登革热血小板减少性出血的中医证治探讨

余 莹程 健胡莉文

（1.广州中医药大学，广东 广州 510405；2.南方医科大学，广东 广州 510515；3.广州中医药大学第一附属医院，广东 广州 510405）

·证治探讨·

登革热血小板减少性出血的中医证治探讨

余 莹1程 健2胡莉文3

（1.广州中医药大学，广东 广州 510405；2.南方医科大学，广东 广州 510515；3.广州中医药大学第一附属医院，广东 广州 510405）

登革热发病率逐年递增，其传播快、流行范围广、病情凶险，登革热血小板减少引起的出血病情更为危重，西医多予支持治疗，中医方法，更有利于减轻症状、缩短病程、改善预后。

登革热 出血 中医证治探讨

登革热是由伊蚊传播的登革病毒侵犯人体引起的急性传染病［1］，最易累及血液系统，血小板和白细胞数目减少是登革热的重要临床表现［2-3］。登革热血小板减少的原因包括登革热病毒入血侵袭人体单核巨噬系统，引起血小板生成减少、分布异常、破坏增多［4］，临床多表现为皮肤散在细小出血点、充血性皮疹、孔窍出血等，病情严重者血小板减少速度极快，短期内可造成多部位多脏器出血。目前针对登革热血小板减少性出血，西医以止血、输血等对症治疗为主，暂无有效疫苗和药物［5-6］，多项研究表明，采用中医药治疗登革热发热、出血等症具有较好疗效［7-8］。中医学对登革热一类的瘟疫病及出血性疾病认识久远，形成了一套独特的完整证治体系，但鉴于目前尚无对登革热血小板减少性出血的中医证治方面的规范化总结，故本文试探讨中医对本病的证治规律，引前贤之经验，并提出笔者的愚见，具体探讨如下。

1 中医对登革热血小板减少性出血症的病名的认识

登革热一词为音译词，尚无古籍记载其名。目前对其中医病名众说纷纭，中医根据它的发病季节、病邪性质、临床证候，一般多将其归属于湿温、暑温、伏暑、温疫、暑疫等范畴；对于登革热血小板减少引起的皮疹、出血点等，可将其归为疫疹、斑疹范畴［9］。从《中医常用名词术语词典》［10］中 “血液不循常道而上溢于口鼻诸窍，下泻于前后二阴或渗出肌肤而致”的定义而论，又可将其归为“血证”。笔者认为，由于登革热感邪及发病之特异性决定了其出血不同于一般“血证”，登革热疫［11］一词崇古引今，概括出了疾病的病因、病性、凶险严重程度，可予推广。

2 病因病机

中医学认为，斑疹、血证的病因病机主要为外感风邪、内伤饮食、情志失调、久病虚损、素体阴阳偏颇等引起血热或阴虚火旺而迫血妄行或气不摄血而致血溢脉外［12］。出血病因又与五脏生血、摄血、藏血功能失调有关，因心主血脉，肝藏血，脾统血，肺主助心行血，肾藏精血，五脏皆与血的运行输布相关，故五脏功能失调皆可发生出血。笔者认为，登革热为感受温疫疫疠之热邪，如清代吴又可言“夫瘟疫之为病，非风，非寒，非暑，非湿，乃天地间别有一种异气所感”。故其造成的出血病机与传统血证、紫斑、肌衄等既有同又相别。鉴于登革热的特殊性，在瘟疫论及卫气营血体系基础上，将登革热血小板减少性出血的病机归纳为：机体正气不足，温热、暑湿、疫疠之邪乘虚袭入，病初热邪迫血妄行、煎灼津液，由外及内，或经卫分、气分、营分、血分顺传或不循经逆传，损及皮毛、经络、血脉，致血溢脉外；至疾病后期的出血，则因正邪相争，耗气伤津，正气受损，阴液不足，或阴火迫血外溢或气虚摄血无权。

3 中医治疗

中医学发展的数千年历史中，对“瘟疫”“疫疹”“血证”的治疗方面积累了丰富的经验［13］，中医有“同病异治”和“异病同治”之妙。笔者认为，登革热血证因其外感特殊疫疠邪气致出血，故其治法不可与一般血证一概而论，但念其发展过程中出现的证候无异于平常血证，又有可遵从古法古法辨证论治之处。登革热血小板减少性出血的治疗，现多以从卫气营血辨证和脏腑辨证而论为主。

3.1 卫气营血辨证 卫气营血源于《内经》，明清时代随着温病学的发展，卫气营血理论得到补充完善，并形成以治外感热病为主的一套完整体系。登革热血小板减少性出血多为感受热毒、阳毒而致病，其临床表现与瘟疫病类似，故以温病学说为指导，在掌握卫气营血传变规律的基础上进行辨证论治，能取得异病同治之效。故登革热血小板减少性出血可以此为纲分期辨证施治。

