乳腺癌术后常见健康问题及康复干预现状①

王妙维，高强

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乳腺癌术后常见健康问题及康复干预现状①

王妙维，高强

乳腺癌发病率高，以外科手术切除为主，辅助放、化疗等治疗使患者生存率提高，但会引起各种健康问题，影响患者生活质量。乳腺癌术后常见的健康问题主要有腋网综合征、淋巴水肿、癌因性疲劳、乳腺癌术后疼痛综合征、睡眠功能障碍等。手法治疗、综合消肿治疗、有氧运动训练等康复方法可以有效帮助患者术后早期恢复，改善生活质量。

乳腺癌；康复；综述

乳腺癌是女性最常见的恶性肿瘤，亚洲女性癌症患者中接近25%为乳腺癌[1]。医学诊疗技术的不断改进，使患者治愈率提高、生存期延长，我国乳腺癌患者术后5年生存率可达80.9%[2]。以外科手术切除为主，辅助放、化疗等治疗虽然可以延长乳腺癌患者寿命，却难免会带来其他健康问题，影响其生活质量。乳腺癌术后常见的健康问题主要有腋网综合征(axillary web syndrome,AWS)、淋巴水肿、癌因性疲劳、乳腺癌术后疼痛综合征(post-mastectomy pain syndrome,PMPS)、睡眠功能障碍等[3-4]。康复干预可以帮助患者术后早期恢复，改善生活质量。

1 AWS

AWS是乳腺癌患者接受腋窝淋巴结清扫术或前哨淋巴结活检术后常见的早期并发症之一，多发生于术后5～12周[5]。AWS的病因主要与手术对腋窝淋巴结的损伤有关，不同的手术方式对患者腋窝淋巴结造成的损伤程度不尽相同，因此该病发病率报道为6%～72%[6]。主要临床表现为患肢疼痛及肩关节活动受限(尤其外展方向)，腋下紧绷、牵拉感明显；查体肉眼可见患侧腋窝下张力性结节形成，呈条索状，网状分布，并向患侧手臂内侧和胸壁蔓延。

虽然AWS是一种良性自限性疾病，大多数患者可在发病后3个月自愈[5]，但许多患者因为担心皮下结节系肿瘤转移复发所致，产生严重焦虑、恐慌情绪，加之疼痛、关节活动受限、继发患肢肌肉萎缩等问题，导致生活质量下降。

最新循证医学证据证明，物理治疗可以减轻AWS疼痛症状，改善肩关节活动度，加速腋网结节消退[7]。AWS的物理治疗以手法治疗为主：按摩放松患侧肩关节周围肌肉，适度揉捏腋网结节及其周围软组织，同时配合牵伸和主动运动锻炼。治疗过程中患者会在无痛情况下听到腋网断裂的爆破声[8]。国外学者推荐患者在接受手法治疗的同时，服用非甾体类抗炎药物，有助于减轻患者治疗初期不适症状，促进康复[9]。国内研究则在手法治疗和口服非甾体类抗炎药物的基础上，增加局部红外线照射，以及外用多磺酸黏多糖乳膏治疗，效果良好，患者可在2～4周内康复[10]。

2 淋巴水肿

乳腺癌术后淋巴水肿是最常见的继发性淋巴水肿。汇总30项前瞻性研究的数据显示，约有21.4%乳腺癌患者术后会出现上肢淋巴水肿[11]。手术摘除淋巴结是导致患肢淋巴回流受阻的直接原因；此外，接受放、化疗等辅助治疗的患者，淋巴水肿的发生率和严重程度均增加。淋巴水肿属于高致残类疾病，目前还不可治愈，康复治疗可以缓解淋巴水肿症状，减缓病情进展，改善患者生活质量。

目前临床上使用最为广泛且效果最为肯定的淋巴水肿康复治疗手段为综合消肿治疗(comprehensive decongestive therapy,CDT)，由徒手淋巴引流、弹性压力包扎、主动性运动锻炼、皮肤护理四个部分组成，治疗效果可保持24个月，目前已被推荐为淋巴水肿的标准疗法[12-13]。徒手淋巴引流以轻柔的抚触手法激活淋巴系统，打开各个淋巴结区域之间的吻合支和淋巴通路，帮助滞留的淋巴液重新规划回流途径。弹性压力包扎在肢体活动和静息时都可以产生治疗作用。静息时，弹性包扎对浅表脉管系统产生压力；活动时，肢体肌肉收缩对抗弹性包扎的压力，组织间隙压力增加，对深层脉管系统产生压力，从而加快血液和淋巴液的充盈和排空[14]。

