桂枝汤方证探索与实践

● 王 付

桂枝汤方证探索与实践

● 王 付*

桂枝汤是《伤寒杂病论》中辨治太阳中风证的重要代表方，可在临床中辨治诸多疑难杂病并不局限于太阳中风证；本文重点探索桂枝汤方药作用及病位、解读方药及配伍，得出方药组成作用特点并不局限于太阳中风证，并可辨治诸多内伤杂病；权衡桂枝汤方证之发热、恶寒、头痛、汗出、不能食、心下闷、鼻塞，运用桂枝汤辨治长期低热、血管神经性头痛、妊娠大便难、窦性心动过缓，而不能仅局限于某一病变部位或症状表现，临证只要审明病变证机是气血虚夹寒，用之即能取得良好效果。

《伤寒杂病论》 张仲景 桂枝汤 经方 方证 临床应用

桂枝汤是《伤寒杂病论》中重要治病用方之一。张仲景运用桂枝汤辨治病证主要有头痛，鼻鸣，心烦不解，不能食，干呕，心下闷，衄血，妊娠恶阻，发热，翕翕发热，烦热，啬啬恶寒，或淅淅恶风，自汗出，身体疼痛，脉浮，或脉浮数，或脉迟。可在临床中怎样运用桂枝汤辨治外感病？又怎样运用桂枝汤辨治内伤病及疑难病？学好桂枝汤辨治各科病证的基本思路是什么？用活桂枝汤辨治各科病证的基本准则是什么？怎样才能更好地运用桂枝汤辨治外感病、内伤病及疑难病而取得最佳预期治疗效果？结合多年临床应用桂枝汤辨治体会，可从以下几个方面重点研究与深入探讨，对提高临床运用桂枝汤能力及辨治水平可有一定帮助和借鉴。

1 方药思考

桂枝汤由桂枝三两(9g)，芍药三两(9g)，甘草(炙)二两(6g)，生姜(切)三两(9g)，大枣(擘)十二枚所组成。只有从多方位、多角度、多层次研究其作用及病位、配伍及用量，才能学好用活桂枝汤辨治各科诸多疑难杂病[1]。

1.1方药作用及病位桂枝的基本作用是温通。其于桂枝汤中可辨治营卫虚弱病证；于麻黄汤中可辨治卫闭营郁证；于炙甘草汤中可辨治心病证；于泽漆汤中可辨治肺病证；于黄芪建中汤可辨治脾胃病证；于肾气丸中可辨治肾病证；于五苓散中可辨治膀胱病证；于桃核承气汤中可辨治瘀热病证；于桂枝附子汤中可辨治骨节筋脉病证等。可见，运用桂枝辨治病证的基本点是寒凝经脉，阳气不通，气血郁滞，并不局限于营卫病变，更可辨治诸多脏腑杂病。

芍药的基本作用是补敛缓急。其于桂枝汤中可辨治营卫病证；于小青龙汤中可辨治肺病证；于小建中汤中可辨治心病证；于四逆散中可辨治肝病证；于桂枝加芍药汤中可辨治脾胃病证；于真武汤中可辨治心肾病证；于桂枝芍药知母汤中可辨治骨节筋脉病证等。可见，运阴，缓急止痛，并不局限于营卫病变，更可辨治诸多脏腑杂病[2]。

生姜的基本作用是温散。其于桂枝汤中可辨治营卫病变；于桂枝生姜枳实汤中可辨治心病证；于泽漆汤中可治肺病证；于生姜泻心汤中可辨治脾胃病证；于真武汤中可辨治肾病证；于防己黄芪汤中可辨治风水病证等。可见，运用生姜辨治病证的基本点是辛散温通，调理脾胃，宣散水气，并不局限于营卫病变，更可辨治诸多脏腑杂病。

