管竞环疾病归经理论辨治慢性肾炎蛋白尿经验*

范高俊，潘 静，刘益源

(1.武汉市中西医结合医院中医部，武汉 430022；2.湖北中医药大学中医临床学院，武汉 430060)

管竞环疾病归经理论辨治慢性肾炎蛋白尿经验*

范高俊1，潘 静2△，刘益源1

(1.武汉市中西医结合医院中医部，武汉 430022；2.湖北中医药大学中医临床学院，武汉 430060)

管竞环教授根据中医理论及多年临床经验认为肺肾不足、风热伤肾为慢性肾炎蛋白尿的主要病机，提出益气固肾、清热解毒的基本治法，并结合多年临床经验创立二半汤，临床疗效得到认可。在运用二半汤多年经验积累上提出疾病归经理论且治则不变，调整二半汤组方，将方中金银花、连翘、蝉蜕、麦冬、桔梗、党参、半边莲不归肾经药物分别对应替换为大青叶、败酱草、菊花、天冬、海浮石、西洋参、蒲公英归肾经药物，其余药物如半枝莲、地肤子、益母草、玄参、黄芪、甘草均不变制成一半汤，临床疗效更为显著。

蛋白尿；疾病归经；一半汤； 管竞环

蛋白尿是慢性肾炎最常见的症状之一，也是导致肾功能恶化最重要的因素。西医认为，持续或大量蛋白尿可导致肾小球毛细血管襻硬化及肾纤维化，最终导致肾功能降低，因此临床主张积极治疗蛋白尿。管竞环教授是全国第二三四批老中医药专家学术经验继承工作指导老师，先后师从陆真翘、黄寿人、章真如等名医，勤求古训，衷中参西，从事中医肾病临床、科研及教学近50载，临床经验丰富，尤其对慢性肾炎蛋白的研究与治疗有较高造诣，认为肺肾不足、风热伤肾为其基本病机，并由此创立益气固肾、清热解毒之二半汤。在运用二半汤多年经验积累上，又提出疾病归经理论，治则不变，调整二半汤组方制成一半汤，临床疗效更为显著，现将其治疗慢性肾炎蛋白尿的经验总结如下。

1 病因病机

1.1 慢性肾炎蛋白尿理论概要

慢性肾炎根据其发病过程中的临床表现和病机，属于中医“肾风” “水肿”“虚劳”等范畴，主要表现为蛋白尿、血尿以及水肿和高血压。人体蛋白质是构成生命的物质基础，与中医学说中的“精气”“精微”“阴精”等概念类似。慢性肾炎蛋白尿从中医来讲是人体精微物质的外泄。《素问·经脉别论》曰：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺,通调水道，下输膀胱，水精四布，五经并行。”由此可知，肺、脾、肾三脏之间协同作用精气才能运行如常。因此蛋白尿病因病机可归属肺、脾、肾三脏功能受损、精气不能正常布散所致。

1.2 慢性肾炎蛋白尿的基本病机

管竞环认为，慢性肾炎的发病可分为内外二因，其基本病机为肺肾不足、风热伤肾。根据慢性肾炎的病情变化可将其分为发作期与缓解期，其发作期往往外邪与内虚合而为病。外邪是慢性肾炎发生发展过程中的一个关键因素，尤以风邪为先[1]。《素问·风论》曰：“风者百病之长也，至其变化，乃为他病也。”且其常夹杂寒热湿等邪合而伤人。同时，《素问·评热病论》曰：“邪之所凑，其气必虚。”认为慢性肾炎病位主要在肾、脾、肺三脏[2]，因此肺脾肾的虚损易致外邪侵袭。内虚为致病前提，外邪为致病条件，两者应有机联系，不可孤立看待。慢性肾炎的发病是两者共同作用的结果，在疾病的发生发展中相互影响。肺主皮毛，为人身之藩篱，风邪袭表，肺气闭塞，宣降失常，通调水道失司，水液不得下归肾与膀胱气化而出，聚于头面四肢，可见眼睑浮肿甚则全身皆肿、恶寒发热、小便不利等症状。同时肺卫不固，风热或风寒侵袭循经入里，郁而化热，子病及母，损伤脾气。《灵枢·口问》曰“：中气不足，溲便为之变。”脾虚中气不足，运化水谷失常，清阳不升，与浊气混浊，随尿外泄而出。母病及子，耗伤肾气。《诸病源候论·虚劳小便白浊候》曰：“胞冷肾损，故小便白而浊也。”肾虚则封藏失司，固摄无力，精微物质随尿外泄亦导致蛋白尿。随着病情的控制与缓解，外邪往往退却或伏于体内留为宿根，但当再次遇外邪侵袭亦可引动宿根，使疾病再次发作。同时久病脏腑功能失调、耗伤气阴，加之蛋白尿等精微外泄使气阴愈虚。《灵枢·本神》云：“五脏，主藏精者也，不可伤，伤则失守而阴虚,阴虚则无气，无气则死矣”，从而使病情逐渐进展。

