通腑法在内科常见危急重症中的运用*

吕 超 于白莉王 雷

（成都中医药大学，四川 成都 610075）

·思路与方法·

通腑法在内科常见危急重症中的运用*

吕 超 于白莉△王 雷

（成都中医药大学，四川 成都 610075）

中医在“急症急攻”方面具有独特的优势，适时正确运用通腑法可救生命于顷刻之间。近年来，通腑法在内科常见危急重症中的运用逐渐引起医家的重视，中医药防治内科常见危急重症的疗效也逐渐被认可，但仍存在“每视下药为畏途”“视下药为砒鸠”者。故笔者通过详细阐述通腑法在内科常见危急重症中的运用，以希为临床治疗提供理论参考。

通腑法 内科 危急重症 辨证论治

“通”即通畅、通达，如《说文解字》云“通，达也”。“通腑”即通达肠腑，是一种具有通导大便、排出积滞、荡涤实热、攻逐水饮、流通气血等功效的治法。通腑法理论源于《内经》，如《素问·阴阳应象大论》云“其下者，引而竭之，中满者，泻之于内”。《伤寒论》中亦有多处论及通腑法，如阳明病与少阴病急下证，以急下通腑之法存津液。张从正则创新性地提出 “下者，是推陈致新也”，认为“不补之中，有真补者存焉”，拓展了通腑法的内涵。近年来，通腑法在内科常见危急重症中的运用逐渐引起医家的重视，成为了临床医生和科研工作者的一个研究热点。笔者通过阐述通腑法在内科常见危急重症中的运用，以冀为临床治疗提供参考。

1 通腑法治疗内科常见危急重症的理论基础

人体脏腑表里相合，三焦气化相通，是一个辩证统一的有机整体。生命活动有赖于气血津液、脏腑经络的通畅。腑以通为用，以降为顺，大肠亦然。《素问·灵兰秘典论》云“大肠者，传道之官，变化出焉”，大肠腑气通畅，水谷精微才能正常转化输布，糟粕才可有序下传排泄，肠腑的通畅与否关乎机体气血津液的运行。同时，大肠的正常传导又有赖于五脏功能的协同合作，尤与肺胃二者关系密切。若大肠腑气不通，传导失司，则糟粕不泻，气机不畅，清浊之气升降逆乱，浊气不降反升，影响整个机体气血津液的升降出入，以致脏腑功能失调，诸症百出。如《伤寒论》中就多次提到因大便难而出现诸如“烦不解”“心中懊而烦”“谵语”“喘冒不能卧”等症状。反之，若脏腑功能失调，气机不能正常升降，病变波及大肠时亦可引起肠腑病变，肠道蠕动减弱则出现大便不通。由此可见，肠腑不通常与他脏之病形成恶性循环，在内科危急重症中的表现尤为突出，临床较为多见。升降出入，无器不有，运用通腑法的主要目的重在逐邪泄热与调理脏腑气机，而非专事通便。在多种并发肠腑大便不通的内科常见危急重症的救治中，适当配合通腑法，可使这种不良循环得以截断扭转，促进疾病向愈，防止已病渐重，预防原发病愈后复病。现代医学亦认为肠道是人体最大的细菌储源，便秘会使体内的毒素聚集，导致机体新陈代谢失调、内分泌功能紊乱及微量元素不均衡等恶果，严重者可诱发心脑血管疾病的发作，甚至猝死［1］。通腑法通过改善胃肠的血液循环，降低毛细血管的通透性，减少内毒素进入血液循环，加强胃肠道蠕动和扩大肠容积，把淤积在肠道内的有害物质排出体外，以临危救难。