大枣的基本作用是益气生血。大枣于桂枝汤中可辨治营卫病变；于炙甘草汤中可辨治心病证；于射干麻黄汤中可治肺病证；于甘草泻心汤中可辨治脾胃病证；于小柴胡汤中可辨治肝胆病证；于越婢汤中可辨治风水病证等。可见，运用大枣辨治病证的基本点是益气和中，并不局限于营卫病变，更可辨治诸多脏腑杂病[3]。

炙甘草的基本作用是益气生津。张仲景在《伤寒杂病论》辨治病证使用炙甘草的频率最高，可辨治诸多脏腑及营卫气血病变，切不可将炙甘草治疗病证局限于某一方面。

1.2方药配伍及用量

1.2.1 诠释用药要点 方中桂枝辛温解肌发汗；芍药酸寒益营敛阴止汗；生姜辛温发汗解表，调理脾胃；大枣、甘草益气和中。又，方中用桂枝、生姜辛温，桂枝偏于温通，生姜偏于辛散；芍药味酸补血敛阴；大枣、甘草益气，大枣偏于补血，甘草偏于生津。桂枝与生姜配伍，旨在辛散，与大枣、甘草配伍，旨在补益；又，大枣、甘草配桂枝、生姜旨在化阳助卫，配芍药旨在化阴益营；方药相互为用，以发汗解肌，调和营卫为主，兼以补益。

1.2.2 剖析方药配伍 桂枝与生姜，属于相须配伍，增强解肌发汗，调理脾胃；桂枝与芍药、生姜，属于相反配伍，发敛同用，芍药制约桂枝、生姜辛温发汗伤津，桂枝制约芍药敛阴留邪；大枣与甘草，属于相须配伍，增强补益中气；芍药与大枣、甘草，属于相使配伍，芍药助大枣、甘草益气化血，大枣、甘草助芍药补血化气；桂枝与大枣、甘草，属于相使配伍，桂枝助大枣、甘草辛甘化阳，大枣、甘草助桂枝益气温中。

1.2.3 权衡用量比例 桂枝与芍药用量比例是1∶1，提示药效发汗与敛汗之间的用量调配关系，以治营弱卫强；桂枝与生姜用量比例是1∶1，提示药效通经与发汗之间的用量调配关系，以治卫强；甘草与大枣用量比例关系1∶5，提示药效益气与生津之间的用量调配关系，以治气虚；桂枝与大枣、甘草用量比例是3∶10∶2，提示药效辛温解肌与益气之间的用量调配关系，以治阳虚；芍药与大枣、甘草用量比例是3∶2∶10，提示药效益营敛阴与益气生津之间的用量调配关系，以治营弱。又，方中用药5味，辛温药2味即桂枝、生姜，既可解表又可治里，用量总和是18g；补益药3味即芍药、大枣、甘草，以治里为主，用量总和是45g。其用量比例是2∶5，从用量分析方药主治，病是太阳中风证或脾胃虚弱证。

2 方证探索

张仲景论桂枝汤辨治发热、恶寒、头痛、汗出、身疼不休、不能食、心下闷、鼻鸣等症的病变属性，既可能是外感病，又可能是内伤病，更可辨治外感内伤夹杂之证[4]。

2.1思辨“发热” 张仲景在临床中运用桂枝汤无论是辨治外感病发热，还是辨治内伤病发热，其病变证机都是正气与邪气相斗争。桂枝汤辨治发热的作用特点是既可针对外邪发散邪气，又可针对内伤扶助正气积极抗邪。

2.2权衡“恶寒” 张仲景在临床中运用桂枝汤无论是辨治外感病恶寒，还是辨治内伤病恶寒，其病变证机都是正气相对虚弱或力量不足，或是正气积极蓄积力量未能及时奋起抗邪，或是邪气相对处于优势。桂枝汤辨治恶寒的作用特点是既可直接作用卫气以驱邪，又可化生卫气以驱邪，从而达到治病愈疾之目的。

2.3审度“头痛” 张仲景在临床中运用桂枝汤无论是辨治外感病头痛，还是辨治内伤病头痛，其病变证机都是经气郁滞不通。桂枝汤辨治头痛的作用特点是既能针对外邪疏散温通，又能针对内伤杂病温通气血。