2 治疗原则

2.1 “三先”原则

管竞环根据多年的临床经验，总结出治疗慢性肾炎蛋白尿应遵循“三先”原则[3]，即先治感染，先消水肿，先调脾胃，再治兼证，最后治“本病”，攻补兼施，调和阴阳，从而达到治疗“本病”的目的。治疗慢性肾炎应从整体出发，不是见蛋白即消蛋白，见血尿即止血，而是从外围入手，先治感染、消水肿、调脾胃，再治兼证，祛邪扶正、调和阴阳达到“本病”自愈的目的。治疗慢性肾炎首重感染，通过四诊合参及相关检查确定诊断后，并不急于着手治“本病”，而是先寻找有无感染病灶，针对病灶进行对症治疗，当感染消除后“本病”亦随之缓解，再针对“本病”随证治之。

2.2 慢性肾炎蛋白尿的基本治则：益气固肾、清热解毒

根据慢性肾炎蛋白尿基本病机，管竞环结合多年临床经验，设二半汤以益气固肾、清热解毒。此方一半补药一半泻药，半补半泻，且有半枝莲、半边莲，故取名为“二半汤”，主治正气已虚，复受外邪所致蛋白尿之病证[2]，临床疗效得到认可。二半汤基本组成：黄芪30 g，党参30 g，半边莲15 g，半枝莲15 g，金银花10 g，连翘10 g，玄参10 g，麦冬10 g，地肤子10 g，益母草15 g，蝉蜕6 g，桔梗6 g，甘草6 g。方中主以黄芪、党参、玄参等益气固肾，亦有银花、连翘、蝉蜕等疏表、清热解毒以抗感染，黄芪、益母草等利水消肿，全方补肺健脾固肾、益气养阴，从而使各脏器功能调和，精气输布正常运行则蛋白得消，“本病”自愈。

2.3 辨疾病归经

慢性肾炎的临床表现及相关的生化指标，决定肾小球、肾小管、肾间质的一系列病理改变，由此可知其病灶在双肾。双肾属于肾经范畴，《灵枢·经脉》曰：“肾足少阴之脉……贯脊属肾络膀胱。”管竞环认为慢性肾炎病位在肾，归于肾经[4]，并提出疾病归经理论。疾病归经是指在中医辨证基础上辨明病位，为选择相对应的归经药物指明方向[5]。《素问·至真要大论》“病机十九条”对常见疾病进行了准确的五脏定位，如“诸风掉眩，皆属于肝。诸寒收引，皆属于肾……诸痛痒疮，皆属于心”，为疾病归经奠定了理论基础。《素问·调经论》曰：“五脏者，故得六腑与为表里，经络支节，各生虚实，其病所居，随而调之。”所以药物归经要“其病所居，随而调之”，根据病位之不同而选择相应的归经药物，治疗才能有的放矢，保证疗效[5]。与此同时，将《中药学》[6]中535味中药逐一查对《中药大辞典》[7]归经栏目，只要其中有一处文献记载该药归肾经就将其收录，并将其分为发散风寒、发散风热、补气补血药等19类，临床治疗慢性肾炎时，根据不同证型选择相应归肾经药物，从而将疾病归经与中药归经在临床上有效结合。实践证明，管竞环辨疾病归经的选药方法，在临床上获得了立竿见影之效。潘静、王彤等在门诊跟师学习时，统计了其运用疾病归经理论治疗慢性肾炎、尿毒症等病的临床疗效，其中治疗慢性肾炎蛋白尿总有效率达91.7%[4]。

2.4 二半汤到一半汤之演变

近年来，管竞环将疾病归经理论与临床实践相结合，将二半汤中不归肾经的药物替换成具有相近药效而归肾经的药物且治则不变，取名一半汤[1]。一半汤基本组成：黄芪30 g，菊花12 g，大青叶15 g，玄参10 g，地肤子10 g，西洋参30 g，浮海石15 g，天冬10 g，败酱草15 g，甘草6 g，半枝莲15 g，益母草15 g，蒲公英15 g。方中重用黄芪，其气味甘温，温之以气，补形之不足，补之以味，益精之不足，且“益气，利阴气”(《本草经集注》)；选用归肾经之西洋参代替党参，其益气养阴之效更胜党参，共奏补气养阴、扶正之功；半枝莲清热解毒，亦能“散瘀止血”(《中华本草》)，与黄芪、西洋参共为君药；蒲公英可“化热毒”“散滞气”(《雷公炮制药性解》)，有利湿之功；菊花清热解毒“久服利血气”(《神农本草经》)，朱丹溪曰“大能补阴”；大青叶主清热解毒；败酱草“清热泄结，利水消肿，破瘀排脓”(《本草正义》)，以上4药共为臣药。佐以玄参清热解毒，“补肾气”(《神农本草经》)“生肾水”(《玉楸药解》)；归肾经之天冬取代麦冬，其味苦而性平，“味苦可以祛湿，气平可以清热”(《本草经解》)，且可“清肺化水”(《长沙药解》)；海浮石利尿通淋，与桔梗共奏清肺化痰之功；地肤子、益母草合用活血化瘀，清热利湿消肿。本方所选药物皆入肾经，药力精专，使益气固肾、清热解毒之功更为显著。

