脓毒症致急性呼吸窘迫综合征的中医救治经验*

苏玉杰 李云华 胡 瑞 刘晓敏 胡浩英 宋欠红△

（1.云南中医学院，云南 昆明 650011；2.云南省中医医院，云南 昆明 650021）

·思路与方法·

脓毒症致急性呼吸窘迫综合征的中医救治经验*

苏玉杰1李云华1胡 瑞1刘晓敏2胡浩英2宋欠红1△

（1.云南中医学院，云南 昆明 650011；2.云南省中医医院，云南 昆明 650021）

脓毒症致急性呼吸窘迫综合征属中医暴喘范畴，在借鉴古代医家、现代名老中医经验的基础上，结合自身多年的体会，最终组成保肺解窘汤。该方治疗脓毒症致轻度急性呼吸窘迫综合征（ARDS）疗效较好，可以阻止病情向中重度ARDS和多器官功能障碍综合征发展，从而降低该病的病死率，并为防治非典、禽流感、埃博拉出血热等重大传染病提供思路。

脓毒症 急性呼吸窘迫综合征 保肺解窘汤 中医 救治经验

脓毒症是由感染引发的全身炎症反应综合征（SIRS），通常认为是由机体过度炎症反应或炎症失控所致［1-2］。在急性肺损伤（ALI）/急性呼吸窘迫综合征（ARDS）的各种病因中，脓毒症是ALI/ARDS发病的首要原因，占所有原因的37%以上［3-5］。研究表明，脓毒症所致ALI/ARDS的病死率明显高于非脓毒症所致的ALI/ARDS［6］。2004年统计的我国ARDS的病死率已高达68.5%［7］，2005年的研究显示，ALI/ARDS发病率分别在每年79/10万和59/10万［8］，急性肺损伤常见的病因有脓毒症、创伤、休克等，但脓毒症是其最多见的病因［9］。严重脓毒症患者中有 25%～50%并发 ALI/ARDS［10］。 ARDS 的病死率在50%～60%，且多数死亡归因于脓毒症和MODS，而非原发性呼吸衰竭［11］，而脓毒症所致的ARDS病死率高达70%～90%。可见ALI/ARDS是一种常见危重病，病死率极高，严重威胁重症患者的生命并影响其生存质量，明显增加了社会和经济负担，这甚至可与胸部肿瘤、AIDS、哮喘或心肌梗死等相提并论［12］。脓毒症所致ARDS在中医学无相应的病名，可概括为“喘”“昏”“满”“热”，尤以“喘”“满”为突出表现，且病位在肺，故多属中医的“暴喘”“结胸”“喘脱”等病证范围［8］。

1 历代医家对脓毒症致ARDS的认识

脓毒症所致ARDS在中医学虽无相应的病名，但与“暴喘”“卒喘”“卒上气”“忽作喘”“气急喘”等病证相近，近代急诊学界习惯称之为暴喘。如华佗《中藏经》云“不病而暴喘促者死”。清·吴谦等编·《医宗金鉴》云“今曰面色薄……气虚卒喘，血虚卒悸也”，可见不仅提到卒喘，而且提到气虚是导致卒喘的原因。《诸病源候论》称“卒上气”，《杂病源流犀烛》称“忽作喘”。另外也有称之为“气急喘”者，如《丹溪心法·喘》云“气急喘者，呼吸急促而无痰声”。《经效产宝·续编》云“喉中气急喘者如何？……因产后下血过多，荣卫暴竭，气无所主，独聚于肺中，故令喘也”。

叶香岩的《外感温热篇》提出“温邪上受，首先犯肺，逆传心包”。继叶氏后，吴鞠通提出“凡病温者，始于上焦，在手太阴”。由此可见感受温邪尤其是风温、秋燥，容易犯肺，究其原因是肺居上焦且为娇脏，其位最高，不耐寒热。程钟龄的《医学心悟》曾曰“肺为娇脏，攻击之剂，即不任受，而外主皮毛，最易受邪”。清代沈金鳌言“风邪侵入，不论何种感受，必内归于肺”。可见肺的生理特点决定了其易受内外之邪侵袭而首先发病，这也和脓毒症最易引起ARDS相符合。