2.4揆度“汗出” 张仲景在临床中运用桂枝汤无论是辨治外感病汗出，还是辨治内伤病汗出，其病变证机都是卫气不固，营阴外泄。桂枝汤辨治汗出的作用特点是既可针对外邪发散敛营止汗，又可针对内伤温卫固守，益营敛收。

2.5揆度“身疼不休” 张仲景在临床中运用桂枝汤无论是辨治外感病身疼不休，还是辨治内伤病身疼不休，其病变证机都是卫虚不荣，营虚不滋。桂枝汤辨治身疼不休的作用特点是既可针对外邪以温通止痛，又可针对内伤温补滋荣。

2.6揆度“不能食” 张仲景在临床中运用桂枝汤无论是辨治外感病不能食，还是辨治内伤病不能食，其病变证机都是脾气不运，胃气不降。桂枝汤辨治不能食的作用特点是既可温运脾气，又可温降胃气；既可针对外邪以和胃降逆，又可针对内伤温通脾胃。

2.7揆度“心下闷” 张仲景论桂枝汤辨治心下闷的病变属性，既可能是脾胃病证之心下闷，又可能是心脏病证之心下闷，更可辨治外感内伤夹杂之心下闷，在临床中无论是辨治脾胃病证之不能食，还是辨治心脑病证之心下闷，其病变证机都是正虚不运，邪气郁滞。桂枝汤辨治心下闷的作用特点是既可温通经气，又可滋助正气；既可针对脾胃补益中气，又可针对心脑温通血脉；既可调补脾胃又可调补心气。

2.8揆度“鼻鸣” 张仲景论桂枝汤辨治鼻鸣的病变属性，既可能是外感病鼻鸣，又可能是内伤病鼻鸣，更可辨治外感内伤夹杂之鼻鸣；在临床中无论是辨治外感病之鼻鸣，还是辨治内伤病之鼻鸣，其病变证机都是正虚不温，邪气壅窍，经气不通。桂枝汤辨治鼻鸣的作用特点是既可温通鼻窍，又可扶助开窍。

桂枝汤组成5味药中，既可走表又可走里，因病证表现而发挥治疗作用。如桂枝、生姜以行散温通为主；芍药以益营敛阴固守为主；大枣、甘草以益气补血生津为主。方药组成虽有其各自作用的特殊性，但相互组方合用更具有聚合作用，其聚合作用以温补为主，兼以行散收敛。可见，桂枝汤组成用药只针对病变属性，而不局限于针对某病变部位。各科疑难杂病只要符合营卫虚弱、阴阳不调、邪气侵扰的病变证机，即可选用桂枝汤为基础方进行合方或加减应用。

3 临床实践

运用桂枝汤方证的特点是审明病变证机而不局限于病变部位，只要辨清病变是气血虚夹寒，均可选用桂枝汤，均能取得预期治疗效果。

3.1长期低热案马某，女，29岁，郑州人。有5年低热病史，近因病友介绍前来诊治。刻诊：先低热(37.4℃左右)，后右半身冷汗如淋漓、左半身无汗，汗出低热消退，汗止又低热，倦怠乏力，心悸，动则气喘，手足不温，口渴不欲饮水，舌质淡，苔薄白，脉沉弱。中医诊断：内伤发热。辨为营卫虚弱夹心阳虚证。治当调补营卫，温壮阳气。给予桂枝汤与四加人参汤合方加味[5]。药用：桂枝10g，白芍10g，生姜10g，干姜5g，生附子5g，红参6g，龙骨24g，牡蛎24g，炙甘草12g。6剂，以水800～1000ml，浸泡30分钟，大火烧开，小火煎煮40分钟；第2次煎煮15分钟；第3次煎煮若水少可酌情加水，煎煮15分钟。每日1剂，每次服用150ml，分3次服。