3 典型病案

陈某某，男，19岁，2015年3月19日初诊：2年前因反复扁桃体肿痛，查尿常规示隐血(++)，蛋白(++)，肾穿刺活检示IgA肾病。此次患者发热、扁桃体肿痛、纳差、腰酸乏力半月来我院就诊。查体示T 38.2 ℃，扁桃体III°度肿大，伴散在淡黄色脓点，颈前淋巴结肿大，眼睑水肿伴双下肢轻度凹陷性水肿，舌红苔薄黄，脉浮细弱。查尿常规示隐血(+)，蛋白(+++)。西医诊断慢性肾炎 IgA肾病，中医诊断水肿，辨证属肺肾不足、风热伤肾证，治宜益气固肾、清热解毒，兼疏散风热。处方：黄芪20 g，菊花12 g，大青叶15 g，玄参10 g，地肤子10 g，西洋参20 g，浮海石15 g，天冬10 g，败酱草15 g，甘草6 g，半枝莲15 g，益母草15 g，蒲公英15 g，板蓝根15 g，牛蒡子15 g，金银花10 g，茯苓15 g,泽泻20 g，7剂水煎服，每日1剂。

2015年3月26日复诊：患者发热、扁桃体红肿消失，眼睑、下肢轻度水肿，仍感纳差、腰酸乏力。复查尿常规示隐血(+)，蛋白(++)。守上方黄芪30 g、西洋参30 g、加山药20 g、炒山楂10 g、炒麦芽15 g、建曲10 g，去板蓝根、牛蒡子、金银花、泽泻继服15剂。

2015年4月10日三诊：患者眼睑、下肢水肿消失，仍感轻微腰酸、乏力。查尿常规示蛋白(+)，隐血(-)，守上方加仙灵脾10 g、仙茅10 g、女贞子10 g、墨旱莲10 g，去山楂、建曲、茯苓再服15剂。

2015年4月26日四诊：患者自诉不适症状皆除，查尿常规示微量蛋白，隐血(-)，守上方去仙灵脾、仙茅、女贞子、墨旱莲继服3个月。多次复查尿蛋白为(-)或(+)，病情稳定至今。

按：本病属于中医“水肿”范畴，主要以肺脾肾气阴不足为其内因，外感风热或风寒化热入里而诱发。患者初起尚有表证，不可专求补涩，以免邪气留恋、病势缠绵，宜先解表清热，体现管竞环“三先”原则之先抗感染，故重用大青叶、银花、牛蒡、板蓝根等疏表清热之品，且用茯苓、泽泻等利水以消肿，待表解肿退则以焦三仙、山药调其脾胃，既可对症消其纳差，又可健脾以升清，待外证皆消、脾胃调和，则加归肾经之品如二仙、二至丸以助全方调补气阴，待兼证皆消以一半汤为主方平补平泻，调和阴阳。且方中之品皆入肾经，主以益气固肾，以消“本病”之内因，同时清热解毒以防助邪生变。纵观整个治疗阶段，自始至终均以一半汤为基础化裁，无不体现了管竞环疾病归经理论的思想及其相关治疗思路。

[1] 潘静,马威,管竞环.管竞环益气固肾清热解毒法治疗慢性肾炎蛋白尿[J].中国中医基础医学杂志,2012,18(4):396-397.

[2] 冯成,王玉梅,徐丽丽.管竞环治疗气阴两虚兼热型慢性肾炎蛋白尿经验[J].浙江中医杂志,2016,51(1):22-23.

[3] 周文祥.管竞环教授治疗慢性肾病“三先”原则[J].中国中西医结合肾病杂志,2011,12(3):193-194.

[4] 王彤,潘静,马威,等.管竞环论“辨疾病归经”在肾病临床中的应用[J].湖北中医学院学报,2006,8(4):45-46.

[5] 吴文丽,马威.疾病归经在中医临床中的应用探讨[J].中华中医药杂志,2013,28(9):2630-2631.

[6] 高学敏.中药学[M].北京:中国中医药出版社,2004.

[7] 江苏新医学院.中药大辞典[M].上海:上海人民出版社,1977.

全国名老中医药专家传承工作室建设项目(国中医药人教发(2010)59号)；武汉市临床医学科研项目(WZ14A04)

范高俊(1989-)，男，湖北孝感人，在读硕士，从事中医肾病的临床与研究。

△通讯作者：潘 静(1969-)，女，湖北武汉人，副主任医师，医学硕士，从事中医肾病及风湿免疫疾病的临床与研究，Tel:027-85332976，E-mail:panjingfgm@sina.com。

R256.51

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1006-3250(2017)03-0425-03

2016-09-23