2 通腑法在内科常见危急重症中的临床应用

2.1 肃肺通腑法治疗重症肺炎 重症肺炎是因呼吸系统的严重炎症而累及多个系统的一种疾病，以壮热、咳喘、咯痰、呼吸困难，甚则烦躁不安、神昏谵语、四肢厥冷、大汗淋漓、呼吸衰竭为主要临床表现，属于呼吸科常见的危急重症。西医治疗主要包括抗感染、呼吸机循环支持、祛痰、扩张支气管、营养支持及免疫调节等。但随着抗生素的广泛使用，细菌耐药现象增多，使得本病的病死率不断上升，如何用新方法减少抗生素的使用、降低病死率成为了焦点问题。现代医家多认为重症肺炎属于中医学“风温肺热”的范畴，多因外感温热邪毒而发病，病位在肺，可累及心、肾、脾胃、肠腑等多个脏腑。温邪上受犯肺，炼津为痰，痰热壅肺，气道不利，肺失宣降，故出现壮热、咳喘、咯痰、呼吸困难等症；甚者，热毒炽盛，内陷心包，可见烦躁不安、神昏谵语等症；更甚者，正气被邪毒耗散，气血阴阳俱亏，从而出现四肢厥冷、大汗淋漓、呼吸衰竭之症。同时，重症肺炎患者常伴大便秘结不通之症，临床不可忽视。因“肺与大肠相表里”，肺病可及肠，肠病亦可及肺，两者相互影响，形成恶性循环，不利于疾病向愈。《内经·灵枢集注》云“大肠为肺之腑而主大便，邪痹于大肠，故上则为气喘争，故大肠之病，亦能上逆而反遗于肺”，《温病条辨》亦云“阳明温病，下之不通……喘促不宁，痰涎壅滞，右寸实大，肺气不降者，宣白承气汤主之”，故临证可以宣白承气汤为基础方随证加减治疗。该方由大黄、石膏、杏仁、瓜蒌皮组成，4药合用共奏肃肺降气、畅通肠腑、清热化痰之效。肺热炽盛者可加黄芩、桑白皮、鱼腥草等，痰涎壅盛者可加葶苈子、贝母、竹沥等，邪入心包者可加水牛角、连翘心、黄连等。现代研究［2］发现宣白承气汤具有调节肺组织氧化/抗氧化失衡、黏液高分泌、黏膜免疫、气道重构、炎症反应、神经肽分泌等作用。孟繁甦［3］通过随机对照试验发现宣白承气汤加减治疗痰热壅肺型重症肺炎疗效确切，且无不良反应。年老体弱不宜口服给药者，可选择保留灌肠，既能有效地通肠腑，又能防止峻猛之药攻伐伤正。

2.2 通腑活血法治疗脓毒症 脓毒症是由感染引起的全身炎症反应综合征，是感染、创伤、烧伤等临床危重患者的并发症之一，也是诱发脓毒性休克、ARDS、MODS的重要原因。目前，西医对于脓毒症的治疗包括早期复苏、抗感染、抗休克、机械通气、营养支持等对症处理。但由于本病涉及多系统，西医的治疗效果难以令人满意。近年来，中医药治疗脓毒症的潜在优势不断被发现。本病在中医学中无相应的病名，根据其症状和发病机制，归为“外感热病”范畴。主要是因正气不足、邪毒内侵、邪正相争、邪毒炽盛而引发。其病机主要为正气不足、毒热内蕴、瘀血阻滞和腑气不通。“正气虚于一时，邪气暴盛而突然”，素体正气不足，复感毒邪，气血津液暗耗。胃肠属阳明，阳明为多气多血之经，毒邪传入阳明，易化燥伤津，故而出现腑气不通，有形之糟粕与无形之热互结，形成阳明腑实证。因此，通腑泄热是脓毒症的一个重要治法，正如《瘟疫论》“邪毒内热，热致燥结，去其邪毒，断燥结之源”所云。清代医家叶天士云“凡大寒大热病后，脉络之中必有推荡不尽之瘀血”，现代学者杨洁等［4］认为“瘀热”病机在脓毒症中占重要地位，运用清热凉血与活血化瘀相结合的方法，可清血分之热、散血中之瘀、解血分之毒、止妄行之血。故治疗本病当通腑泻热与活血化瘀齐施，祛邪以扶正。临证可予桃核承气汤随证加减治疗。方中桃仁活血化瘀，桂枝通经活血，大黄荡实除热，芒硝软坚散结，诸药共奏攻下通里、活血祛瘀之功。如黎永琳等［5］就发现桃核承气汤可调控脓毒症的炎症反应，杨荣源等［6］亦发现桃核承气汤可减轻脓毒症大鼠肝组织炎性损伤。

