乳腺癌术后患者体力活动状况的研究进展①

康华，路潜

乳腺癌术后患者体力活动状况的研究进展①

康华1，路潜2

体力活动与乳腺癌术后患者的生活质量密切相关，包括频率、持续时间、强度等要素。目前尚无统一的测量工具，常用的方法有主观测量和客观测量两种。主观测量方法主要有体力活动日记、体力活动问卷，由被调查者自我报告体力活动状况；客观测量方法有双标水法、间接热量测定法、运动传感器测定法、心率监测法。乳腺癌术后患者的年龄、文化程度、社会和经济地位、体质量指数与其体力活动水平相关，疾病与治疗相关情况、心理和社会支持情况、健康相关生活质量亦会影响其体力活动水平，建议此类患者在术前提高自己的体力活动水平。

乳腺癌；术后；体力活动；测量；影响因素；综述

乳腺癌是全世界女性最常见的恶性肿瘤[1]，也是我国女性发病率第一位的恶性肿瘤，每年新发病例约27.3万[2]。随着乳腺癌患者生存率的不断提升，国内外研究者愈加关注通过体力活动(physical activity,PA)来改善乳腺癌术后患者的生活质量，预防复发，延长生存期[3]，然而大多数乳腺癌术后患者的体力活动水平不能达到指南推荐量[3-5]。

1 体力活动

体力活动是指任何由骨骼肌收缩引起的导致能量消耗的身体运动[6]。按照世界卫生组织(World Health Organization,WHO)的分类方法，体力活动一般包括职业性体力活动、交通行程性体力活动、闲暇时间体力活动及家务性体力活动4个方面[7]。其中闲暇时间体力活动是调控个人体力活动的主要因素。体力活动由以下诸要素组成：①频率，在指定时间内体力活动的次数；②持续时间，一次体力活动的时间；③强度，参加体力活动的生理努力程度[7]；体力活动量从数值上等于上述3个变量的乘积；④其他因素，体力活动类型和环境等[8]。

2 乳腺癌术后患者体力活动测量方法

目前尚无统一测量体力活动的工具，常用体力活动测量方法有主观和客观两种。

国内外乳腺癌术后患者体力活动状况的相关研究多采用主观测量方法，也有部分研究为验证被调查者回答信息的真实性和准确性，结合主、客观方法测量乳腺癌术后患者的体力活动状况[9-10]。Amireault等[11]用体力活动问卷与加速度计同时测量加拿大乳腺癌术后患者的体力活动状况，发现两者的一致率为70.8%。

2.1 主观测量方法

乳腺癌术后患者体力活动主观测量方法主要包括体力活动日记[12]、体力活动问卷[4]，由被调查者自我报告体力活动状况[13]。体力活动日记最精确[14]。体力活动问卷用于评价被调查者的体力活动水平是否达到推荐量，也可评价体力活动干预的效果。体力活动问卷的不足在于，问卷填写来自被调查者的自我报告，存在潜在的回忆和报告偏倚，且不能准确提供体力活动诸要素之一的频率[3,13]，难以准确计算体力活动量。体力活动日记可以单独使用，也可作为效度标准与其他体力活动问卷联合使用。调查方式有网上填写[15-16]、邮寄[17]、电话[17-18]或面对面访谈[19]等。

主观测量方法有成本低、易操作、易被被调查者接受[20]的优点，可对不同体力活动水平进行分类，能够基本反映被调查者的体力活动状况[21]；缺点是易受被调查者记忆力和认知能力的影响，信息不准确[22]。

2.1.1 体力活动日记

体力活动日记可以详细记录被调查者每天的体力活动状况，获得以下信息：①用某项活动持续时间乘以该活动单位时间能量消耗，得到总的能量消耗；②累计体力活动时间和按体力活动分级计算的各类活动时间[21]。因此，能够相对准确地计算被调查者每天的能量消耗，在乳腺癌术后患者体力活动的研究中被推荐使用[3]。

此方法的不足之处在于，体力活动日记会加重被调查者的负担，需要其花时间和精力认真填写；易受被调查者文化程度、身体健康状况等因素影响，对被调查者的配合度要求较高。此外，所得结果不能代表被调查者长期体力活动模式，且要了解被调查者体力活动模式及其变化情况，至少需要7 d(包括休息日在内)。

