RhG-CSF致Ⅰ型超敏反应的识别再认识

杨 进 张晓丽 米 鹏 但家强

（成都市第五人民医院乳腺甲状腺外科，四川 成都 611130）

RhG-CSF致Ⅰ型超敏反应的识别再认识

杨 进 张晓丽 米 鹏 但家强

（成都市第五人民医院乳腺甲状腺外科，四川 成都 611130）

rhG-CSF；Ⅰ型超敏反应；乳腺癌；化疗

骨髓抑制是恶性肿瘤化疗后常见不良反应，重组人粒细胞刺激因子（recombinant human granulocyte colony-stimulating factor，rhGCSF）有促进粒细胞增殖、分化及成熟作用，临床常用于治疗化疗后中性粒细胞减少。其所致Ⅰ型超敏反应少见，最严重者可引起休克、死亡等。快速与其他急性重症疾病鉴别较为困难。

1 病史摘要

患者女性，48岁，诊断为右乳浸润性导管癌（Ⅲ级），T2N0M0。行右乳癌改良根治术后予盐酸吡柔比星+环磷酰胺化疗。第1周期化疗结束后，血常规提示Ⅱ度骨髓抑制，予rhG-CSF 150 μg皮下注射后无异常反应。第2周期化疗结束后再次予rhG-CSF 150 μg皮下注射治疗骨髓抑制，当时患者下床活动，突发心慌、气促并晕厥，急查随机血糖9.5 mmol/L，R 32次/分，P 65次/分，BP 100/65 mm Hg，外周血氧饱和度96%，考虑患者化疗期间长期卧床，一过性低血压及低血糖，肺栓塞及脑栓塞不除外，急诊床旁心电图、急诊头颅CT均未见明显异常。经对症处理症状缓解出院。第3周期化疗骨髓抑制仍予rhG-CSF 150 μg皮下注射，即出现气促、胸闷、气紧及呼吸困难，无头晕、头痛及恶心、呕吐，急查随机血糖11.3 mmol/L，R 30次/分，P 75次/分，BP 126/72 mm Hg，血氧饱和度98%，双肺呼吸音粗，未闻及明显啰音，急查随机血糖11.1 mmol/L，经对症治疗后症状自行缓解出院。据患者既往病史，无晕厥史及心脑血管疾病病史，在二、三化疗周期使用rhG-CSF后立即出现典型过敏反应临床症状及体征，由此明确患者病情是rhG-CSF所致Ⅰ型超敏反应。

2 讨 论

化疗是乳腺恶性肿瘤治疗方法之一。骨髓抑制是化疗后常见不良反应，是外周血白细胞减少的原因，使感染风险增大，死亡危险性相应升高[1]。临床化疗患者常使用外源性rhG-CSF来治疗严重的骨髓抑制，降低化疗后感染风险。RhG-CSF降低感染机制如下：①增强效应细胞抗体依赖的细胞毒效应：G-CSF动员后[2]患者外周血单个核细胞持续高表达IL-2、4、10、IFN-γ和TNF-α。②促进中性粒细胞释放花生四稀酸和白细胞碱性磷酸酶及髓过氧化物酶，并介导中性粒细胞超氧阴离子的产生。③诱导多能造血干细胞进入增殖周期，促进粒系细胞的增殖、分化及成熟，并增强粒细胞的吞噬能力 、 杀 菌 能 力[3]。RhG-CSF生 物学 作 用 是 通 过 与效 应细 胞表 面特 异性受体结合而产生，马玉杰等[4]通过研究表明，因药物中毒原因引起髓系祖细胞或髓系微环境受损，可能与髓系祖细胞受损导致的G-CSF受体（G-CSF receptor，G-CSFR）表达率下降有关。本乳腺癌患者化疗方案中使用的吡柔比星通过进入细胞核内干扰转录过程阻止mRNA及干扰DNA合成，进而抑制肿瘤生长[5]；环磷酰胺在体内经干细胞色素P450氧化生成中间产物醛环磷酰胺，再在肿瘤细胞内分解出环磷酰氮芥与细胞DNA发生烷化作用，从而发生抗肿瘤及免疫抑制作用[6]。两种化疗药物在杀灭肿瘤细胞同时也可能导致造血微环境中毒，造成G-CSFR表达下降，这也可能是部分化疗患者在外源性使用rhG-CSF后，白细胞升高效果不明显原因之一，故在使用化疗药物时严格控制患者用药量，并定期监测造血微环境，避免严重的造血微环境损伤及骨髓抑制。