2.3 化痰通腑法治疗急性脑血管病 急性脑血管病是指急性脑血液循环障碍所致的脑功能缺损综合征，以半身不遂、口眼歪斜、神志昏蒙、舌强言謇、偏身麻木为主要临床表现，属于中医学“中风病”的范畴。目前，本病西医尚无公认有效的治疗方法，其死亡率长期居高不下，并且经救治存活的患者预后亦差、致残率高，而中医治疗中风病有丰富的经验。《千金翼方》云“人年五十以上，阳气日衰，损与日至”，人体随着年龄的增长，元气逐渐衰败。气为血帅，气虚则无力推动津液及血液的运行，津凝血滞，日久皆化为痰，如《景岳全书》云“惟是元阳亏损，神机耗败，则水中无气，而津凝血败，皆化为痰耳”。陈绍宏根据多年的临床经验，认为本病的基本病机为“元气亏虚为本，气虚生瘀，血瘀生痰，痰郁化火，火极生风”［7］，治疗当以培本复原、祛痰逐瘀、通腑泄热熄风为大法，成功研制出中风醒脑液，动物实验及临床研究均证实其对急性脑血管病有较好疗效，能促进急性脑梗死患者神经功能缺损的恢复［8］，降低颅内压、减轻脑水肿、促进血肿吸收，明显降低患者的致残率［9］。中风醒脑液主要由红参、三七、生大黄等组成。方中重用红参为君，大补元气；生大黄既可活血止血，又可通腑以泄热熄风；三七活血化瘀止血，诸药相配，共奏复元醒脑、逐瘀化痰、通腑泄热熄风之效［10］，其中生大黄必不可少。早在金元时期张元素就曾创制三化汤治疗中风（中腑），方中就有大黄。现代医学研究表明［11］大黄可改善血脑屏障损伤而减轻脑水肿。中风中经络伴有顽固性频繁呃逆及中风中脏腑者，不能主动进食，可予鼻饲管给药，颅内高压剧烈呕吐者亦可予高位保留灌肠。

2.4 理气通腑法治疗重症急性胰腺炎 重症急性胰腺炎是多种病因导致胰酶在胰腺内被激活后引起胰腺组织自身消化、水肿、出血甚至坏死的炎症反应，以突发急性上腹剧烈疼痛伴腹胀、恶心呕吐、发热、麻痹性肠梗阻等为主要临床表现。西医治疗主要包括禁食和胃肠减压、抑制胰酶分泌及胰酶活性、抗感染、支持治疗、镇痛、治疗原发病和防治并发症等。其治疗本质是通过减少胰酶分泌，使胰腺得到充分休息以缓解症状和阻止病情进一步发展，属于比较消极的治疗原则。急性胰腺炎的诊治指南也把中药治疗列入其中［12］，这在一定程度上肯定了中医药治疗重症急性胰腺炎的优势。中医将本病归属于“胰瘅”的范畴，认为是因酒食不节、虫食内积、情志不舒、外邪侵袭、跌扑损伤等所致，病机为湿热瘀毒阻滞中焦，脾胃升降失常，肝胆疏泄不利，气机不通，不通则痛。《急性胰腺炎中医诊疗专家共识意见》［13］提出本病初期正盛邪轻，多为气滞邪壅，治疗当疏肝理气通腑，主方以柴胡疏肝散合清胰汤加减。进展期正盛邪实，多出现肝胆湿热、热结腑实、瘀毒互结、内闭外脱证。肝胆湿热者予大柴胡汤加减以攻下通腑，清热利湿解毒；热结腑实者以大承气汤为主方通腑泻实；瘀毒内结者当清热泻火，祛瘀通腑，用清胰汤加减化裁；内闭外脱者多为重症胰腺炎，当采用通腑逐瘀解内闭，回阳救逆救外脱，可选用小承气汤合四逆汤加减。由于本病病机总以“不通则痛”为本，因此通腑泄热、行气导滞为重要治法。通腑法可作用于本病的多个环节［14-15］，主要是促进胃肠运动、保护肠黏膜屏障、改善胰腺微循环、杀灭肠道细菌和减少内毒素，抑制细胞因子，从而阻断其级联反应。