二诊：低热减轻，仍汗出，以前方变龙骨、牡蛎各为30g，6剂。

三诊：出汗减轻，低热较前又有减轻，以前方6剂。

四诊：出汗较前又有减轻，仍手足不温，以前方变干姜、生附子各为9g，6剂。

药后低热未再出现，其余诸证基本消除，以前方治疗24剂，以巩固治疗效果。随访1年，未再复发。

用方体会根据低热、手足不温、汗出辨为营卫不固；再根据倦怠乏力、动则气喘辨为气虚；因口渴不欲饮水、舌质淡辨为阳虚不化。以此辨为营卫虚弱夹心阳虚证。方以桂枝汤温通阳气，调补营卫，固护营卫；以四逆加人参汤温壮阳气，补益心气；加龙骨、牡蛎潜阳固涩，安神止汗。方药相互为用，以取其效。

3.2血管神经性头痛案蒋某，男，65岁，郑州人。有20年血管神经性头痛病史，近因病友介绍前来诊治。刻诊：头痛剧烈如针刺，痛则冷汗出，手足不温，倦怠乏力，心烦急躁，舌质暗淡夹瘀紫，苔白腻，脉沉弱略涩。中医诊断：头痛。辨为卫虚不固夹瘀证。治当调补营卫，化痰化瘀。给予桂枝汤、四逆加人参汤、小半夏汤与失笑散合方。药用：桂枝10g，白芍10g，生姜24g，生附子5g，红参6g，干姜5g，生半夏24g，五灵脂10g，蒲黄10g，炙甘草12g。6剂，以水800～1000ml，浸泡30分钟，大火烧开，小火煎煮40分钟；第2次煎煮15分钟；第3次煎煮若水少可酌情加水，煎煮15分钟。每日1剂，每次服用150ml，分3次服。

二诊：头痛减轻，冷汗出好转，以前方6剂。

三诊：头痛较前又有减轻，冷汗明显减少，以前方6剂。

四诊：头痛较前又有减轻，仍心烦急躁，以前方加龙骨、牡蛎各24g，6剂。

药后头痛基本消除，手足温和，心烦急躁好转，继服6剂诸证基本消除。之后又以前方21剂以巩固治疗效果。随访1年，未再复发。

用方体会根据头痛剧烈如针刺、舌质暗夹瘀紫辨为瘀；再根据痛则冷汗、手足不温辨为卫虚；因倦怠乏力、手足不温辨为阳虚；又因苔白腻辨为寒痰。以此辨为卫虚不固夹瘀证。方以桂枝汤温通阳气，调补营卫，固护营卫；以四逆加人参汤温壮阳气，补益心气；以小半夏汤燥湿化痰；以失笑散活血化瘀止痛。方药相互为用，以取其效。

3.3妊娠大便难案孙某，女，31岁，郑州人。自妊娠15天就出现大便难，至今已6个月，虽服用中西药但未能有效改善症状，近因病友介绍前来诊治。刻诊：大便如羊粪状坚硬困难，1次/2天，大便之前常常头痛，大便之后常常汗出，手足不温，倦怠乏力，小便正常，口干不欲饮水，舌质淡，苔薄白，脉沉弱。中医诊断：便秘。辨为卫虚不固，营阴外泄证。治当调补营卫，化生营阴。给予桂枝汤与四逆加人参汤合方加味。药用：桂枝10g，白芍10g，生姜10g，生附子5g，干姜5g，红参6g，砂仁10g，炙甘草12g。6剂，以水800～1000ml，浸泡30分钟，大火烧开，小火煎煮40分钟；第2次煎煮15分钟；第3次煎煮若水少可酌情加水，煎煮15分钟。每日1剂，每次服用150ml，分3次服。

