老年肺结核160例临床特点分析

吴刚

277500山东省枣庄市王开传染病医院呼吸内科

老年肺结核160例临床特点分析

吴刚

277500山东省枣庄市王开传染病医院呼吸内科

目的：探讨老年肺结核的临床特点。方法：收治老年肺结核患者160例，回顾性分析其临床资料。结果：老年肺结核患者复治病例多、男女性别差异大、合并症多。受这些因素影响，其临床表现呈多样性改变。结论：老年肺结核临床表现不典型，缺乏特征性的症状和体征，容易误诊、漏诊。采用新的诊断方法能有效提高老年肺结核的诊断率。

老年肺结核；临床特点；回顾分析

肺结核是结核杆菌感染引起的，呼吸道是主要传播途径，传染性较强。由于结核病的发病与人体免疫力有关，老年人免疫力下降，成为结核感染的主要人群。近年来，老年结核病的发病率呈现出逐年上升趋势[1]。因此，提高老年肺结核的诊断及治疗水平具有十分重要的意义。2010年全国第5次结核病流行病学抽样调查报告显示，结核病的患病率随着年龄的增加逐渐增高，75～79岁组达到高峰，并且随着年龄的增加，人体免疫系统发生“免疫衰老”，从而导致传染病的发病率和严重程度增加[2]。

资料与方法

老年肺结核的患病年龄＞65岁，包括65岁以前曾患病、65岁以后复发者。采用1999年我国制定的分类诊断标准，2012年1月-2015年12月收治老年肺结核患者160例，收集包括患者年龄、性别、临床症状、体征、实验室检查、影像学检查、合并的疾病、误诊误治及治疗转归情况。其中男113例(70.6%)，女47例(29.4%)；年龄65～86岁，平均71.5岁；初治病例107例(66.9%)，复治病例53例(33.1%)。

主要辅助检查项目：①影像学检查：主要为胸部CT、X线胸片及胸部超声检查。②血液检查：结核感染T细胞斑点试验、红细胞沉降率、血常规、肝肾功。③痰液检查：痰细菌及结核菌培养、痰集菌、痰脱落细胞学检查。④纤维支气管镜检查：以毛刷或活检做病理、细胞学及细菌的检查。

治疗方法：初治患者采用WHO推荐的短程标准化疗方案。单纯肺结核患者的疗程6个月，常用方案：2HRZE/4HR或2H3R3Z3E3/4H3R3(H：异烟肼；R：利福平；Z：吡嗪酰胺；E：乙胺丁醇)。常用复治方案：2HRZSE/4-6HRE；间歇方案：2H3R3Z3E3S3/4H3R3E3，强化期2个月，巩固期4～6个月。用药应根据药敏及以前用药情况制定，巩固期结束后未转阴，可继续延长治疗2个月。需诊断性治疗的患者采用强化期治疗方案。

结 果

相关病史及临床表现：咳嗽、咳痰135例(84%)，其中咳脓痰38例(28.1%)，白色黏液样痰80例(59.2%)，痰中带血或咯血 17 例(12.6%)；发热 65 例(40.6%)，其中高热9例(13.8%)，持续低热56例(86.2%)；胸痛 22 例(13.8%)；盗汗 56 例(35.0%)；呼吸困难37例(23.1%)；乏力、消瘦125例(78.1%)。

实验室检查：痰菌阳性者35例(21.9%)，痰菌阴性125例(78.1%)；结核感染T细胞斑点试验阳性152例(95%)；结核菌素试验阳性94例(58.8%)，其中强阳性23例(24.5%)；血沉增快114例(71.3%)，白细胞增高62例(38.8%)。

胸部影像学检查：单侧浸润性病灶28例(17.5%)，双肺及多肺野病灶132例(82.5%)；单发空洞19例(11.9%)，多发空洞31例(19.4)；胸腔积液37例(23.1%)，胸膜增厚、粘连28例(17.5%)；肺大疱26例(16.3%)。

合并症：合并糖尿病45例(28.1%)，阻塞性肺疾病74例(46.3%)，气胸6例(3.75%)，支气管扩张12例(7.5%)，肺癌5例(3.12%)，原发性高血压59例(36.9%)。

