者能酣卧，饮食正常，诸症豁然。

按 本病例为情志所伤，肝气郁结，引起五脏气机不和所致。情志所伤，肝失条达，故精神抑郁、寡欢少语、闷闷不乐；肝气犯胃，胃失和降，故不欲饮食；忧思郁怒，日久不解，心失所养，神明惑乱，故失眠、心悸。小柴胡汤合酸枣仁汤方中柴胡透解邪热，疏达经气；黄芩清泻邪热；半夏和胃降逆；人参、炙甘草扶助正气，抵抗病邪；生姜、大枣和胃气；酸枣仁养血补肝，宁心安神；茯苓宁心安神；知母滋阴清热；川芎调畅气机，疏达肝气；甘草生用，和中缓急。诸药相伍，养肝血以宁心神，清内热以除虚烦，共奏疏肝解郁、养血安神、清热除烦之效。

4 桂枝汤治疗汗证

《伤寒论》原文第12 条曰：“太阳中风，阳浮而阴弱，阳浮者热自发，阴弱者汗自出，啬啬恶寒，淅淅恶风，翕翕发热，鼻鸣干呕者，桂枝汤主之。”桂枝汤解肌祛风，调和营卫，具有发汗祛邪而不伤正、敛汗养营而不留邪的双向调节作用。方中辛甘化阳和酸甘化阴之药物并用，既可以助卫阳，又可以养营阴；既可以祛邪气，又可以保正气。“汗自出”符合临床汗证的临床特征，故采用桂枝汤治疗营卫不和型汗证，疗效颇佳。

例4 患者，男，35岁，2012年9月6日初诊。主诉：汗出1 a。患者1 a前汗渍未干便潜水洗澡，当时汗出较多，此后经常自汗出，经多次诊治(具体不详)均稍愈而再发。现症：自汗出，肢麻，头晕，恶风，肢体酸痛，头痛，时寒时热，或半身、局部出汗，舌苔薄白，脉浮缓、重按无力。西医诊断：植物神经功能紊乱。中医诊断：汗证，辨证为卫强营弱、营卫失和。治宜解肌祛风，调和营卫。给予桂枝汤，处方：桂枝12 g，白芍9 g，生姜9 g，炙甘草5 g，大枣 7枚。1 d 1次，水煎，分3次口服；服后须臾喝热粥1碗以助药力，并静卧2 h避风。服药3剂，症状缓解。上方加黄芪15 g，服法如前，但不再喝热粥。连服3剂，痊愈，随访未复发。

按 本病例为风寒之邪外袭于皮毛腠理，营卫之气受邪所致。卫气被外邪所遏，故恶风、恶寒；风性疏泄，加之机体腠理疏松，营阴内守功能减弱，则汗出；卫气与外邪作斗争，亢盛于体表，则发热；风性轻扬上犯头部，则头痛。桂枝汤方中桂枝性味辛温，有温通卫阳、解肌祛风的作用；芍药味苦酸，性微寒，益阴和营；生姜性辛温，和桂枝共起辛甘化阳的作用；大枣味甘，益脾和胃，助芍药益阴以和营；甘草味甘性温，补益中气，调和其他药材的效用。诸药合用，解肌祛风，调和营卫，方证相符，效如桴鼓。

5 小 结

《伤寒论》“但见一证便是”理论是临证具有普遍指导意义的法则，不仅运用于六经辨证，还可用于杂病及当今疾病的诊治。这种以是证便用其方的思路拓展了仲景学术在当今临床的运用范围，实现了经方在当今临床运用中的接轨，也符合现代生物全息理论。该理论“一叶落而知秋”，教导医者临证时执简驭繁、知常达变、提纲挈领、随症治之、从局部测整体，使专病专方合理化，从而丰富了辨证论治的内涵。笔者介绍临证采用甘草泻心汤治疗复发性口腔溃疡、桂枝加葛根汤治疗颈椎病、小柴胡汤治疗抑郁症、桂枝汤治疗汗证验案4则，以斑窥豹，以供抛砖引玉之用。

[1]祝永锋.对“但见一证便是,不必悉具”的探讨[J].中医文献杂志,2004,22(2):33.

[2]曲丽芳,张再良.《金匮》狐惑病证治源流探讨[J].上海中医药大学学报，2001，15(1)：27.

(编辑 颜 冬)

1001-6910(2017)08-0045-03

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10.3969/j.issn.1001-6910.2017.08.21

2017-02-20；

2017-07-05