Hsu等[12]运用21个条目的体力活动日记，调查已婚、受过高等教育、中产阶级且病程处于0～ⅢA阶段的196例乳腺癌术后患者最近7 d的体力活动状况，要求患者记录活动持续20 min以上且每周至少3次的体力活动的频率、强度、持续时间以及类型，工作日和周末要分别记录。

2.1.2 7天体力活动回忆(7-Day PhysicalActivity Recall,PAR)

PAR与体力活动日记类似，区别在于体力活动日记每天记录，PAR每7天记录，适用于持续时间较长的研究。PAR的优点是可反映被调查者长期的体力活动模式，避免每天记录加重负担，且能很好识别出不活动者[11]；缺点是存在自我报告偏倚，易受到其回忆精确度的影响。为减少此类偏倚，在被调查者每次记录时，可由调查员提供结构化的线索，帮助其准确回忆前1周的体力活动状况，或使用PAR和客观测量工具联合测量乳腺癌术后患者的体力活动状况。

Emery等[23]使用PAR纵向调查了乳腺癌术后患者5年的体力活动状况。

2.1.3 国际体力活动问卷(International Physical Activity Questionnaire,IPAQ)

为使体力活动问卷统一和标准化，2001年，国际体力活动测量工作组(International Consensus Group on Physical Activity Measurement)制定IPAQ。IPAQ由长卷(包括职业、家务、往来交通、休闲4类体力活动和静坐5个部分)和短卷(7个问题)组成，英文版在12个国家使用后显示有较高的信、效度，因此得到WHO的推荐[24]。屈宁宁等[24]将其译为中文，通过对大学生的测试，证明IPAQ中文版也具有良好的信、效度，并发现通过IPAQ短卷测量体力活动推荐量的达标率，可以简便、快速评价被调查者体力活动水平。

李春月等[4]、刘庚等[25]均用IPAQ短卷中文版调查我国乳腺癌术后患者近7 d的体力活动状况，包括中等强度体力活动、高强度体力活动和步行时间超过10 min的天数，以及平均每次运动的时间、平均每天静坐时间。Cuevas等[26]用IPAQ短卷，Rogers等[27]、Kang[28]用IPAQ长卷调查乳腺癌术后患者体力活动状况。

Johnson-Kozlow等[30]用PAR、IPAQ长卷和加速度计调查乳腺癌术后患者的体力活动状况，以验证PAR、IPAQ长卷的效度，认为PAR优于IPAQ长卷，原因为在体力活动强度的划分上，特别是IPAQ长卷用于年龄＞56岁的调查对象时，被试倾向于把轻度体力活动写为中度。因此在使用IPAQ长卷时应考虑年龄因素。

建议后续研究者在使用IPAQ时设立参照标准和效度标准。如屈宁宁等[24]不仅采用加速度计和体力活动记录作为体力活动参照标准，而且从体力活动能量消耗、目标体力活动量达标一致率和1日总能量消耗三个方面评价IPAQ的效度。

2.1.4 Godin-Shephard闲暇时间体力活动问卷(Godin-Shephard Leisure-Time PhysicalActivity Questionnaire,GSLTPAQ)

GSLTPAQ是一个短问卷，记录患者1周里持续15 min以上的轻、中、高强度体力活动。通过GSLTPAQ可以识别影响癌症患者体力活动的相关/决定因素，验证体力活动是否是健康相关结局的保护/危险因素，评估对患者体力活动进行干预的效果[31]，常被用于癌症患者闲暇时间体力活动测量[31]。

GSLTPAQ的优点是可以很好地识别出不活动者[11]；缺点是对体力活动强度报告不准确，如把轻度体力活动报成中度，把中度报成高度[31]，可能导致中、高强度体力活动被高估的情况。原因在于，每位被调查者的年龄、性别、体型、运动技能和疲劳程度不同，体力活动时的感受也有差异，对体力活动强度的判断也各不相同[11]。为减少测量误差，调查员应多询问被调查者轻度体力活动的状况。