登革热血证初期可出现四肢散在皮疹或风团样红色丘疹，病机多为湿热疫毒外袭皮毛肌肤，而致卫气同病，但考虑其发病多值暑季，故多兼夹湿邪，《伤寒温疫条辨》中言“伤寒以发表为先，温病以清里为主”。笔者认为，治疗上应辨清伤害温病之别，忌用发汗解表之药，临床上多以辛苦寒之品，清解气分热毒，凉血透达外邪并兼祛湿，多用蕾香、厚朴、檀香汁、广皮、木瓜、猪苓、薏苡仁、茯苓、泽泻等，方拟银翘散、柴葛解肌汤、败毒散、新加香薷饮、小柴胡汤栀子豉汤、竹叶石膏汤等［14］。登革热病邪传变迅速，短时间内便入里化热，血热妄行，灼伤营阴，邪热入营入血，气营两燔，而致出血。叶天士言“入血就恐耗血动血，直须凉血散血，加生地、丹皮、阿胶、赤芍等物是也”。治疗投以清热凉血、止血散血之品，如清气凉营汤、犀角地黄汤、凉膈散等。另有学者认为，此期“热毒壅盛、邪毒致瘀、毒瘀胶结”，治宜以清热解毒、活血化瘀、凉血止血为法，如清瘟败毒饮、血府逐瘀汤［15］。唐容川《血证论》有言“治血四法”为止血、祛瘀、宁血、补虚。故在重用凉血止血药时，常配合少量活血化瘀药物，以防敛邪留瘀。

登革热后期，热势渐减，皮肤斑疹仍未消退，考虑极期时，机体正气与温热火毒之邪奋力相搏，耗损津精，气血精津同源，津亏气损，导致气虚摄血之力减弱，且温热之邪极期化火伤阴，有“壮火食气”之嫌，《景岳全书》论述了血证“治火、治气、治血”3个原则，故治疗上勿忘理气降逆降火兼养阴，可在清热凉血止血方中加入川牛膝、生大黄、代赭石等引血下行，以治气火上逆的上窍出血，并配伍益气养阴之品，如白术、茯苓、知母、赤芍、玄参、麦冬等药，以期祛邪扶正兼顾。病程末期，热退疹消，全身出血点逐渐减少，此为气血渐复的表现，此时，以养阴透邪为法用药，同时予健脾护胃祛湿之品，脾得健运则气血有源，临床可予青蒿鳖甲汤、参苓白术散等方。

3.2 脏腑辨证 《素问》提出心“主血”，肺“朝百脉，主治节”，脾“主统血”，肝“主藏血”，肾“主藏精”，又有“精血同源”“精能化血”“髓主生血”等说，故血证的形成与五脏关系密切，笔者认为，登革热血证为感受疫疬之邪，其性属阳，邪气暴戾，致病力强，起病急，传变快，肺、心、肝失职所致出血多见，临床从肺、心、肝三脏生理特性推及病理诊治，每每获益。

肺为娇脏，外合皮毛，基于中医对疾病“盛则传，虚则受”的传变规律认识，肺脏首易受邪，肺外合皮毛，鼻为肺之门户，临床以皮肤斑疹、鼻出血多见，辨证多属于风热外袭、热伤脉络、迫血妄行。针对病机，可选银翘散疏风解毒清热、麻杏甘石汤清肺降逆、泻白散清泻肺热，或加小蓟、白茅根、茜草凉血止血，或加阿胶、侧柏叶、首乌滋阴止血；血证后期，邪热伤阴，肺阴不足，可选用养肺汤，加知母、桑白皮、地骨皮清泻肺中虚热，乌贼骨、五味子、黑姜炭、乌梅、罂粟壳以敛耗散之肺气止血［16］。

唐容川言“血生于心火，而下藏于肝”。笔者认为，登革热之血证与心肝二脏关系紧密，登革热疫疠之邪动火扰心，心肝一为阳脏、一为刚脏，邪入里化热，伤津耗气动血，心肝火盛，载血上行，故血逆出血，常见口鼻、肌肤、牙龈出血，心肝之火下移肾、大肠、膀胱，常见便血、血尿。肝火犯胃，木火刑金，又伤肺脏，加重出血。登革热邪伤及心肝者，血热火盛之象明显，血热妄行，出血量多、势涌，病情急迫，短期则可出现气随血脱、气血大伤之象，急则治其标，遵循“有形之血不能速生，无形之气所当急固”之法，宜速补气生血加止血，予犀角地黄汤、龙胆泻肝汤、小蓟饮子等加大剂量黄芪、白术等清心清肝降火，凉血止血又补气摄血。肝木乘土，故正邪交争后期，多损及脾胃，脾胃居中焦，为后天之本，“正气存内，邪不可干”，脾气虚弱一则机体正气不足，疫邪易犯，二则统摄失职，则气不摄血致血不归经出血，临床上以便血、尿血等消化道出血多见，治宜健脾益气养血兼清热祛湿以助脾运，可在归脾汤的基础上加化湿之品。

由此观之，登革热邪侵犯机体，肺易先受、心肝其次，后损及脾胃，临床宜在掌握五脏特殊生理特性基础上，辨脏腑施治，脏腑气血阴阳调和则血循经而行。

4 问题及展望

随着世界人口密集度及人员流动性递增，登革热已成为世界性的公共卫生问题［17］。鉴于登革热出血西医治疗的局限性，中医思维提供了独特证治视角，例如中医“治未病”理念指导保持病室清洁、清除积水、防蚊灭蚊，中医“卫气营血”及“脏腑辨证”指导积极阻断疾病传变过程、不同阶段因时治宜等，但中医药治疗本病的过程中仍存在一些不足，比如对缺乏科学的药理研究及实验数据支持、对登革热的研究较多而对其血证研究鲜见、中医诊疗规范化尚待统一等。因此，不断完善并积极运用中医治疗登革热血小板减少血证，值得所有医务工作者继续努力。

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2016-11-20）