然而，rhG-CSF也可能存在一些不良反应：如发热、寒战、全身过敏反应、休克、药物性皮疹、突发性精神异常、颅内出血、急性肺损伤、恶心、呕吐、肾功能损害等[7]。动物体中造血细胞与某些非造血细胞均有不同密度的G-CSFR存在，因此不同个体用药后发生的不良反应及严重程度均可能不同。皮下注射rhG-CSF 12h后中性粒细胞达高峰，一方面促进粒系祖细胞的增殖、分化及成熟，促进骨髓中中性粒细胞和干祖细胞释放于外周血中，但是也促进中性粒细胞释放花生四稀酸和白细胞碱性磷酸酶及髓过氧化物酶，这些物质在降低感染风险中起到积极作用，同时也可能参与或诱发免疫反应，引起各种不良反应，甚至危及生命[8]。故临床使用rhG-CSF后应警惕罕见严重的不良反应，早期识别及处理对病情的转归及恢复具有积极作用，避免一些危急重症的发生及进展。

其中Ⅰ型超敏反应是临床中常见的急危重反应之一，而IgE的生成是致Ⅰ型超敏反应关键环节。动物体内的总IgE水平与其致敏敏感性相关，再次接触过敏原后导致过敏介质大量释放[9]，这个过程中，细胞受外界特异性抗原的激发后，大量存在于肥大细胞及嗜碱性粒细胞组胺释放，导致致平滑肌收缩、毛细血管扩张和通透性改变，促使血压下降，引起血管损伤和支气管痉挛表现，即休克、疹块、潮红和哮喘等应答[10]，由此可见组胺是Ⅰ型超敏反应的物质基础。Ⅰ型超敏反应是一种快速应答的反应，临床发作及病情进展迅速，IgE水平及组胺检测可作为Ⅰ型超敏反应病因诊断、病程发展的监测方法之一。乳腺癌化疗后多数化疗患者病程期间可能使用rhG-CSF作为升高白细胞方法之一，发生Ⅰ型超敏反应可能性不可避免，严重发病患者可能出现呼吸困难、休克、重要器官损伤等，快速与心脑血管意外鉴别，对因对症治疗，可避免病情加重，促进早期愈合。另外，Ⅰ型超敏反应的发生可能与药物本身因素及患者特异性遗传素质有关，临床中应注意药物有效期、保存方法、稳定性等，尽量避免人为因素所致过敏反应，患者入院后需询问患者既往过敏史，早期做好预防措施。

案例中患者三次使用rhG-CSF，除初次使用无反应外，后两次均在用药后出现典型Ⅰ型超敏反应临床症状及体征，排除晕厥病史及心脑血管意外，既往无药物、食物过敏史，最终明确rhG-CSF是Ⅰ型超敏反应的变应原，在接下来几个周期化疗中避免使用rhGCSF治疗骨髓抑制，患者没有再次出现此类症状。Ⅰ型超敏反应发病迅速危重，在临床抢救中，早期识别病因尤其重要，如怀疑过敏反应，可辅以检测IgE及组胺水平，找准病因，赢得抢救时机，最重要的是早期预防，询问过敏病史，用药前做好医患沟通，完善抢救预案。

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R737.9；R4

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1671-8194（2017）02-0182-02