二诊：大便坚硬困难较前好转，仍1次/2天，头痛、汗出较前减轻，以前方6剂。

三诊：大便坚硬困难较前好转，1次/天，头痛、汗出较前减轻，仍倦怠乏力，以前方变红参为10g，6剂。

药后大便坚硬困难较前好转，头痛、汗出未再发作。继服前方12剂诸证消除。又以前方治疗15剂以巩固治疗效果。随访1年，未再复发[6]。

用方体会根据大便坚硬、头痛、汗出辨为营卫不和；再根据大便干结、口干不欲饮水辨为营阴外泄；因倦怠乏力、手足不温辨为阳虚。以此辨为卫虚不固，营阴外泄证。方以桂枝汤温通阳气，调补营卫，固护营卫；以四逆加人参汤温壮阳气，化生卫气；加砂仁行气和中安胎。方药相互为用，以取其效。

3.4窦性心动过缓案杨某，男，65岁，郑州人。2年前出现胸闷心悸，经检查诊断为窦性心动过缓，服用中西药可未能有效控制症状，近因病友介绍前来诊治。刻诊：先胸闷后心悸(心率46次/分钟，中午心率42次/分钟)，胸闷伴有汗出，心悸伴有头晕目眩，手足不温，倦怠乏力，口淡不渴，舌质淡，苔薄白，脉沉弱。中医诊断：心悸。辨为心气虚弱，阳虚不温证。治当调补营卫，化生营阴。给予桂枝汤与四逆加人参汤合方加味。药用：桂枝10g，白芍10g，生姜10g，生附子5g，干姜5g，红参6g，薤白24g，全瓜蒌15g，炙甘草12g。6剂，以水800～1000ml，浸泡30分钟，大火烧开，小火煎煮40分钟；第2次煎煮15分钟；第3次煎煮若水少可酌情加水，煎煮15分钟，每日1剂，每次服用150ml，分3次服。

二诊：胸闷心悸好转，以前方6剂。

三诊：胸闷心悸较前又有好转，仍倦怠乏力、头晕目眩，以前方变红参为10g，6剂。

药后胸闷心悸较前又有好转(心率54次/分钟，中午心率51次/分钟)，倦怠乏力、头晕目眩较前减轻。继服前方12剂，胸闷心悸基本消除(心率61次/分钟)。又以前方治疗40余剂，以巩固治疗效果，复查心率稳定在61次/分钟。随访1年，未再复发。

用方体会根据胸闷辨为心气郁滞；再根据心悸辨为心气虚；因倦怠乏力、头晕目眩辨为气虚。以此辨为心气虚弱，阳虚不温证。方以桂枝汤温通心气，调补气血；以四逆加人参汤温壮阳气，益心安神；加薤白、全瓜蒌行气，通阳宽胸。方药相互为用，以取其效。

[1]王 付.桂枝人参汤与葛根芩连汤合方辨治慢性腹泻的思路与方法[J].中医药通报，2016，15(6)：11-13.

[2]王 付.运用经方辨治疑难杂病的思路与方法[J]，中医杂志，2016，57(14)：1200-1202.

[3]王 付.四逆散及其合方辨治肝病的临床应用[J].中医药通报，2016，15(5)：12-15.

[4]王 付.经方方证用药频率及用量的思考与探索[J].中医药通报，2015，14(4)：16-18.

[5]王 付.经方用量秘旨[M].北京：人民军医出版社，2015：7.

[6]王 付.半夏泻心汤合方及其应用的思路与方法[J].中医药通报，2017，16(1)：10-137.

河南省重点科技攻关项目(No.132102310099；No.152102310105)；河南省郑州市科技领军人才项目(No.112PLJRC360)

王付(又名王福强)，男，教授，博士研究生导师，河南省教育厅学术技术带头人，国家科技奖励评审专家，教育部评审博硕论文专家，国家中医药管理局中医师资格认证中心命审题专家，中国中医药信息研究会常务理事及经方分会会长，中国中医药研究促进会常务理事及经方分会会长、世界中医药学会联合会经方专业委员会副会长，连任河南省中医方剂分会主任委员。发表学术论文300余篇，出版著作65部，临床诊治多种疑难杂病。

1.河南中医药大学经方研究所(450046)；2.河南经方医药研究所(450046)