Amireault等[11]、Phillips等[10]用GSLTPAQ 调查了乳腺癌术后患者的体力活动状况。

2.1.5 其他体力活动问卷

Oyekanmi等[32]用适用于女性的体力活动量表调查了乳腺癌术后患者体力活动状况。Midtgaard等[13]用Saltin等发展的体力活动量表调查了处于化疗阶段88例乳腺癌术后患者的体力活动状况。Harrison等[33]用美国疾病控制和预防中心提供的行为风险因素监测系统调查问卷(Behavioral Risk Factor Surveillance System Survey Questionnaire)、Cuevas等[26]用体力活动寿命问卷(Life Time of Physical Activity Questionnaire,LTPA)调查了乳腺癌术后患者的体力活动状况。

即对科研项目的系统性与层次性的整体把握，是学生科研能力的深层次反映。科研项目的运行维稳，间接影响了科研的后期成果。目前我国各高校学生科研团队普遍存在着盲目性与随意性，无计划性和组织松散性等特点，使得项目往往半途而废。为保证项目的连续性，科研小组实行二维管理制度，在课题负责人之外另选出一名管理组长。课题负责人明确课题方向，进行有目的、有计划的科研建设。管理组长协调外界各项条件，处理各类突发状况，开展能动性建设。二维管理使科研小组最大精力可以投入到科研，使学生的科研创新能力发挥最大效益，是学生科研小组连续性的外在表现。

2.2 客观测量方法

客观测量方法有双标水法、间接热量测定法、运动传感器测定法、心率监测法[21]。前两种方法被认为是体力活动测量的金标准，故常以这两种方法作为效标来评价其他方法测量体力活动的有效性和可靠性；但这两种方法价格昂贵，需要专业人员操作，只适合小样本研究，也不适合测量长期日常体力活动。目前用于乳腺癌术后患者体力活动的客观测量方法主要是加速度计[30,34]，也有研究者建议采用心率监测法[3]。

客观测量方法可单用一种或联合使用两种，也可作为主观测量方法的参照标准与其同时使用。客观测量方法客观、准确，基本能如实记录被调查者的体力活动状况；缺点是成本高，佩戴时可能会给被调查者带来不便。

2.2.1 运动传感器

运动传感器小巧、轻便。计步器(pedometer)适用于测量以步行为主的体力活动[21]。加速度计(accelerometer)能够根据预先设定的回归方程和佩戴者的身高、体质量、年龄、性别，计算出能量消耗。加速度计比计步器测量更准确，但设备价格更贵。有研究者用计步器替代加速度计，效果不理想[20]。

运动传感器测定法的缺点是成本较高，也不能提供体力活动强度的信息；此外，由于受试者在活动时将其佩戴在腰部，无法测量没有位移的运动和等张运动(如提重物)，头部、上身以及游泳、沐浴时的活动；也难以感应静力性活动、斜坡上活动的能量消耗[21]。加速度计可单独使用，也可与主观测量方法联合使用[30,34]。

Johnson-Kozlow等[9]和Sloane等[35]用加速度计作为PAR的效标，记录乳腺癌术后患者的体力活动状况，均发现PAR自我报告的体力活动水平显著高于加速度计所记录的情况。

2.2.2 心率监测法

鉴于运动传感器测定法的不足，有研究者建议，用心率监测法测量乳腺癌术后患者体力活动状况[3]，因为在一定强度范围内，特别是心率在110～150/min的范围内，心率与耗氧量呈线性关系[21]。

心率监测器由一个监测传输胸带和一个接受器组成，能以5 s～1 min采样1次的频率储存数小时至几天的数据；将数据传入计算机后，可对体力活动的时间、频率、强度和总的能量消耗进行分析[14,21]。

心率监测法适用于测量中、高强度体力活动，能较为详细地提供体力活动信息；缺点是成本高，且易受体力活动以外的其他因素影响，如环境的温度和湿度、被调查者情绪和基线训练水平的高低等[14,21]。

