论清解宣透肺卫法治疗外感热病邪郁肺卫证❋

万海同，杨 进

(1. 浙江中医药大学，杭州 310053； 2. 南京中医药大学，南京 210029)

【理论探讨】

论清解宣透肺卫法治疗外感热病邪郁肺卫证❋

万海同1，杨 进2

(1. 浙江中医药大学，杭州 310053； 2. 南京中医药大学，南京 210029)

根据临床实际，结合温病学理论，综合各家之言提出目前治疗外感热病初期多重视苦寒清热解毒方药，但该法易致寒凝闭滞，外邪不易透达。明确提出外感热病初起多为外邪从口鼻而入，易侵袭肺卫致肺失宣降、表气郁闭，辨证属邪郁肺卫证。采用清解宣透肺卫方药随证加减可有效治疗该病证，所研制的清解宣透肺卫方药银花平感颗粒(金银花、生麻黄、杏仁、生葛根、虎杖、生甘草)治疗外感热病邪郁肺卫证具有安全有效特点。系列研究明确提出清解宣透肺卫法是治疗外感热病邪郁肺卫证的重要治法，可达到标本兼治，提出外感热病初起诊治的新证型、新治法和新方药。

外感热病；邪郁肺卫证；清解宣透肺卫法；治则治法；中医方剂

外感热病(包括普通感冒、流行性感冒、急性支气管炎、各种肺炎及某些以上呼吸道感染为主要表现的其他急性感染性疾病，如流行性脑脊髓膜炎等)是一类临床最常见的多发疾病，一年四季均可发生，尤其以春冬两季为多见。如流行性感冒由于其病毒表面抗原常变异，该病常以新“面孔”出现，发病“一年一人一次”绝非夸张。

外感热病初起因失治或误治常致病情由浅入深、由轻至重传变，或成为严重疾病的诱发因素。因此，外感热病初起是关乎疾病转归的重要阶段，寻求外感热病初起安全有效的治法、方药及其相应证型对截断疾病传变和避免诱发严重疾病具有重要的学术价值和临床实用意义。

1 清热解毒治疗外感热病初期易致寒凝弊滞

历代医家对外感热病初起治法已有较多论述，目前治疗外感热病初期多重视清热解毒方药。

外感热病是感受外邪引起的以发热为主要表现的疾病，隶属于广义的伤寒范畴，历代医家对外感热病初起治法已有较多论述。

《伤寒杂病论》问世至元代对外感热病论治多隶属于伤寒学说，治外感热病多采用辛温方药。其治法是“详于治寒而略于治温”，此期间医者多以《伤寒论》方统治外感热病，而治外感热病多采用辛温方药。然而用辛温方药统治外感热病虽具有明显发汗等效应，但易致误治、失治或化燥伤阴或易虚脱等弊端[1]。

明清时期温病学发展渐趋成熟，治外感热病初期多用辛凉。明清时期医家吴又可、叶天士、吴鞠通、王孟英、薛生白等对外感热病治法方药的论述渐趋完善，提出治外感热病初期大忌辛温，而多采用辛凉解表等法。但以辛凉方药为主(如银翘散、桑菊饮)治疗外感热病初期具有邪郁肺卫证者，常有发散不彻、病邪不易外透且不能速愈其病之弊端。

近代和现代治疗外感热病初期多重用清热解毒方药。随着现代医学研究的深入，人们认识到病毒、细菌等微生物是致外感热病的病因，而治外感热病多重用清热解毒方药以抗病毒、抗细菌等。然而，外感热病发生并非病毒、细菌等微生物单一因素，而是多种因素的综合。有中成药如清热解毒口服液、鱼腥草注射液、清热灵颗粒、消炎退热冲剂、双黄连粉针剂等治疗外感发热的成功报道，但这些制剂处方组成大多以清热解毒药物组成。若只重用清热解毒方药治疗外感热病初起邪郁肺卫证除不能速治外感热病外，且该法易致寒凝闭滞，外邪不易外透；苦寒易伤中气，过用苦寒易引邪深入和药过病所等弊端。

现代医学研究表明，过用、重用清热解毒之品有降低机体的抑抗力等诸多不良后果，这些报道已屡见不鲜；在临床上不可盲目投以苦寒清热解毒之品，应严格按中医辨证论治的原则，否则药证不符事倍功半，反而加重病情[2]。因此，急待寻求治疗外感热病初起的新理论、新方法，新方药。