综合消肿疗法提倡患者进行主动性运动锻炼。实践证明，渐进式阻力训练不会导致淋巴水肿出现或加重，反而有助于乳腺癌术后患者的体质量管理，从而降低淋巴水肿发生率[15]。综合消肿治疗对乳腺癌术后淋巴水肿的疗效肯定，但仍然有待改进。弹性压力包扎会增加患者外周阻力及回心血量，乳腺癌辅助治疗往往具有心脏毒性，并发心功能不全的乳腺癌术后淋巴水肿患者不能耐受弹性压力包扎治疗。国外研究显示，以肌内效贴扎替代弹性压力包扎，应用于乳腺癌术后淋巴水肿Ⅱ期患者综合消肿治疗中，同样能够有效减小患肢周径[16]。

3 癌因性疲劳

癌因性疲劳是乳腺癌治疗引起的最常见症状之一，被认为是一种持续时间最长且最难以解决的健康问题[17]。它是一种由癌症或癌症治疗引起的生理、情感和/或认知层面上持续痛苦的主观感觉，影响日常功能，疲劳程度与近期活动水平无关[18]。其发病率在接受放、化疗患者中可高达91%[19]。

Meneses-Echavez等[20]通过系统评价和Meta分析证实，运动训练可以有效治疗癌因性疲劳。美国运动医学会指南推荐乳腺癌患者每周进行3～5天有氧运动训练，中等强度训练累计时间应在150 min以上，或较大强度训练累计时间75 min以上；每周进行2～3 d抗阻运动训练，适宜强度为一次重复最大负荷(repetition maximum,RM)的60%～70%，每组练习至少重复8～12次[21]。若患者采用中等强度有氧运动训练和渐进性阻力训练，则不强求患者在开始实施训练计划前进行全面身体素质测试；若患者运动训练强度较大，或并发其他健康问题，如患肢淋巴水肿等，则需要在专业评估肌肉力量、耐力、柔韧性、身体成分及心肺功能后，在物理治疗师监督下进行训练。

有学者指出，运动训练虽然可以降低疲劳程度，有效治疗生理疲劳，但却不能改善精神层面上的疲劳[22]。因此，美国临床肿瘤学会推荐存在癌因性疲劳症状的患者除了关注贫血、心功能不全、甲状腺功能低下等生理因素外，还应关注情绪等心理因素[23]。对于运动训练不能改善的部分，认知行为疗法、心理教育治疗等在癌因性疲劳症状治疗中收到良好的效果[24-25]。

4 PMPS

PMPS是一种由乳腺癌治疗所引起的慢性神经性疼痛，目前还没有明确的标准定义，国际疼痛研究协会将其描述为一种在乳房切除术/乳房肿瘤切除术后即出现的，持续存在的，累及胸廓前部、腋窝和/或上臂内侧的疼痛[26]。根据患者所接受的乳腺癌治疗方案不同，PMPS发病率为25%～60%[19]。目前研究一致认为，PMPS的发生是由多因素造成，包括手术对肋间神经的损伤，放、化疗对其他神经的损伤，如胸内侧神经、胸外侧神经、胸背神经及胸长神经，围手术期焦虑抑郁，术后处置不良的中等以上急性疼痛等[27]。不论何种原因所致，发生PMPS的患者生活质量评分明显偏低[28]。

非药物治疗PMPS效果显著。美国癌症学会指南明确指出，体能运动可以改善PMPS症状[4,19]；针灸对PMPS有很好治疗作用[29]；顺势疗法、放松训练、物理治疗师及作业治疗师对患者进行能量节约策略等方面的指导等，能够帮助患者更好应对疼痛对日常生活产生的影响[30]。此外，物理因子治疗，如经皮神经电刺激(transcutaneous electrical nerve stimulation,TENS)也被推荐用于治疗PMPS[4]。

药物治疗方面，对乙酰氨基酚、非甾体类抗炎药，以及5-羟色胺和去甲肾上腺素再吸收抑制剂(如度洛西汀)可以有效帮助PMPS患者缓解疼痛[19,31]。

5 睡眠功能障碍

Yang等[3]以乳腺癌术后ICF核心分类集为基础，通过患者自填式问卷调查发现，术后1年以上乳腺癌患者最主要的健康问题是睡眠功能障碍(b134)。另有调查显示[32]，直至术后3～4年仍有18%患者被睡眠问题所困扰。睡眠功能障碍与癌因性疲劳、PMPS、焦虑、抑郁等不良情绪互相影响，成为导致乳腺癌术后患者生活质量下降的重要原因。