心率监测法用于乳腺癌术后患者体力活动状况的研究未见报道。

3 乳腺癌术后患者体力活动的现况

美国运动医学会(American College of Sports Medicine,ACSM)和癌症协会(American Cancer Society,ACS)建议，乳腺癌术后患者体力活动水平应与正常成人相当[36]；随着体力活动水平的提高，患者的死亡风险，特别是乳腺癌相关死亡风险下降23%[37]。确诊乳腺癌后，患者会降低其体力活动3%～50%，有34%～70%的患者能够达到指南推荐的体力活动水平[38]，且多集中在34%左右，说明大多数患者体力活动水平低[3-4]。如美国对1220例和1735例乳腺癌术后患者的两项研究表明，分别有33%[5]和35%[38]的患者达到指南推荐的活动量。

4 影响乳腺癌术后患者参与体力活动的因素

4.1 人口学资料

研究发现，年龄是乳腺癌术后患者体力活动的影响因素，两者呈负相关[12]。

乳腺癌好发于女性，WHO认为，在传统观念上，女性一直扮演着家庭照顾者的角色[39]，如照顾孩子、年迈的父母和生病的配偶，从事家务劳动[39]，陪伴家人等[40]。这在她们日常生活中占着非常重要的地位[39]，也成为阻碍她们参与体力活动的重要因素[17,39]。

国外研究发现，乳腺癌术后患者的文化程度、社会和经济地位与其体力活动水平呈正相关[32]。大多数乳腺癌术后患者会选择继续工作[39]。职业对于体力活动的阻碍体现在，长时间的工作，如加班、轮班[39]以及工作带来的劳累[40]，都会降低其体力活动水平[41]，弹性工作时间有利于提高体力活动水平[12]。

体质量指数(body mass index,BMI)与乳腺癌术后患者体力活动水平呈负相关[23]。确诊乳腺癌后，由于体力活动水平下降，患者易出现体质量增加，BMI增大[4,42]。美国乳腺癌术后患者，超过65%超重或肥胖，其中仅有不足30%达到指南推荐的体力活动水平[32]。超重或肥胖会降低其体力活动水平[39]。

4.2 疾病与治疗相关情况

4.2.1 疾病情况

包括乳腺癌术后患者疾病发展阶段、有无并发症和预后。通常认为，患者症状越严重，并发症越多，功能损害越严重，预后越差，越会降低其体力活动能力，造成体力活动水平低[12,23]，所以目前相关研究多集中于处于TNM分期Ⅰ～Ⅲ期且一般情况较好的乳腺癌术后患者[12,23]。

Hsu等[12]应用Ware等发展的健康调查简表(Health Survey Short Form-12,SF-12)调查乳腺癌术后患者对健康状况的自我感知。Emery等[23]应用卡氏功能状态量表(Karnofsky Perfor-mance Status,KPS)和西南肿瘤组发展的症状、体征、疾病测量量表(symptoms,signs,and illnesses measure from the Southwest Oncology Group,SWOG)评估乳腺癌术后患者身体健康状况和病情。

癌因性疲劳、患侧肩关节活动受限和患肢淋巴水肿，特别是癌因性疲劳，会降低乳腺癌术后患者的体力活动水平[39]。Hsu等[12]用疲劳强度量表(Fatigue Intensity Scale)，Emery等[23]用情绪状态量表的疲劳亚量表(Fatigue subscale of Profile of Mood States,POMS)，Phillips等[43]应用疲劳症状量表(Fatigue Symptom Inventory,FSI)，Rogers等[27]用癌症治疗性功能评价量表-疲劳(Functional Assessment of Cancer Therapy-Fatigue Scale,FACT-F)调查了乳腺癌术后患者的疲劳程度。

4.2.2 治疗相关情况

尽管有研究表明，在辅助治疗(包括激素治疗、化学治疗和放射治疗)期间进行体力活动，有助于缓解不良反应，提高辅助治疗的依从性。但不可否认，辅助治疗，尤其是化疗[13]的不良反应会降低乳腺癌术后患者体力活动水平[13,40]，也会增加体力活动的风险，如感染[41]。有研究发现[41]，处于辅助治疗阶段乳腺癌术后患者的体力活动水平显著低于指南推荐量，且更倾向于静态行为。主要原因为化疗导致的恶心、疲劳等不良反应阻碍其参与体力活动[13,41]。此外，化疗使患者的体能变差，进行体力活动时出现的呼吸困难、头晕等不适也不利于体力活动的继续[41]。因此正在接受化疗的患者，体力活动水平低于单纯术后或放疗的患者，同时接受放、化疗的患者体力活动水平下降50%[44]。