《素问·刺热篇》曰“肺热病者，先淅然厥，起毫毛，恶风寒，舌上黄，身热。热争则喘欬，痛走胸膺背，不得大息，头痛不堪，汗出而寒；丙丁甚，庚辛大汗，气逆则丙丁死”。该记载和肺部感染引起的脓毒症合并ARDS相似。《疡科心得集》云“外症虽有一定之形，而毒气之流行，亦无定位，故毒聚于心则昏迷，入于肝则痉厥，入于脾则腹痛，入于肺则喘嗽”。毒气入于肺则喘嗽，恰和外伤感染致脓毒症合并ARDS相合。《素问·奇病论》云“有癃者……身热如炭，颈膺如格，人迎躁盛，喘息气逆，此有余也……病在太阴，其盛在胃，颇在肺，病名曰厥，死不治”。另《校注妇人良方》云“妇人淋沥，由肾虚而膀胱热也……若肾虚则小便频数，膀胱热则小便淋沥，甚则不通，腹胀喘急，当速治之”。说明泌尿系感染引起的脓毒症，若合并ARDS时，病情极其危重，且病死率较高，救治刻不容缓。

暴喘的病因病机复杂，如华佗《中藏经》曰“中焦热实，则上下不通，腹胀而喘咳”。《灵枢·五邪》指出“邪在肺，则病皮肤痛，寒热，上气喘，汗出，喘动肩背”。恰和脓毒症致ARDS症状相符。清朝时期日本的丹波元坚在《杂病广要》中云“人身难治之病有百证，喘病其最也……凡喘证，世为危恶之疾，有病喘数十年，每发至危笃而复愈者，有忽因它疾，才发喘而便致不救者，有利下而愈者，有因泻而死者，有服金石药接助真气而愈者。以诸家所说亦不同，使学人莫知适从，或才见发喘，便以为不可治者”。可见丹波元坚认识到喘病的危重和疑难程度，且病死率高，其中“有忽因它疾，才发喘而便致不救者”，恰恰提示了很多原因都可并发ARDS。王肯堂的《证治准绳》记载“古人云诸喘为恶故非轻也，华佗曰盛则为喘，盖非肺气盛也，乃肺中之邪火盛也”，还记载“火热为阳，主乎急数，故热则息数，气粗而为喘也”。可见王肯堂指出邪火、火热是导致暴喘的病因。杨仁斋的《直指方》云“惟夫邪气伏藏，痰涎浮涌，呼不得呼，吸不得吸，于是上气促急，填塞肺脘，激动争鸣，如鼎之沸，而喘之形状具矣”。该论述指出邪气扰肺致喘的病机，恰和现代脓毒症致ARDS的临床表现相似。

古人对暴喘危重程度的认识。杨仁斋的《直指方》云“汗出发润者为肺绝，身汗如油喘者为命绝，直视谵语喘满者不治。诸有笃病，正气欲绝之时，邪气盛行，多壅逆而为喘，然则喘之危恶，又安可寻常目之”。可见杨仁斋明确指出喘为危侯，多种重病都可因邪盛正绝而出现暴喘危症，临床应加以重视，不可小觑。《诊余举隅录》云“喘之为病，有风寒，有暑湿，有痰壅，有气郁，有水气上泛，有火邪上冲，致喘者不一端，要不越表里寒热虚实之分，先哲有言，治病以辨症为急，而辨喘症为尤急”。指出喘病的病因诸多，和现代医学导致ARDS的病因颇多相符合，另外指出喘病是危急重症中最为危急的病证，应争分夺秒救治，不可懈怠。《伤寒论》云“脉浮而洪，身汗如油，喘而不休，水浆不下，形体不仁，乍静乍乱，此为命绝也”。《重楼玉钥续编》云“口渴气喘，痰如桃胶，一颈皆肿，面带红紫，或青，或纯白，无神，皆不治……喘急额汗者，不治”。《景岳全书》说：“气喘之病，最为危侯”。《素问·通评虚实论》“喘鸣肩息者，脉实大也，缓则生，急则死。”《素问·阴阳应象大论》云“阳胜则身热，腠理闭，喘粗为之仰，汗不出而热，齿干以烦冤，腹满，死”。以上论述指出热病致喘的严重性，恰和脓毒症所致的ARDS病死率高很符合。

古人对暴喘的治法治则认识。《景岳全书》云“肺主皮毛而居上焦，故邪气犯之，则上焦气壅而为喘，气之壅滞者，宜清宜破也……治风寒之实喘，宜以温散，治火热之实喘，宜以寒凉”。可见喘的病因不外乎寒热两端，提示脓毒症所致的ARDS乃为火邪所致，所以治法上宜清宜破，治以寒凉为主。清·吴谦等编《医宗金鉴》云“喘，肺病也……喘之实者，谓邪气盛则实也，中实，则必腹满便僐，当下之，可治也。喘之虚者，谓正气夺则虚也，中虚，则必腹软便滋，不堪下，难治也。若喘而呼吸动摇，振振不能擎身者，则为形气不相保，勿论虚实，不治也”。提出喘证的三焦辨证及治法。