3 结 语

中医在“急症急攻”方面具有独特的优势，在整体观、辨证论治观及恒动观的指导下，辨清疾病的感邪轻重、病势缓急与邪正盛衰，适时正确运用通腑法可救生命于顷刻之间。通腑法是内科常见危急重症的重要治法之一，临证不必以“肠中有燥粪”为使用的唯一标准。燥结未成，但里热炽盛，邪热鸱张者，亦可下之，釜底抽薪。病邪在腑，通腑即是祛邪。病邪在脏，通腑则是依凭腑之通路以祛邪外出。通腑之法，临危救急，妙趣横生，临证当灵活参看之。

［1］ 翁幸鐾，糜祖煌.人体肠道细菌群落与疾病［J］.中国微生态学杂志，2011，23（7）：662-666.

［2］ 钟相根，李宇航.宣白承气汤“承顺胃气”以“宣肺”的生物学机制［J］.世界中医药，2015，1（10）：34-38.

［3］ 孟繁甦.宣白承气汤加减治疗痰热壅肺型重症肺炎疗效观察［J］.河北中医，2016，1（38）：92-94.

［4］ 杨洁，胡云霞，白宇.脓毒症中“瘀热”病机探析［J］.中国中医急症，2016，5（25）：939-940.

［5］ 黎永琳，周红，鲍丹艳，等.桃核承气汤对脓毒症大鼠凝血-炎症水平的调控作用研究［J］.江西中医药，2015，1（46）：35-37.

［6］ 杨荣源，黄宏强，刘云涛，等.桃核承气汤对脓毒症大鼠肝脏组织的保护作用及机制［J］.新中医，2014，6（46）：210-212.

［7］ 郭建文，张晓云，兰万成，等.陈绍宏教授“中风核心病机论”［J］.天津中医药，2006，23（1）：7-9.

［8］ 李康，张晓云.中风醒脑口服液治疗急性脑梗死疗效观察［J］.中国中医急症，2012，3（21）：467-468.

［9］ 陈绍宏，张晓云.中风醒脑口服液治疗急性脑出血的临床研究［J］.中国中医急症，2004，12（13）：793-794.

［10］袁晓慧.中风醒脑液复方与脑血管疾病相关性研究概况［J］.中医临床研究，2015，7（34）：27-28.

［11］唐宇平，蔡定芳，刘军，等.大黄改善急性脑出血大鼠血脑屏障损伤的水通道蛋白-4机理研究［J］.中国中西医结合杂志，2006，2（26）：152-156.

［12］王春友，李非，赵玉沛，等.急性胰腺炎诊治指南（2014）［J］.临床肝胆病杂志，2015，31（1）：17-20.

［13］张声生，李乾构，李慧臻，等.急性胰腺炎中医诊疗专家共识意见［J］.中华中医药杂志，2013，6（28）：1826-1831.

［14］陈亚峰，奉典旭，韩峰.通里攻下法治疗急性胰腺炎的机制研究进展［J］.上海中医药杂志，2008，3（24）：75-78.

［15］郑晓梅，黄宗文.通里攻下法治疗急性胰腺炎进展［J］.中国中医急症，2005，14（3）：264-265.

R278

A

1004-745X（2017）03-0415-03

10.3969/j.issn.1004-745X.2017.03.012

2016-12-17）（

2016-11-17）

△通信作者（电子邮箱：yubaili2005@126.com）