Phillips等应用癌症治疗性功能评价量表-一般功能(Functional Assessment of Cancer Therapy-General,FACT-G)[10]和癌症治疗性功能评价量表-乳腺癌(Functional Assessment of Cancer Therapy-Breast,FACT-B)[43]调查了乳腺癌术后患者接受辅助治疗时的健康状况。

4.3 心理和社会支持情况

4.3.1 心理状况

研究发现，影响乳腺癌术后患者体力活动的主要心理因素有抑郁、焦虑、自我效能、参加体力活动的动机等。

Yi等[17]、Emery 等[23]、Rogers等[27]应用流调中心用抑郁量表(Center for Epidemiologic Studies-Depression Scale,CES-D)评估了乳腺癌术后患者的抑郁情况。Phillips等应用医院焦虑和抑郁量表(Hospital Anxiety and Depression Scale)评估了乳腺癌术后患者的焦虑和抑郁水平[43]，发现抑郁、焦虑会降低其体力活动水平。

Hsu等[12]应用Bandura发展的运动自我效能量表(Exercise-specific Self-efficacy Scale)，Phillips等应用锻炼自我效能量表(Exercise Self-efficacy Scale)[10]和自我效能障碍量表(BarriersSelf-efficacy Scale)[45]调查乳腺癌术后患者的体力活动自我效能，发现自我效能是与体力活动关系最密切的心理因素，积极的自我效能会激发出其参加体力活动的动机。

Midtgaard等[13]基于计划行为理论，自行设计动机量表并测量乳腺癌术后患者的体力活动动机。Cuevas等[26]用感知到的压力量表(Perceived Stress Scale,PSS)和阿普特的动机类型问卷(Apter Motivational Styles Profile,AMSP)调查了乳腺癌术后患者体力活动的压力和动机。

4.3.2 社会支持情况

4.3.2.1 亲友支持

研究发现，家人、朋友、邻居和同事的支持[12,17,23]有助于提高乳腺癌术后患者的体力活动水平。特别是家人对患者参与体力活动的影响非常显著[17]。与同伴一起参与体力活动可以提高其体力活动水平[41]；通过体力活动所感受到的病友支持也不容忽视，因为病友间的交流主要关注如何克服体力活动所面临的困难[40]。

Emery等[23]应用感知到来自家庭(Perceived Social Support from Family,PSS-Fa)和来自朋友(Perceived Social Support from Friends,PSS-Fr)的社会支持两个量表，Hsu等[12]应用运动社会支持量表(Social Provisions Scale for Exercise,SPSE)，Yi等[17]应用个人资源量表Ⅱ(Personal Resource Questionnaire-Ⅱ,PRQ-Ⅱ)调查了乳腺癌术后患者进行体力活动的社会支持情况。

4.3.2.2 专业支持

专业支持主要指医务人员提供的体力活动相关支持[46]，包括专业咨询和技术支持[13]。有研究发现[12]，在说服乳腺癌患者开始并维持体力活动方面，医生发挥着重要的作用，因为他们的建议是患者是否参加体力活动的决定因素；护士提供相关的专业支持也有利于提高其体力活动水平。

4.4 患者确诊乳腺癌前体力活动的经历

帮助患者养成规律体力活动的习惯，可以提高其体力活动水平[12]。患病前有体力活动习惯且疲劳水平低的患者，多在6个月后提高其体力活动水平[12]。确诊乳腺癌前体力活动基线水平较高的患者，即使在接受化疗时，其体力活动水平也与基线相当[13]。在确诊乳腺癌前养成规律体力活动习惯的患者，不仅已感受到体力活动对健康的促进作用，也掌握了克服体力活动障碍的策略[12]。Hsu等[12]用运动期望结果量表(Outcome Expectation for Exercise scale,OEE)测量了乳腺癌术后患者对体力活动益处的期望。