2 外感热病邪郁肺卫证易轻解宣肺

2.1 病因病机

外感热病初起常见外邪侵袭肺卫、肺失宣降、表郁较甚的基本病机变化。

根据临床实际，结合温病学理论[3]，综合各家之言，笔者明确提出外感热病(普通感冒、流行性感冒、急性支气管炎、各种肺炎及某些以上呼吸道感染为主要表现的其他急性感染性疾病，如流行性脑脊髓膜炎等)初起多为外邪(风热病邪或风热时毒等)从口鼻而入，易侵袭肺卫，致肺失宣降、表气郁闭等病机变化，辨证为邪郁肺卫证。

正如叶天士所谓“温邪上受，首先犯肺”,该类疾病初起邪犯于肺卫，卫气被郁，表郁较甚，开合失司，可见发热、恶寒、无汗或少汗、鼻塞、流涕。头为诸阳之会，卫气郁阻较甚、经脉不利故见头痛或身痛。病邪袭肺，肺气失于宣降则咳嗽或咯痰。风热病邪为阳邪，两阳相劫易于损伤阴津，但病邪初犯人体，津伤不甚故口微渴、咽干。舌苔薄白、舌边尖红、脉浮均为外感热病初起外邪客表，尚未化热入里、表郁较甚之征。针对邪郁肺卫证，应注重观察发热恶寒、头身疼痛、汗出等指标。尤其是注意汗出情况，本证常表现为无汗或汗泄不畅，并见舌质正常，或舌边尖红、舌苔薄白或微黄、脉浮或脉浮紧或脉浮数。

2.2 治则治法

外感热病初起邪郁肺卫证，宜用清解宣透肺卫法治之，达到标本兼治。

针对外邪致病的病因，宜以清热解毒之法治之，使之热毒清解；针对外邪侵袭肺卫致肺失宣降、表郁较甚，宜宣肺透邪以外解肺气郁闭(滞)。清热解毒与宣肺透邪之法有机配合，可有效治疗外邪(风热病邪或风热时毒等)客表、肺失宣降、表郁较甚之证。

针对外感热病邪郁肺卫证，治疗应遵循叶天士“在卫汗之可也”。吴鞠通“治上焦如羽，非轻不举”的原则，即应注重辛散透表之法。目前治疗外感热病初起多常用清热解毒之法，但清热解毒之品的作用主要在温病气分，叶天士有“到气才可清气”之说，采用清热解毒方药治疗外感热邪在肺卫证，虽对防止病邪由卫传气会起到一定的“截断”作用以及一定的对因治疗作用，但清热解毒之品并非为邪在肺卫所专设。如上所述，若治疗外感热病初起邪郁肺卫证，若只重用清热解毒之品为主治之不能速见其效，且易致寒凝闭滞、邪不外散之弊端。故针对外感热病邪郁肺卫证宜以清热解毒合以宣肺透邪之法综合治疗。

2.3 方药加减

清解宣透肺卫方药治疗外感热病邪郁肺卫证，需随证加减。

本文遵循《素问·至真要大论》“风淫于内，治以辛凉，佐以苦甘”；吴鞠通“治上焦如羽，非轻不举”；叶天士“在卫汗之可也”及我国著名温病学家孟澍江(全国中医院校中医专业《温病学》1～5版教材主编)治温之旨，结合临床实际提出外感热病初起邪郁肺卫证，宜清解宣透肺卫法治之，使热毒得清，表郁得解。并在此理论指导下，万海同项目组负责研制了具有清解宣透肺卫功效的国家中药新药银花平感颗粒(专利号ZL03151188.0，国药证字 Z20120004)。

清解宣透肺卫方药(银花平感颗粒)，由金银花、生麻黄、杏仁、生葛根、虎杖、生甘草等6味中药组成，具有清热解毒、宣肺透邪的作用，用于外感热病邪郁肺卫证。

方中以金银花为君，既具有辛凉透邪清热之效，又具有辟秽、清热解毒之功。虎杖、生葛根为臣药，虎杖清热解毒、辟秽、止咳，且通肠腑以利肺气宣肃；葛根解肌发表、生津舒筋，二药助君药清热解毒、解肌发表、疏散卫表之邪；麻黄、杏仁为佐药，麻黄发散、解表宣肺，开皮毛而散邪；杏仁宣肺、止咳，二药共辅佐君药疏散卫表邪郁，生甘草为使药，具有清热解毒、调和诸药之功，方药配伍符合前人治温之训。药用6味，严谨配伍，具有凉而不寒滞、温而不燥热、散而不伤正、生津不碍邪、祛热毒而务尽的作用。诸药合用共奏清热解毒、宣肺透邪解表之功。对于外邪侵袭肺卫、表郁较甚者，症见发热恶寒、无汗或少汗、头身疼痛、鼻塞流涕、咳嗽、苔薄白、脉浮等症状具有明显作用。