2 保肺解窘汤的立方主旨及选方依据

中医学在几千年的发展过程中，历代医家在治疗暴喘方面，积累了丰富的宝贵经验，为我们治疗脓毒症致ARDS拓宽了思路。笔者所在科室在国家级名老中医、云南省国医名师陈乔林教授，国家级名老中医赵淳教授的指导下，结合多年临床实践，认为脓毒症所致ARDS，其应归属于中医“温病致喘”范畴。肺为华盖，其位最高，为五脏中之娇脏，不耐诸邪之侵，温邪上受，首先犯肺。《内经》曾云“脉沉曰水，脉滑曰风，面肿曰风，目肿如新卧起之状曰水，颈脉动，喘曰水”。《金匮要略》云“夫病人饮水多，必暴喘满”。清·吴谦等编《医宗金鉴》云“若水停上焦胸中，则壅肺气不得降，故暴喘满也；若水停中焦心下，甚者则凌心，故病悸动不安，微者则碍肺，故病呼吸短气”。程林曰“喘甚则息摇肩，而振振身俽。如此剧者，必有伏饮”。《本草经疏》云“肺届金，主皮毛，膀胱属水，藏津液，肺气壅塞则膀胱与焉，譬之上窍闭则下窍不通，下窍不通，则水湿泛溢为喘满、为肿胀、为积聚，种种之病生矣”。从以上文献可以看出，水饮为患，常致喘满，这和现代医学的观点相符合，如ARDS的诊疗指南指出 “高通透性肺水肿是ARDS的病理生理特征，肺水肿的程度与ARDS的预后呈正相关［13-14］，通过积极的液体管理，限制水的入量，改善ARDS患者的肺水肿具有重要的临床意义”。另外柯琴在论述大陷胸丸时曾曰“胸中者，宗气之所出，故名气海。气为阳，故属太阳之部。气为水母，气清则水精四布，气热则水浊而壅结矣。水结于胸，则津液不下，无以润肠胃，故大便必燥，不下输膀胱，故水道不通。大黄、芒硝善涤肠胃之热实，此病在胸中而亦用以为君者，热淫于内，当治以苦寒，且以润阳明之燥，是实则泻子之法，补膀胱之寒，亦制之以其所畏也。任甘遂之苦辛，所以直攻其水结。然水结因于气结，必佐杏仁之苦温，以开其水中之气，气行而水自利矣。水结又因于气热，必佐葶苈之大寒，以清其气分之热，源清而流自洁矣。若胸中水结而未及中焦者，当小其制，而复以白蜜之甘以缓之，使留恋于胸中，过宿乃下，但解胸心之结滞，而保肠胃之无伤，是又以攻剂为和剂也”，因此笔者认识到清热利水是水结于胸中的治法。清代王泰林在《退思集类方歌注》中云“大陷胸丸，王海藏以之治阳明热喘，柯韵伯以之治水肿初起形实者，均收奇效”。《温病条辨》还云“喘促不宁，痰涎壅滞，右寸实大，肺气不降者，宣白承气汤主之”；《本草纲目》记载“产后发喘，用人参末一两，另有苏木二两，加水二碗，煎成一碗后，调参末内服，有特效”。《妇人大全良方》运用二味参苏饮治疗产后血入于肺，面黑发喘欲死者；以及《温病条辨·暑温篇》云“汗多脉散大，喘渴欲脱者，生脉散主之”。笔者在借鉴古代医家、现代名老中医经验的基础上，又结合自身多年的体会，最终提炼出脓毒症致ARDS的核心病机是感受温热毒邪，宗气重挫，肺失宣肃，血行不利，血不利则为水，水饮瘀血壅滞肺络，肺与大肠相表里，大肠秽浊邪毒不能下趋，气化受阻，水道继之亦不利，二腑失于通降，邪毒不降反升，上攻扰及心肺，形成恶性循环，发为暴喘。据此确立了清热解毒，泻肺通腑，活血利水，补益宗气的治疗大法。方从法出，以宣白承气汤、大陷胸丸、二味参苏饮、生脉散加减组成了保肺解窘汤治疗脓毒症致ARDS。该方由醋炒甘遂2 g（冲服），生石膏60 g，生大黄 10 g，杏仁 15 g，全瓜蒌 30 g，虎杖 15 g，车前草 30 g，人参 30 g（另煎），苏木 30 g，葶苈子 15 g，麦冬10 g，五味子10 g组成，诸药当中具有清热解毒作用的药物有生石膏、生大黄、虎杖、车前草；具有泻肺作用的药物有杏仁、葶苈子；具有通腑作用的药物有生大黄、全瓜蒌、甘遂；具有活血作用的药物有生大黄、虎杖、苏木；具有利水作用的药物有车前草、甘遂、葶苈子；具有补益宗气作用的药物有人参、五味子。诸药合用，共奏扶正祛邪、标本兼治之效。

