胰管结石的外科治疗体会

杨 斌

（大理州人民医院普外二科，云南 大理 671000）

胰管结石的外科治疗体会

杨 斌

（大理州人民医院普外二科，云南 大理 671000）

目的探讨胰管结石的诊断及外科治疗的方法。方法对2006年1月至2015年12月手术治疗的22例胰管结石进行回顾性分析。结果胰管结石患者以上腹痛为主要首发症状，且合并慢性胰腺炎。所以患者均经影像学检查确诊为胰管结石。手术方式；18例行胰管切开取石+胰管空肠侧侧吻合术，2例行胰十二指肠切除术，2例行胰体尾联合脾脏切除术。术后症状缓解16例，3例部分缓解。全组无死亡病例。术后残石率为0。22例患者均获得随访，随访时间12～60个月，随访发现10～24个月中3例胰腺癌患者死亡。无结石复发患者。结论外科手术治疗是治疗胰管结石的最重要手段。根据胰管结石的发布情况，术中配合使用胆道镜及钬激光能取得良好疗效。

结石；胰腺疾病；外科手术；胆道镜；钬激光

胰管结石是一种临床少见的疾病，常伴发于慢性胰腺炎。近年随着影像技术的发展，胰管结石的发现率也较前增多。本文回顾对2006年1月至2015年12月我院普外科手术治疗的22例胰管结石患者资料。就其诊治情况报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料：22例患者中，男13例，女9例。年龄19～62岁，平均39岁。全组患者患者均有不同程度的上腹痛，脂肪泻3例，合并糖尿病6例。8例有胰腺炎发作史。6例有间断饮酒史。4例患者存在胰腺癌（术中穿刺取材及术后病理切片均证实）。3例血，尿淀粉酶及脂肪酶升高。

1.2 诊断方法：所有患者均经影像学检查确诊为胰管结石。22例腹部B超检查均发现胰管扩张，发现结石19例，占86.4%。22例患者均行腹部CT检查或MRCP确诊为胰管结石。

1.3 手术方式：全组患者均给予手术治疗。治疗方式：18例患者行胰管切开取石+胰管空肠Roux-en-Y吻合术。4例患者分别发现胰头颈处及胰体尾有肿块，术中即行穿刺或取材送病理检查，明确为肿瘤后，2例行Whipple手术，2例行胰体尾及脾脏切除术。术中使用胆道镜19例，使用钬激光碎石10例。本组胰管结石发布；胰头部10例，全胰8例，胰体尾部4例。

1.4 治疗结果：全组无围手术死亡病例，出现并发症2例，肺部感染1例，切口感染1例。治疗后均治愈出院。术后无结石残留。

1.5 随访：22例患者均获得随访，随访时间12～60个月，随访发现10～24个月中4例胰腺癌患者中3例死亡。无结石复发患者。术后症状缓解16例，3例部分缓解。6例糖尿病患者中3例血糖3个月后逐渐下降，半年后恢复正常，无需使用胰岛素。2例患者胰岛素使用量减少。4例脂肪泻中2例明显缓解。18例胰管取石者体质量较术前均有不同程度的增加。

2 讨 论

胰管结石是发病率较低的胰腺疾病。男性多于女性，胰管结石常合并存在慢性胰腺炎[1]。约有90%的慢性胰腺炎患者可同时患有胰管结石。目前病因尚不明确。一般认为酗酒及慢性胰腺炎是胰管结石重要的发病因素。除此与营养不良，胰管梗阻，胆道疾病，高钙血症，甲状旁腺功能亢进，胆道感染，解剖结构异常等因素有关[2]。Manasori等[3]认为胰道管结合部异常也是导致胰管结石形成的重要原因。由于胰管梗阻，胰管压力增高，胰液排出障碍，反复出现胰管内感染，对胰腺组织产生慢性刺激，导致胰腺慢性炎症。慢性胰腺炎的反复发作，将损害胰腺的内外分泌功能。导致患者会出现持续的或间断的上腹疼痛，营养不良，脂肪泻，糖尿病等。甚至会出现诱发胰腺癌。