清解宣透肺卫方药需随证加减。恶寒明显、身痛甚、无汗者重用麻黄，加荆芥、防风、苏叶；热毒盛者，加黄芩、鱼腥草、板蓝根等，或合五味消毒饮；风热灼津而口渴较甚，加芦根、花粉、石斛等；兼湿者，加羌活、藿香、佩兰等；热势较高、邪热化火者，加青蒿、鸭趾草；咽喉肿痛者，加马勃、玄参、白僵蚕；腑实不通重用虎杖，或大黄、厚朴或合调胃承气汤；卫气同病者见外感高热证可加白虎汤，药如石膏、知母、粳米等；咳嗽咯痰甚者可川贝母、栝楼。

2.4 方药配伍特点

清解宣透肺卫方药具有清热解毒、宣肺透邪的综合效应。

一是方中寒温药并用。方中金银花、虎杖、生葛根、生甘草性寒凉，能清热解毒、解肌疏表；麻黄为辛温之品，疏散表邪之功较强。寒温药并用可达凉而不寒滞、温而不燥热，祛毒邪务尽，疏透表郁而调和营卫。因此，寒温药并用不仅使其临床适用面大为增加，且可发挥二者之长。

二是方中辛凉、辛温、甘凉、苦寒之品合用。辛凉与辛温合用可增加解肌疏透卫表之功；甘凉(葛根)与辛温、苦寒之品合用，既可制约辛温之品燥烈之性，又可防苦寒之品化燥伤阴之弊，甘凉养阴还有防护辛温之品汗泄太过之虑。

三是方中透表与止咳药并用。外感热病邪郁肺卫证常出现咳嗽、咯痰、鼻塞流涕等肺卫失宣证，本方由解表方与三拗汤(麻黄、杏仁、甘草)组成，具有明显的宣肺止咳作用。

四是方中清解热毒与透表疏邪之法合用可达标本同治。外感(如风热病邪、风热时毒等)侵袭肺卫是外感热病致病之本，肺失宣肃，表气郁闭是其标，方中清解热毒与解表疏邪之品合用，可达标本同治。

五是宣肺气(麻黄、杏仁)与通肠腑(虎杖)之品合用，具有脏腑合治、以利于肺气宣肃之功。

六是应用甘草具有调和诸药、益气、“甘守津还”之效。

2.5 疗效与作用

清解宣透肺卫方药治疗外感热病邪郁肺卫证具有安全有效的特点。

采用随机、双盲、阳性药平行对照、多中心临床试验方法，开展清解宣透肺卫方药(银花平感颗粒)治疗上呼吸道感染邪郁肺卫证临床疗效和毒副作用研究。对PPS人群(符合方案集)242例疗效分析，表明银花平感颗粒可降低中医证候总评分、主症总评分，具有显著的解热作用；试验高剂量组疗效愈显率78.05%，低剂量组74.68%，对照组65.43%，疗效显著优于银翘解毒颗粒对照组，提示该法具有安全有效等特点[4]。

银花平感颗粒具有抗病毒、抗菌、解热、止痛、止咳、调节免疫等多种作用，且抗菌谱和抗病毒谱广[5]，可显著降低流感病毒性肺炎小鼠IL-1、TNF-α活性水平及IL-6、TNF-α含量水平，提高IL-2含量水平，表明可显著减轻呼吸器官炎症反应和具有治疗作用[6]；具有显著降低流感病毒感染小鼠肺指数和肺组织病毒载量，提高外周血 CD4+T 细胞水平和 CD4+/CD8+比值，降低 CD8+T 细胞水平，具有调节免疫功能和治疗作用[7]；具有显著降低流感病毒感染小鼠肺组织中TLRs信号通路关键靶点TLR4、MyD88、TRAF6和NF-κB p65基因和蛋白表达水平，其抗流感病毒作用机制与调控TLRs信号通路关键靶点的基因和蛋白表达有关[8]。

