股浅动脉长段慢性闭塞性病变腔内治疗中的双向内膜下成形技术

赵 晶

（沈阳市第二中医医院，辽宁 沈阳 110101）

股浅动脉长段慢性闭塞性病变腔内治疗中的双向内膜下成形技术

赵 晶

（沈阳市第二中医医院，辽宁 沈阳 110101）

目的探讨在股浅动脉SFA长段闭塞性病变腔内治疗中双向内膜下血管成形术（subintimal arterial flossing with antegrade-retrograde intervention，SAFARI）应用的技术要点和临床效果。方法选取2014年5月至2016年5月收治的20例股浅动脉长段闭塞性病变腔内治疗中应用SAFARI技术对其进行血管腔内动脉重建治疗，其中男性18例，女性2例；年龄65～85岁，平均年龄70.5岁。结果全组手术患者技术成功率为100%。平均踝肱指数由术前的0.25提高至术后3日的0.79。随访1～6个月，平均随访时间2.5个月。2例于术后1个月内发生支架内血栓形成，给以置管溶栓抗凝治疗后支架内再通，患肢血运恢复。结论对于股浅动脉长段慢性闭塞性病变腔内重建血运治疗中应用SAFARI技术成功率高，并且安全有效并发症较少，临床可广泛应用。

动脉硬化，股浅动脉；闭塞性；内膜下血管成形

伴随着我国国民生活水平的提高和人口的老龄化趋势，下肢动脉硬化闭塞症（arteriosclerosis obliterans，ASO）的发病率逐年升高。当前，PTA和经皮腔内血管成形支架植入（percutaneous transluminal angioplasty and stenting，PTAS）已成为治疗的重要手段。对于股浅动脉长段慢性闭塞性疾病，腔内动脉成型手术时无法真腔通过的病例，遂单纯内膜下成形术无法回到真腔时，双向内膜下血管成形术（subintimal arterial flossing with antegrade-retrograde intervention，SAFARI）[1-2]可提高手术成功率并减少血管的损伤。本文回顾分析2014年5月至2016年5月收治的采用SAFARI技术对患肢进行腔内修复治疗的20例共22条长段股浅动脉CTO病变患者资料。探讨该技术的要点和临床效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料：2014年5月至2016年5月，我科采用SAFARI技术对20例股浅动脉长段闭塞性病变患者进行了治疗。其中男性18例，女性2例。年龄65～85岁，平均70.5岁。按Rutherford下肢缺血分级标准：3级3例（3/20），4级7例（7/20），5级8例（8/20），6级2例（2/20）。患者合并高血压病11例（11/20），冠状动脉粥样硬化性心脏病2例（2/20），糖尿病5例（3/20），脑卒中4例（4/20）。术前均经彩色多普勒和计算机断层X线血管造影CTA检查确诊和评估。病变部位：左股浅动脉13例，右股浅动脉5例，双侧股浅动脉2例。病变段长度13～25 cm。所有入组的病例均为尝试顺行方向通过CTO病变失败后，再采用SAFARI技术进行腔内治疗。术前平均踝肱指数（ankle brachial index，ABI）为0.25。

1.2 治疗方法：手术于导管室DSA机上进行，患者取平卧位，于对侧股总动脉处局部麻醉采用Seldinger穿刺法逆行穿刺，穿刺成功后置入55 cm的6F血管长鞘。通过长鞘置入泥鳅导丝引入125 cm的5F椎动脉导管，于病变处，插入V-18导丝通过病变段血管，当导丝无法于闭塞病变段真腔通过病变时头端钻入该动脉内膜与中膜之间的间隙，导丝配合导管交替前进，形成一个连续的内膜下腔。通过病变后导丝仍无法回入远端动脉真腔或不能在理想的部位突破内膜时，可于病变段血管远端通畅血管穿刺（一般为股浅动脉远端、胫前动脉、胫后动脉、腓动脉等），采用SAFARI技术对病变血管继续完成腔内成型治疗。具体操作方法为：将椎动脉导管置于病变段血管内膜下腔内，在路图模式引导下，用22G微穿刺针于远端预穿刺的动脉逆向穿刺，于穿刺针内引入V-18的导丝，退出穿刺针，置入血管鞘心。导丝配合椎动脉导管旋转DSA机使其在一个合适的平面上汇合，于股动脉血管鞘内拉出导丝建立工作轨道。根据病变位造影结构选择合适的血管支架依次置入，支架重叠1 cm，starclose封堵器封堵股动脉穿刺点，多数远端的逆行穿刺点无需特殊处理，如需处理可用小球囊贴敷。

