病机与辨证关系探讨❋

卢红蓉，于智敏，李海玉，李志更，黄玉燕

(中国中医科学院中医基础理论研究所，北京 100700)

【理论探讨】

病机与辨证关系探讨❋

卢红蓉，于智敏，李海玉，李志更，黄玉燕

(中国中医科学院中医基础理论研究所，北京 100700)

病机、辨证是中医基础理论中的特色术语之一。病机是疾病病变的关键点，中医诊察疾病首先要认识疾病的病机；辨证是一种认识疾病的方法，是辨识病机(证机)的思维过程，病机(证机)是辨证的结果，辨证辨的是病机(证机)。不同的病证各有其适宜的辨证方法，证候是辨证的基础，是病机的“承载体”，中医往往通过认识中医病证的当下证候而认识病机。随着病期的变化，证候是变化的，辨证首先要认识到疾病发展过程中具体的证候特点，辨出证候之病机才能确定治则、治法与相应的方药。证候为证的外候，证候=证+候，其中“证”为证候之病机即证机。证机为疾病阶段性病机，为当下证候之证机。证候为证机表现于外的临床征象，一个证机反映的是病在某一阶段的病变关键点，而病在不同阶段具有不同的证候、具有不同的证机。证候随着病期的变化而变化，各个阶段的证机共同反映该病的病机，各个证机之间有内在的联系与发展规律。方证辨证是辨证机的典范，方证辨证的核心问题是方剂主治的病机和症状必须与证候的病机和主症相互对应，其实质仍是方药与病机相对应，而不是一证一方简单机械的对应关系。临证经验丰富的学者在长期的临证实践中，把某一类症状固化成一个证候，并充分认识到此证候的证机，当再次遇到此类病证时且四诊获取病证资料后，提取信息、辨识信息，分析病位、病势、病性等复杂的辨证过程得以迅速完成，并与某方药密切关联起来。

病机；辨证；证候；证机

病机、辨证是中医基础理论中的特色术语之一。病机是疾病病变的关键点[1]，中医诊察疾病首先要认识疾病的病机，从而因机立法、处方。《中医药学名词》对辨证的解释为“以中医学理论为指导，对四诊所得的资料进行综合分析，辨别为何种证候的思维方法，是中医临床认识与诊断病证的重要方法”[2]。方药中先生云:“临床上如何进行辨证论治，从中医学基本理论上看，我认为实际上就是一个在中医学整体观的思想及藏象学说的理论指导下，如何进行病机分析的问题，也就是如何在认真分析病机的基础上进行辨证论治的问题。”辨证是一种方法，运用这种辨证方法逐渐理清各种临床表象，经过思辨认识疾病的病机。

1 证候是辨证的基础

证候是证的外候，即疾病过程中一定阶段的病位、病因、病性、病势及机体抗病能力强弱等本质有机联系的反应状态，表现为临床可被观察到的症状等[2]。证候是辨证的基础，中医往往通过认识中医病证的当下证候而认识病机。中医病证包括中医的病与中医的证。中医的病不同于西医的病，许多中医病名存在着病证概念不清的问题，如咳嗽、胃痛、眩晕、呕吐、头痛等实则为主症，中寒、冒寒、伤风、冒风等实则为证名[3]，但这并不妨碍中医辨证的进行。中医治疗疾病辨到病名的层次还不能立法处方，需进一步深入辨证，要认识到证候层面，认识到疾病现阶段的情况，才能分析病机并作出诊断。

以“证候”为病机的论证基础是中医学的特点[4]。《黄帝内经》(以下简称《内经》)以此作为阐发病机的主要方式。《素问·热论》以六经分类代表了6种不同的证候，反映出不同的病机。《内经》在论述具体疾病病机时同样采用以证候为论证基础的阐述方法。如《素问·举痛论》阐述了近8种疼痛类型，各有不同病机。就病机十九条而言，“诸风掉眩，皆属于肝”，其中的“风”“掉眩”也可以看作是1组症状中的主要症状，此主要症状能反映出病机，即常说的“但见一证便是”。证候是认识病机的基础，是病机的“承载体”，随着病期的变化证候是变化的，辨证首先要认识到疾病发展过程中具体的证候特点辨出证候之病机，才能确定治则、治法与相应的方药。

2 辨证辨证机

辨证方法有多种，不同病证各有其适宜的辨证方法，不同中医的辨证方法也有自己的特点，并有其针对的疾病，如六经辨证方法用于伤寒病，脏腑经络辨证方法用于杂病，卫气营血辨证及三焦辨证则适宜于温病而不甚适用于伤寒，八纲辨证的原则性和概括性很强，则需结合其他辨证方法应用，因此采用什么样的辨证方法则由具体病证来引领。

辨证方法很多，辨证的“证”究竟？是证候还是证？要回答这个问题首先要理清证与证候之间的关系是什么。“证”是中医在中医理论的指导下，对客体运动状态的概括与描述，也就是中医对客体运动在空间上所呈现的形状和态势，即客体临床表现“症”的概括与描述；而“候”是中医在中医理论的指导下，对客体运动状态改变方式的概括和描述，也就是中医对客体运动状态在时间上所呈现的过程和规律的概括和描述。“证候”则是证和候的总括[5]。证是对疾病过程中一定阶段的病位、病因、病性、病势及机体抗病能力强弱等本质的概括。证候是证的外候[2]，证候=证+候，此处的“证”应为证候之病机，即证机[6]。