3 结语

本文根据临床实际，结合温病学理论，综合各家之言明确提出外感热病(风温等)初起多为外邪从口鼻而入易侵袭肺卫，致肺失宣降、表气郁闭，表现为病邪尚未化热入里、表郁较甚之征，辨证为邪郁肺卫证，该证是临床常见证型。

针对外感热病邪郁肺卫证宜清解宣透肺卫法治疗，即采用清热解毒、宣肺透邪疏表方法，使热毒清解、表郁疏散。并明确提出清解宣透肺卫法是治疗外感热病邪郁肺卫证的重要治法，提出外感热病初起的新证型、新治法和新方药。

[1] 杨洁红，万海同.中医汗法[M].中国中医药出版社,2014：12-18.

[2] 庞博，董军杰，庞国勋.清热解毒类中药的药理作用及临床应用探讨[J].临床合理用药杂志,2013,6(11A):180-181.

[3] 杨进，万海同，刘国强.温病学(全国高等中医药院校教材，供中医类专业用)[M].北京：人民卫生出版社,2003：111-112.

[4] 银花平感颗粒临床研究.国家食品药品监督管理局(批文2004L01817号),2005:3-8.

[5] 万浩芳，周惠芬，万海同, 等.银花平感颗粒抗菌作用的实验研究[J]. 中国中西医结合急救杂志,2016,23(2)：126-128.

[6] XUE-QIAN PENG, HUI-FEN ZHOU, YI-YU LU, et al. Protective effects of Yinhuapinggan granule on mice with inuenza viral pneumonia[J]. International Immunopharmacology,2016,30:85-93.

[7] 彭学谦, 何昱, 周惠芬, 等. 银花平感颗粒体内抗甲型 H1N1 流感病毒作用[J].中国中药杂志,2015,40(19)：3845-3850.

[8] XUE-QIAN PENG, HUI-FEN ZHOU, YU-YAN ZHANG, et al. Antiviral effects of Yinhuapinggan granule against influenza virus infection in the ICR mice model[J]. Journal of Nature Medicines,2016, 70(1):75-88.

DiscussiononClearingAwayLungHeatandDispersingLungQitoTreatLungQiStagnationSyndromeDuetoExogenousPathogenicHeat

WAN Hai-tong1, YANG Jin2

(1.ZhejiangofTraditional,ChineseMedicineUniversity,Hangzhou310053; 2.NanjingUniversityofTraditional，ChineseMedicine,Nanjing210029,China)

According to the clinical practice, combined with the theory of epidemic febrile disease and the synthesis of various opinions, this paper presents much attention to bitter cold drugs on clearing away heat and toxic material prescription for the treatment of exogenous fever in early at present, which may cause cold coagulation closed stagnation, external evil not easily reached through. It is pointed out that the exogenous febrile disease is mainly caused by external evils from the mouth and nose, which is easy to invade the lung health, and cause the lung to lose its circulation, and the superficial gas is closed, and is discriminated evil stagnating lung syndrome. QingXie XuanTou lung prescription revise it with symptoms can effectively treat the disease. The developed QingXie XuanTou lung prescription—Yinhua Pinggan granule (Honeysuckle, Raw ephedra, Almond, Kudzu root, Polygonum cuspidatum, Liquorice) has a safe and effective characteristics in treating exogenous febrile disease evil stagnating lung syndrome. A series of studies have suggested that the method of QingXie XuanTou lung is an important method to diagnose and treat the exogenous febrile disease evil stagnating lung syndrome, which can achieve address both the symptoms and root cause. This paper presents a new type of syndrome, new treatment and new prescription of exogenous febrile disease in early stage.

Exogenous febrile disease; Evil stagnating lung syndrome; QingXie XuanTou lung method; Treatment method; Chinese medicine prescription

R222.15

A

1006-3250(2017)10-1376-03

国家自然科学基金资助项目(81603531)-基于TLRs/MyD88信号通路的银花平感颗粒抗甲型流感病毒免疫机制研究；浙江省自然科学基金资助项目(LZ14H270001)-基于诱生IFN-α/β的TLRs/MyD88信号通路研究银花平感颗粒抗A型流感病毒免疫机制

万海同(1965-)，男，河南人，主任医师，教授，博士研究生导师，从事中医临床与基础研究。

2017-04-02