1.3 术前准备：术前至少3 d口服用拜阿司匹林配合硫酸氢氯吡格雷片分别0.1 g/d、75 mg/d抗血小板治疗，术中应用普通肝素按1 mg/kg的剂量行全身肝素化，并定时追加。为保证围手术期支架的通畅率术后连续3 d给予低分子肝素5000 U，每天2次，同时口服拜阿司匹林0.1 g/d。4 d起给以停止低分子肝素皮下注射，增加口服硫酸氢氯吡格雷75 mg/d，6个月后停硫酸氢氯吡格雷片继续口服拜阿司匹林0.1 g/d长期。

1.4 评估结果：①手术成功的标准设定：术后动脉造影显示支架形态良好无变型或移位血流通畅，病灶段完全开通或病变动脉残余狭窄＜30%；病变远端血管内压力恢复，趾腹毛细血管充盈试验时间较前好转，动脉缺血的临床症状如麻凉痛等消失或明显改善。②随访项目：根据患者依从性于治疗后，分别于1、3、6、12个月行病变血管彩色多普勒超声或CTA检查支架腔内血流通畅情况。发现血流缓慢或滞留即做相应介入治疗处理。

1.5 统计学方法：采用SPSS 11.0统计学软件进行数据处理，进行t或卡方检验，P＜0.05具有统计学差异。

2 结 果

在我科收治的20例患者中，根据评估标准其手术成功率为100%。术后根据患者依从性进行随访1～6个月，18例患者治疗患肢体血流通畅，通畅率为90.00%。其中2例患者于术后2个月内出现支架内血栓形成，给予导管接触局部溶栓治疗后支架腔内血流保持通畅。术前及术后患者平均ABI分别为0.25和0.89，差异有统计学意义（P＜0.05）。术后患者自觉患肢麻凉痛等缺血症状和体征均明显改善，趾腹饱满，浅静脉恢复充盈，远端动脉搏动良好。

3 讨 论

3.1 下肢动脉CTO病变治疗特点：随着生活水平的提高，下肢动脉CTO病变的患者发病率逐年上升，当下肢动脉CTO病变出现慢性下肢重症缺血症状时应当积极外科治疗。研究表明该类患者如仅行保守治疗，对于未行截肢的患者只有50%能存活下来，而存活下来的患者仍将被静息痛、溃疡、足趾或肢体远端坏疽等病症所困扰，对于1年内行大腿截肢率为25%[3]。对于腔内技术正处于蓬勃发展时期，对于此类患者的腔内治疗逐渐增多，并且随着技术与器材的不断改进，其远期结果逐渐改善。

3.2 SAFARI治疗的特点：SAFARI技术于2003年由Spinosa等[4]首先报道。该技术主要为近端无法完成腔内成型治疗时，患者病变远端存在较好的流出通道时，应用超声或路图引导下完成远端穿刺，建立完整的工作轨道，进而完成患者的治疗。可以肯定的说SAFARI技术的出现使内模下成型的技术的成功率显著提高了。Gandini等[5]更是认为，应将SAFARI技术作为治疗累及ā动脉远端分叉CTO病变患者的标准治疗方法。

3.3 SAFARI技术要点：①SAFARI技术是在进行腔内成型治疗时导丝进入内膜下无法顺利返回真腔或在有限的长度内无法返回真腔而出现的技术，完成此技术要熟练掌握各种穿刺技术包括顺行和逆行在内以及远端逆穿技术。②在此技术操作过程中重点为使顺行导管和逆行导丝建立一个轨道，当在某一个水平面下导丝和导管在同一个内膜下时，可以将逆行导丝穿入顺行导管内，由近心端拉出从而建立工作轨道以进行下一步PTA及支架置入治疗。当导丝和导管无法在同一个内膜下腔时，需要由两端同时引入球囊，将两方向球囊同时扩张使重叠处的内膜充分撕裂，内膜下腔融合，使导丝再次穿入导管建立工作轨道以进行下一步PTA及支架置入治疗。③操作过程中，当在有限的闭塞段导丝导管仍无法回到真腔时，可尝试用V-18导丝末端硬头刺破内膜，即使操作失败时，因导管导丝较细也不会造成危险性出血。④逆穿技术要点，选择合适的穿刺血管，可以为股浅动脉远端、腓动脉、胫前动脉、胫后动脉，应用路图或超声引导下穿刺。DSA下操作时使穿刺针与血管投射在同一个水平面上。由于穿刺ā动脉时需要变换患者体位，所以我们没有采用。手术解剖暴露下穿刺闭塞远段动脉应作为最后一项选择方法。⑤术后远端穿刺点球囊贴敷，防止穿刺点出血。