治疗期间出现药物不良反应：肝损害94例(58.8%)，消化道症状76例(47.5%)，白细胞减少8例(5%)，皮疹17例(10.6%)。

转归：治愈138例(86.3%)，无效或恶化22例(13.8%)，死亡3例(1.98%)。

讨 论

通过对160例老年结核病患者的临床特点进行回顾性分析，发现老年肺结核病有以下特点：①肺部病变范围广：多为多肺野病灶，中下肺野的发病较多，发生“空洞”的比例较中、青年人群高，这与免疫力下降后结核病发展、播散快有关。②老年肺结核患者多合并其他疾病，如慢性支气管炎、糖尿病、支气管扩张症及肿瘤等。因支气管和肺的结构性损害，容易继发感染导致临床表现不典型，容易被非结核性呼吸系统疾病的症状所掩盖，对肺结核的诊断造成干扰，导致诊断时间延长。③患者的病灶形态呈多样性：多种病理改变形成的影像可同时存在，尤其是复治患者的渗出病灶与纤维、钙化灶并存，影像学诊断难度增大。④性别差异较大：男性明显多于女性。可能与男性的不良生活习惯有关。多数男性患者有长期烟酒嗜好，致肺部及身体的免疫力损害，且男性患者到人群聚集的场所多，增加被传染的机会。⑤复治患者多：本组复治患者53例(33.1%)。这可能与老年人脏器功能衰退及合并慢性疾病，致免疫功能下降，增加肺结核复发的机会有关。另外，老年患者在初治阶段，对治疗的依从性较差，使治疗方案的连续性、规律性及疗程受到影响，也是导致复治的原因之一。⑥治疗难度大：由于老年人器官功能的衰老、退化，对抗结核药物的耐受性降低，治疗中容易出现器官的损伤和不良反应。本研究中出现肝脏损害94 例(58.8%)，消化道反应76 例(47.5%)。这些患者常使疗程不能顺利完成，增加耐药的风险，影响治愈。

老年肺结核患者的症状及影像学表现不典型，给诊断造成困难，尤其是非专业结核防治机构，因对结核病认知水平的差异及鉴别诊断能力等原因，常导致误诊、误治发生，使诊断的时间延长[3]。对于老年人长期咳嗽超过2个月，伴有发热、乏力消瘦时，应尽早进行X线检查。有肺部病灶的患者，如肺部斑片状、结节状、“空洞”样阴影及胸腔积液的患者，应积极进行结核病的相关检查。为减少影像学对复杂或不典型病变的误诊，应注意与肿瘤或者结节病的鉴别诊断[4]。

当前，我国大部分结核患者的诊断是依靠痰涂片，考虑到涂片技术的局限性，对结核患者的发现水平与实际情况还有较大差距。因此，今后在诊断技术上仍需提高。结核感染T细胞斑点试验，在结核病诊断中的应用敏感度很高，机体免疫状态对检测结果的影响较小，能够检测出活动性肺结核、肺外结核以及免疫抑制性结核。该方法诊断快速，24 h就能够得出结果，还能够用于早期结核分枝杆菌感染的诊断[5]。本研究患者结核感染T细胞检测阳性率高达95%，较结核菌素试验敏感度高。该试验在诊断免疫功能较差老年肺结核时，有较大帮助。因此，建议对于拟诊菌阴肺结核，且结核菌素试验阴性的老年患者进行选择性检测，可提高诊断率。由于我国卡介苗的接种相当普遍，使该试验特异性降低，不能单独用于活动性结核的诊断，还要与影像学、细菌学等临床资料综合判断。

[1]李家松,杨永发.老年肺结核的X线影像诊断[J].医学信息,2013,12(27):454.

[2]全国第五次结核病流行病学抽样调查技术指导,全国第五次结核病流行病学抽样调查办公室.2010全国第五次结核病流行病学抽样调查报告[J].中国防痨杂志,2010,34(8):458-508.

[3]伏俊,伏钰均.老年肺结核98例临床分析[J].临床肺科杂志,2006,11(2):187.

[4]彭卫生,王英年,肖成志.新编结核病学[M].北京:中国医药科技出版社,2005.

[5]周晴,胡必杰,黄声雷,等.结核感染T细胞斑点试验在结核诊断中的价值[J].中华医院感染杂志,2013,23(7):1726-1728.

Analysis of clinical characteristics of 160 cases of senile pulmonary tuberculosis

Wu Gang
Department of Respiratory Medicine,the Wangkai Infectious Diseases Hospital of Zaozhuang City,Shandong Province 277500

Objective:To investigate the clinical characteristics of senile pulmonary tuberculosis.Methods:160 elderly patients with pulmonary tuberculosis were selected,and the clinical data were retrospectively analyzed.Results:There were many cases of retreatment in elderly patients with pulmonary tuberculosis.Gender differences were large.There were many complications.Affected by these factors,the clinical manifestations were diverse.Conclusion:The clinical manifestations of senile pulmonary tuberculosis were atypical,and it lacked characteristic symptoms and signs,it was easy to be misdiagnosed and missed.The new diagnostic method can effectively improve the diagnosis rate of senile pulmonary tuberculosis.

Senile pulmonary tuberculosis;Clinical characteristics;Retrospective analysis

10.3969/j.issn.1007-614x.2017.34.36