4.5 患者对体力活动障碍的感知

乳腺癌术后患者感知到阻碍其参与体力活动的主要因素是没时间[17]。没时间背后真正的原因有两个，一是确实没时间，二是缺乏时间管理技巧，如懒惰[12]。Hsu等[12]用运动益处和障碍量表的障碍亚量表(Barriers Subscale of the Exercise Benefits/Barriers Scale)，Oyekanmi等[32]用体力活动障碍量表调查了乳腺癌术后患者进行体力活动时所遇到的障碍。

4.6 健康相关生活质量

多项研究均发现，乳腺癌术后患者的生活质量与其体力活动水平正相关，两者互相影响，相互促进[10]。Emery等[23]、Cuevas等[26]应用健康调查简表(Medical Outcomes Survey Short Form,SF-36)，Phillips等[10]应用生活满意度量表(Satisfaction with Life Scale)，刘庚等[25]用张冬梅等发展的乳腺癌患者生命质量测定量表调查了乳腺癌术后患者的生活质量。Harrison等[33]用FACT-B和患侧上肢功能障碍亚量表(Arm Morbidity subscale)调查了乳腺癌术后患者的健康相关生活质量。

5 小结

目前国外已有较多关于乳腺癌术后患者体力活动状况的研究，我国在这方面的研究还相对较少。尽管体力活动的客观测量方法比主观测量方法更加准确，但由于客观测量方法研究成本高，主观测量方法仍有存在的必要，但需进一步完善。体力活动日记和体力活动问卷目前虽已比较成熟，但仍各有不足，期待未来出现集二者优点于一身的体力活动调查工具，如体力活动日记加上提纲，或通过网络或第三方应用程序(APP)填写体力活动问卷，特别是后者，可有效避免研究者在访谈和资料录入时的错误[15]。通过自我报告的信息评估乳腺癌术后患者体力活动水平难免存在记忆和报告偏倚，有条件的话，后续研究可以组合几种体力活动测量方法，如加速度计联合问卷法、加速度计联合心率监测[3,16]等，提高乳腺癌术后患者体力活动测量的准确性。此外，对于我国乳腺癌术后患者体力活动状况的相关因素尚需更多的研究验证。

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Advances in PhysicalActivity among Patients post Operation for Breast Cancer(review)

KANG Hua1,LU Qian2
1.School of Nursing,Chengdu University of Traditional Chinese Medicine,Chengdu,Sichuan 611137,China;2.School of Nursing,Peking University,Beijing 100191,China

LU Qian.E-mail:luqian@bjmu.edu.cn

Physical activity is closely related to the quality of life of postoperative patients with breast cancer,which is expressed in frequency,duration,intensity,and others factors.There is no uniform measurement of physical activity,the common measurements may be classified as subjective and objective,such as exercise log,physical activity questionnaire and self-reported physical activities of the former;doubly labeled water,indirect calorimetry,motion sensors and heart rate monitors of the latter.The age,educational level,social and economic status,and body mass index are related to the level of physical activity in patients post operation for breast cancer,while illness and treatment,psychological and social support,and health-related quality of life also affect the level of physical activity,which suggest that such patients need to improve their physical activity before operation.

breast cancer;postoperation;physical activity;measurement;related factors;review

R737.9

A

1006-9771(2017)09-1021-06

2017-01-23

2017-05-10)

10.3969/j.issn.1006-9771.2017.09.007

[本文著录格式] 康华，路潜.乳腺癌术后患者体力活动状况的研究进展[J].中国康复理论与实践,2017,23(9):1021-1026.

CITEDAS:Kang H,Lu Q.Advances in physical activity among patients post operation for breast cancer(review)[J].Zhongguo Kangfu Lilun Yu Shijian,2017,23(9):1021-1026.

四川省卫生计划生育委员会科研课题(No.17PJ323)。

1.成都中医药大学护理学院，四川成都市611137；2.北京大学护理学院，北京市100191。作者简介：康华(1978-)，女，汉族，河北石家庄市人，硕士，副教授，主要研究方向：外科护理、护理教育。通讯作者：路潜，女，教授，主要研究方向：肿瘤护理、护理教育。E-mail:luqian@bjmu.edu.cn。