3.4 常见并发症的预防：SAFARI技术操作中较常见的并发症为动脉穿孔出血、动脉栓塞及腹膜后血肿，预防措施如下[6]：①动脉穿孔：内膜下动脉成型操作中发生动脉穿孔的概率是常规血管内介入治疗的2倍[7]，技术操作过程中，可应用“冒烟技术”（即间断推注少量对比剂）来判断是否出现对比剂外渗的情况，根据出血量情况可以压迫、球囊贴敷等治疗，必要时给以弹簧圈栓塞治疗。②远端动脉栓塞：在下肢动脉进行腔内治疗时由于斑块等碎裂等可出现远端血管栓塞的情况，据统计其发生率为5%～8%。当出现栓塞时，可根据栓子大小及栓塞部位采取置管溶栓、抽吸及手术切口取栓等相应治疗。从而保证较好的血液流出道存在，保证肢体远端血循环[8]。③腹膜后血肿：在现阶段穿刺技术的不断被大家熟知，特别对于对侧股动脉逆穿时其发生率明显下降。对于新进行腔内治疗技术操作的医师尤其应注意此类并发症的发现及预防。术中、术后要加强观察及护理，给以常规行血液分析检查，以及时发现血色素下降。对于出现患者低血容量症状的患者，则需立即行相应各项检查，以及早诊断并处理。腹膜后血肿一般不需手术处理。对侧逆行股动脉穿刺较顺行穿刺发生腹膜后血肿的概率较小。

[1] Spionsa DJ,Harthun NL,Bissonette EA,et al.Subintimal arterial flossing with antegrade-retrograde intervention(SAFARI)for subintimal recanalization to treat chronic critical limb ischemia[J].J Vasc Interv Radiol,2005,16(1):37-14.

[2] Gandini R,Pipitone V,Stefanini M,et a1.The”Safari”technique to perform difficult subintimal infragenicular vessels[J].Cardiovasc Intervent Radiol,2007,30(3):469-473.

[3] Norgren L,Hiatt WR,Dormandy JA,et al. Inter-Society Consensus for the Management of Peripheral Arterial Disease(TASCⅡ)[J].EurJ Vasc Endovasc Surg,2007,33(Suppl l):S1-75.

[4] Spinosa DJ,Leung DA,Harthun NL,et a1.Simultane-OUS antegrade and retrograde access for subinti malreca-nalization of peripheral arterial occlusi on[J].J Vasc Interv Radiol,2003,14(11):1449-1454.

[5] Gandini R,Pipitone V,Stefanini M,et al.The“Safari”technique to perform difficult subintimal infragenicular Vesses[J].Cardiovasc Intervent Radiol,2007,30(3):469-473.

[6] Zhuang KD,Tan SG,Tay KH,et a1.The”SAFARI”technique using retrograde access via peroneal artery access[J].J Cardiovasc Intervent Radiol,2012,35(4):927-931.

[7] Glasby MJ,Bolia A.Treatment of chronic mesenteric is.chemia by subintimal angioplasty of an occluded superior mesenteric artery[J].Eur J Vasc Endovasc Surg,2007,33(6):676-678.

[8] Surmely JF,Tsuchikane E,Katoh O,et a1.New concept for CTO recanalization using controlled antegrade and retrograde subintimal tracking:the CART technique[J].J Invas Cardiol,2006, 18(7):334-338.

Bi-directional Subphylation in the Treatment of Chronic Obstructive Lesions with Long Segment of Superficial Femoral Artery

ZHAO Jing
(Shenyang Second Traditional Chinese Medicine Hospital, Shenyang 110101, China)

ObjectiveTo investigate the technique details and clinical effect of subintimal arefial flossing with antegrade-retrograde intervention in treatment of superficial femoral artery occlusion.MethodsBetween May 2014 and May 2016, 20 patients underwent endovascular recanalization with SAFARI technique. There were 18 male and 2 female patients with a mean age of 70.5 years. There were 3 patients.ResultsThe total achievement ratio was 100%;The ankle brachial index(ABI)was preoperative 0.25 and postoperative 0.79 respectivel, and post-operative ABI was significantly higher than that before operation.ConclusionsSAFARI is safe and effective in treatment of superficial femoral artery occlusion. When it is failure to renter the distal true lumen with subintimal angioplasty technique.

Teriosclerosis obliteran; Superficial femoral arter; Angioplasty; Subintimal angioplasty

R543.5

B

1671-8194（2017）16-0012-02