3 保肺解窘汤中医学术思想的体现

首先该方体现了“已病防变”的学术思想。该思想起源于《黄帝内经》，如《素问·四气调神大论》云“是故圣人不治已病治未病，不治已乱治未乱，此之谓也。夫病已成而后药之，乱已成而后治之，譬犹渴而穿井，斗而铸锥，不亦晚乎”。《金匮要略》也继承发扬了该思想，如“见肝之病，知肝传脾，当先实脾，四季脾旺不受邪”。因此在临床中笔者很重视“已病防变”，尤其是在救治急危重症的过程中，防止疾病向纵深变化及发展。该方中的生脉散就是很好的体现，《温病条辨》暑温篇云“汗多脉散大，喘渴欲脱者，生脉散主之”，而脓毒症所致ARDS尚未达欲脱之时，在轻度时及早加用生脉散，是因为早已预见到该病的危重程度，进一步发展必致中重度ARDS等喘脱危侯，再加上热病伤阴的必然趋势，及早注重已病防变，截断病势，防患于未然。《本草经疏》云“甘遂性阴毒，虽善下水除湿，然能耗损真气，亏竭津液”。该方中的麦冬寓意深远，因为在大剂清热解毒、泻下逐水方中，加入滋阴生津的药物麦冬，在方中起到防止“热病伤阴，利水伤阴”之弊，这也完全符合温病“存得一分阴液，便有一分生机”的古训。最后肺失宣肃，必致大肠传导失司，因此在未见明显燥结之时，及早通腑，也是既病防变的体现。

其次该方体现了“肺肠同治”的学术思想。肺与大肠相表里是中医的经典理论之一。肺与大肠在经络上相互络属，功能上相互协调，肺气以降为和，大肠以通为用，二者的生理功能是互为因果，相互依存的。现代医学已从胚胎发育、气体排泄途径、肠源性内毒素、公共黏膜免疫系统方面，证明了肺与大肠的相关性。对于脓毒症致ARDS来讲，及早通腑对减少肠源性内毒素的吸收，减轻炎症反应，防止疾病向中重度ARDS和MODS进展具有重要意义。保肺解窘汤中既归肺经又归大肠经的药物有甘遂和杏仁，它们是肺肠同治的代表药物，该方中的宣白承气汤是肺肠同治的代表方，方药联用，既能够防治肺失肃降而下累大肠，又能防治大肠秽浊邪毒上犯于肺，达到肺肠同治，肺肠同保，肺肠同安的目的。

最后该方体现了重视危重症过程中急性虚证的学术思想。按照传统观念“新病多实，久病多虚”，但急性虚证也是急危重症发展过程中的常见证型，它是指疾病在短时间内发生的阴阳气血亏虚，脓毒症所致ARDS也符合急性虚证的病理特点，正如《内经》提到“正气存内，邪不可干”“邪之所凑，其气必虚”，在此理论思想的指导下，因此笔者认为脓毒症时之所以首先犯肺，而非其他脏器，可能是由于肺气、宗气虚损，此处最为薄弱，虚处先受邪侵的缘故，因此在疾病的早期就已确立了补益宗气的治法，只有宗气旺盛，肺气充沛，气血才能调畅，病疾才能向愈。可见急性虚证在脓毒症致ARDS中的表现就是肺气、宗气骤虚，因此笔者认为扶正治疗应贯穿始终，重视扶正固本、及早扶正、扶正与驱邪并举、强主逐寇才是正理。在此方中起到扶正之功的药物是人参、麦冬、五味子。

4 保肺解窘汤的组方配伍特点

该方体现了将中药传统功效和药理实验相结合的组方特点。如方中的大多数药物都有历代医家用来治喘的相关记载，方中的宣白承气汤、生脉散、虎杖、葶苈子等都通过动物实验证实能够抑制炎症介质，减轻炎症反应，对急性肺损伤有一定保护作用。这样的结合最终提高了临床疗效。