病机相同的一系列症状形成了一个紧密联系的症状群，这个症状群之间的核心点相同，这个症状群就是证候，共同体现了该病在现阶段本质特征的某一方面，这个核心点就是证候之病机，可简称为证机。证机为此病现阶段的病机，为当下证候之证机。证候为证机表现于外的临床征象。一个证机反映的是病在某一阶段的病变关键点，而病在不同阶段具有不同的证候，具有不同的证机。各个阶段的证机共同反映了该病的病机，各个证机之间有内在的联系与发展规律。

以肝肾阴虚证候为例，一个更年期综合征患者表现为头晕目眩、耳鸣健忘、失眠多梦、腰膝酸软、胁肋胀痛、口燥咽干、五心烦热、颧红盗汗、经少、舌红少苔、脉细数等，通过望问闻切中医诊断为经断前后诸证(肝肾阴虚证)，其中“肝肾阴虚证”是一个证候名称，这个证候名称由两部分组成，“肝肾阴虚”+肝肾阴虚外候，其中肝肾阴虚为此证候之证机，头晕耳鸣、腰膝酸软、遗精盗汗等为肝肾阴虚的外在表现。就更年期综合征而言，肝肾阴虚是本病的主要病机，但不是全部病机，在不同的阶段可能兼夹有心肾不交、脾肾阳衰等病机，肝肾阴虚只是更年期综合征病程中一个阶段性的病机，是更年期综合征病机的阶段性反映。临证中，辨证论治便是针对当下证候所显示的证候之证机而作出诊断和治疗的。

3 方证辨证是辨证机的典范

方证辨证是辨证机的典型代表。《伤寒论》是方证相应的典范，《伤寒论》共有113方，都是证以方名、方由证立，有一证必有一方，有是证必有是方，方证一体的内容是《伤寒论》的主要构成。但方证辨证不是简单的一方对应一证的关系，方证辨证的核心仍是一个方剂的理法与所治的某一或某些“病/证”的内在机理相对应，每个方剂都有自己的配伍规律和适应证，每个病证都有自己的内在机理即证机。当方剂的理法与病证的证机相对应，才能使用此方并取得较好的疗效。张仲景还提到“但见一证便是”，但这个主症须切合少阳枢机不利的病机特点，才可以其他症状不必一一具备。方证辨证的实质仍是方药与病机相对应，而不是简单地仅见一症、一脉便简单地作出判断。

很多临证经验丰富的学者，在长期的临证实践中，把某一类症状固化成一个证候，只要见到这个证候便使用某个方且疗效显著。实际上，其中有一个潜在的过程，那就是这位学者经过若干次实践，已经充分认识到这个证候的内在证机，并将此类证机与某方药密切联系起来。当再次遇到此类病证时，四诊获取病证资料后，提取信息、辨识信息，分析病位、病势、病性等复杂的辨证过程在这位学者的头脑中迅速完成，以致给人毋须辨证见某证用某方的错觉。其实不仅辨证了，而且这个辨证过程在此之前的临证中已多次进行并得到有效验证。

方证辨证的核心和其他辨证方法一样，都是遵循辨病机这个核心实质的。方证辨证的核心问题是方剂主治的病机和症状必须与证候的病机和主症相互对应。也就是说，临床上真正与具体证候的病机和主症高度针对的最佳配方应该只有一个，即“一证一方”。方证相应，一方对应一证，深层的含义就是此方的功效与此证的证机相契合。

总之，辨证是一个思维过程，是一种方法，辨证的目的是辨识病机，通常情况下医生面对是某一阶段的疾病，了解某疾病现阶段的证候，证候是证机的临床表现，证机是疾病一定阶段的阶段性病机，中医通过四诊了解疾病这一阶段的证候，认识疾病这一阶段的证机，从而据机立法，因机审治。

[1] 卢红蓉,李海玉,孙谊.《内经》中病机内涵析义[J].世界科学技术：中医药现代化，2009,11(1):26-28.

[2] 中医药学名词审定委员会审定.中医药学名词[M].北京：科学出版社,2005:81.

[3] 朱文锋,贺泽龙.论坚持中医病名诊断的必要性[J].辽宁中医杂志,2000,27(2):50-52.

[4] 卢红蓉，潘桂娟.中医病机特点与辨识方法探讨[J].中医杂志，2010,51(12)：1064-1065.

[5] 姜元安,张清苓,李致重.伤寒病与六经辨证[J].北京中医药大学学报,2000,23(1):5-8.

[6] 刘保延,王永炎.证候、证、症的概念及其关系的研究[J].中医杂志,2007,48(4):293-296.

[7] 郑进,鲁法庭,杨梅,等.症机、证机及其与病机的相关性分析[J].新中医,2010,42(2):5-6.

R222.19

A

1006-3250(2017)11-1512-02

国家重点基础研究发展计划(973计划)项目(2013CB532002)-现代中医学术创新的理论分析与总结

卢红蓉(1977-)，女，湖北钟祥人，副研究员，医学博士，从事中医病因病机理论与临床应用研究。

2017-04-16