药物治疗可以帮助睡眠，但会增加患者癌症复发风险[33]。相比之下运动治疗更为安全。运动训练不仅可以改善患者癌因性疲劳症状和PMPS症状，还对睡眠障碍、焦虑、抑郁等心理问题有所帮助，尤其可以增加患者夜间睡眠时长和改善白天嗜睡症状[32,34]。运动方式可以多种多样，瑜伽、快走、游泳、骑车等运动都是乳腺癌术后患者可以选择的有氧运动训练方式[35-36]。此外，太极拳、气功、五禽戏，以及针灸、推拿等中国传统治疗方法也被证实可以改善睡眠，提高乳腺癌术后患者生活质量[37]。认知行为疗法可以帮助患者调整睡眠习惯，缓解焦虑、抑郁等不良情绪，与运动训练配合使用更有助于改善睡眠功能[24,32]。

6 其他

癌症本身作为应激源，会对患者心理造成巨大冲击；同时乳腺癌治疗会使女性的身体形象发生改变，心理问题突出。乳腺癌患者存在的心理问题主要集中在身体意象失调、自尊缺失、抑郁和焦虑[36]。心理状态与生活质量密切相关，康复工作者需要关注乳腺癌患者术后心理状态，帮助患者尽快摆脱患者角色，必要时提供心理干预。如从认知、决策、应对技能等层面改善患者自我控制能力，指导患者适当运用宣泄、暗示等方法提高面对困境的忍耐力[36]。此外，有氧运动可以显著改善康复期乳腺癌患者的心理情绪状态[38]，因为运动时神经系统产生的微电刺激可以放松大脑皮层，从而缓解患者精神压力，分散注意力，减轻紧张情绪[39]。

性健康问题也是影响乳腺癌术后患者生活质量的因素之一。回避和沉默是性健康的大敌。存在性健康问题的乳腺癌术后患者，特别是伴有焦虑、抑郁等情绪改变，或潮热等不适躯体症状的患者，均应接受专业性康复指导。短期心理教育支持、团体治疗、性心理咨询、婚姻咨询以及密集心理治疗等都是值得推荐的干预措施[19]。有生育要求的乳腺癌术后患者还应接受专业的生育咨询与指导。

乳腺癌患者术后生活质量的提高与其寿命的延长同等重要。通过康复干预改善AWS、淋巴水肿、癌因性疲劳、PMPS、睡眠障碍等困扰乳腺癌术后患者的健康问题，可以提高其生活质量。术后保持适宜的体能运动水平有助于应对上述健康问题；除此之外，患者还应警惕抗癌治疗所引起的骨质疏松、心脏毒性等，注意定期体检以保证运动安全。体质量指数(body mass index,BMI)也是衡量乳腺癌患者术后健康状况的一个重要指标，BMI大于30 kg/m2出现淋巴水肿和癌症复发的概率均增加[19]。保持健康的生活方式，合理运动、均衡饮食、严格戒烟有助于延长寿命，提高术后生活质量。

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Breast Cancer Treatment-related Impairments and Rehabilitation Interventions(review)

WANG Miao-wei,GAO Qiang
Rehabilitation Medicine Center,West China Hospital,Sichuang University,Chengdu,Sichuan 610041,China

GAO Qiang.E-mail:gaoqiang_hxkf@163.com

The morbidity of breast cancer is high.Fortunately,long-term survival rate is optimistic after breast cancer treatments.However,a number of impairments commonly result from the treatments of breast cancer.These include axillary web syndrome,lymphedema,cancer-related fatigue,post-mastectomy pain syndrome,and sleep dysfunction,etc.Rehabilitation interventions,such as manual therapy,comprehensive decongestive therapy,aerobic exercises,may help the breast cancer survivors cope with these impairments and improve their quality of life.

breast cancer;rehabilitation;review

R737.9

A

1006-9771(2017)09-0993-04

2017-07-24

2017-09-08)

10.3969/j.issn.1006-9771.2017.09.001

[本文著录格式] 王妙维，高强.乳腺癌术后常见健康问题及康复干预现状[J].中国康复理论与实践,2017,23(9):993-996.

CITED AS:Wang MW,Gao Q.Breast cancer treatment-related impairments and rehabilitation interventions(review)[J].Zhongguo Kangfu Lilun Yu Shijian,2017,23(9):993-996.

四川大学华西医院康复医学中心，四川成都市610041。作者简介：王妙维(1985-)，女，汉族，四川成都市人，治疗师，主要研究方向：骨骼肌肉系统围手术期康复。通讯作者：高强，男，博士，副教授。E-mail:gaoqiang_hxkf@163.com。