目前对胰管结石目前的治疗原则：去除病灶，取净结石，解除梗阻，通畅引流，缓解疼痛，改善胰腺内外分泌功能[4]。治疗方法包括；微创内镜治疗和外科手术治疗。但微创内镜治疗适应证有限；主要受结石发布的影响及解剖部位的限制，无法取净胰尾部的结石，残石率高，远期复发率高。其主要适应证为；结石的数目在3枚以下，直径＜1 cm，局限于胰头或胰体部，未发生嵌顿的结石[5-6]。由于外科手术治疗能较彻底的清除结石，且结石复发率较低。因此外科手术治疗一直是国内外胰腺治疗中心主要的治疗胰管结石的首选方法[7]。手术方式包括：胰管切开引流和胰腺切除术。前者主要包括胰管切开取石+胰管空肠Roux-en-Y吻合术，后者主要包括：Whipple手术，胰体尾+脾脏切除术，胰体尾切除+胰腺空肠端侧吻合术。

我院对22例患者进行术前详细的进行评估，术中根据胰管结石的发布，胰腺的病变进行选择治疗方式。治疗方式；开腹后常规进行胰腺探查，如发现可疑肿块则进行多点穿刺或取材活检，排除癌变。后纵向剖开胰腺至少6 cm进行探查及取石。常规用胆道镜进入扩张的胰管探查。明确是否有胰管病变及结石残留。其中一例患者胆道镜发现胰颈部胰管内有菜花样小肿块，取材后病理检查明确为腺癌。对于胰头颈部的充满型及嵌顿的结石，比较难于处理。我方的观点为只要胰腺组织未发生癌变，则尽量给予保留功能尚良好的胰腺组织的原则进行处理。具体做法为使用泌尿外科进行碎石的钬激光（常规使用单脉冲能量1～1.2 J，频率30～40 Hz），在胆道镜的配合下进行处理嵌顿的，质硬的，难以取出的，特别是胰头颈部的结石。钬激光的使用能顺利的击碎比较棘手的结石，使胰管引流通畅，此组22例患者中18例患者行胰管切开取石+胰管空肠Roux-en-Y吻合术。2例行Whipple手术，2例行胰体尾及脾脏切除术。术中使用胆道镜19例，使用钬激光碎石10例。手术效果满意。

综上所述，B超可做为胰管结石诊断的首选检查手段。胰管结石一旦确诊，则争取早期积极手术治疗。外科手术胰管切开取石+胰管空肠Roux-en-Y吻合术应做为治疗的主要方式。术中需据胰腺的病变，结石的发布情况进行术式的具体选择。遵守胰管结石的治疗原则。我们的经验；在胰管切开后配合使用胆道镜及钬激光对手术的疗效有积极的作用。胆道镜能对胰管的进行直视探查，能发现胰管的狭窄及病变，同时能提高取石率，降低残石率。钬激光在胆道镜的配合使用下，能对质硬，难于取出的结石予以击碎，保障了胰管的通畅。此治疗方式的应用，取得较满意的效果。减少了进行胰腺切除的创伤，大大降低了手术并发症，最大程度的保留了胰腺组织，保存了胰腺的功能。使患者的生活质量得到明显的提升改善。值得同仁临床借鉴。

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[2] 吕云福.现代胰腺外科学[M].北京:人民军医出版社,2003:245-246.

[3] Manasori S,Yutaka A,Akira K.Pancreatic disorders associated with anomalous pancreaticobiliary junction[J].Surgery,1999,126 (3):492-497.

[4] 吴金术,彭创,尹新民,等.胰管结石的治疗:附37例报告[J].中国普通外科杂志,2008,17(3):264-266.

[5] 毕旭东,李忠廉,付晓光,等.胰管结石的诊断和治疗(附35例临床分析)[J].中华消化杂志,2007,27(1):19-22.

[6] 李兆申,任洪波,孙振兴,等.经内镜治疗胰管结石的临床研究[J].解放军医学杂志,2002,27(9):790-792.

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1671-8194（2017）08-0029-02