该方体现了合方的配伍特点。“合方”一词首次见于林亿校注《伤寒论》，“合方”是两首或两首以上成方或成方与有一定明确功效的药组或药对的相加运用，与一般传统单味药物加减的使用不同，是中药方剂运用的一种特殊形式。合方的原则是以辨证论治为核心，据“证”或“病机”进行方与方、方与药对、方与药组之间的配伍，而非传统的药与药之间的配伍。保肺解窘汤就是切中脓毒症致ARDS的核心病机，进行方与方、方与药组之间的配伍，做到方证相应，保持和发挥着中医“辨证论治”的优势。另外笔者一向推崇“勤求古训，博采众方”“古方贵于活用，触类旁通”的理念，保肺解窘汤就是以宣白承气汤、生脉散、二味参苏饮、大陷胸丸减芒硝，加虎杖、车前草组成，方中之所以减去大陷胸丸中的芒硝，是借鉴小承气汤因为燥结不甚而在大承气汤基础上减去芒硝的经验，该方泻下之力已经很强，再加之此时大便燥结不甚，因此减去芒硝。另外方中还体现着经方和时方相结合的理论，使得古今接轨，疗效彰显。

该方体现了寒温并用的配伍特点。方中在生石膏、生大黄、甘遂、全瓜蒌、虎杖、车前草、苏木、葶苈子、麦冬等诸多寒凉药物中，加入人参、五味子、杏仁等温性药物，能制约其寒凉太过而伤中，还可防止凉遏冰伏而敛邪，因此寒温并用，可扬长避短，趋利避害，起到相制相成的作用。

该方体现了补泻结合的的配伍特点。补泻是针对虚实病情而发挥作用的两种药性。李时珍的“脏腑虚实标本用药式”系统论述了各脏腑的补泻药物。本方在生石膏、生大黄、甘遂、全瓜蒌、虎杖、车前草、苏木、葶苈子等诸多泻药中，加入人参、麦冬、五味子诸味补药，也是借鉴经方白虎加人参汤之意，使得祛邪不伤正，扶正而不留邪，清中有补，补中寓泻，虚实兼顾。

该方体现了散收相伍的的配伍特点。方中辛味的药物有生石膏、苏木、葶苈子，辛而能散。张锡纯在《医学衷中参西录》中云“石膏之质，中含硫氧，是以凉而能散，有透表解肌之力，外感有实热者，放胆用之，直胜金丹，方中用生者，取其宣散之性，若嫌大寒而煅用，则宣散之性变为收敛，是变金丹为鸩毒也”。

可见生石膏的辛散之性已明。而五味子味酸，能收耗散之气，正如《内经》云“肺欲收，急食酸以收之，用酸补之”。一散一敛，散收同用，散不伤阴，敛不滞邪。

该方体现了气血兼顾的的配伍特点。气血是人体生命活动的物质基础，气和血相互依存，相互为用，只有气血调和，阴阳才能平和，人体正常机能才能恢复。方中具有活血化瘀作用的药物有生大黄、虎杖、苏木，配伍补气作用的人参、五味子，使得活血不耗气，化瘀不伤正，另外正气足则血行畅，相辅相成。另外李杲曰“葶苈苦寒，气味俱浓，不减大黄，能泄肺中之闭，又泄大肠。大黄走而不守，能泄血闭肠胃渣秽之物。一泄气闭，利小便；一泄血闭，利大便”，也是气血兼顾的体现。

5 结 语

该方治疗脓毒症致轻度ARDS疗效较好，可以阻止病情向中重度ARDS和MODS发展，从而降低该病的病死率，并为防治非典、禽流感、埃博拉出血热等重大传染病提供思路［15］。

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Chinese Medicine Treatment Experience of Acute Respiratory Distress Syndrome Caused by Sepsis

SU

Yujie，LI Yunhua，HU Rui，et al. Yunnan University of Traditional Chinese Medicine，Yunnan，Kunming 650011，China.

Acute respiratory distress syndrome caused by sepsis belongs to the category of dyspnea in Traditional Chinese medicine.On the basis of ancient and modern experience of doctors of Chinese medicine，combined with our own years of experience，Baofei Jiejiong Decoction was formed，which has a better curative effect on mild acute respiratory distress syndrome caused by sepsis，and can prevent the disease from developing moderate to severe ARDS and MODS，so as to reduce the mortality rate of the disease，and also provided ideas for the prevention and treatment of infectious diseases，such as SARS，avian influenza and Ebola hemorrhagic fever.

Sepsis；Acute respiratory distress syndrome；Baofei Jiejiong Decoction；Traditional Chinese medicine；Treatment experience

R631

A

1004-745X（2017）09-1582-05

10.3969/j.issn.1004-745X.2017.09.024

2017-05-03）

国家中医药管理局课题（zyLc20150633）

△通信作者（电子邮箱：272190314@qq.com）