工伤保险基金先行支付政策分析与建议

汪建锋

（广东省东莞市社会保障局 东莞 523007）

工伤保险基金先行支付政策分析与建议

汪建锋

（广东省东莞市社会保障局 东莞 523007）

工伤保险基金先行支付的规定，强调了工伤保险基金的支付性，而淡化或者忽略了社保行政部门对未依法缴纳工伤保险费的行政处罚和行为纠正。完整的制度设计，应当将工伤保险基金先行支付中的待遇支付和社保行政部门纠正未参保未缴费行为的政策衔接，先行支付的保障与对违法行为采取的处罚和纠正并重。

工伤保险；先行支付；政策分析

工伤保险基金先行支付作为现代工伤保险制度的一项重要创新内容，对保障工伤职工及时获得医疗救治具有重要的意义，但在实际执行中，由于先行支付制度设计上存在局限，与现行的工伤保险制度体系衔接不足，甚至存在一定的冲突，因此实际执行效果不够理想。本文从法律规定与实际相结合角度，对工伤保险基金先行支付政策进行分析，提出建议。

1 工伤保险基金先行支付的政策规定

工伤保险基金先行支付政策来源为社会保险法和《社会保险基金先行支付暂行办法》，具体规定包括：

1.1 工伤保险基金先行支付的情形。（1）由于第三人的原因造成工伤，第三人不支付工伤医疗费用或者无法确定第三人的；（2）职工所在用人单位未依法缴纳工伤保险费，发生事故经认定为工伤后，应由用人单位支付的工伤保险待遇用人单位不支付的。

1.2 工伤保险基金先行支付的待遇项目。（1）由第三人原因造成工伤，经认定为工伤后，第三人不支付工伤医疗费用或者无法确定第三人的，工伤保险基金仅先行支付工伤医疗费；（2）职工所在用人单位未依法缴纳工伤保险费，发生工伤事故后用人单位不支付工伤保险待遇的，社保经办机构按照社会保险法和《工伤保险条例》的规定，支付应当由工伤保险基金支付的项目。

2 工伤保险基金先行支付的政策局限和不足

工伤保险基金先行支付制度设计不够清晰，与现行工伤保险制度体系缺乏政策衔接，加之先行支付具体执行规则不明确，导致制度执行难的局面。

2.1 工伤保险基金先行支付制度设计上立足点不够鲜明，混淆了社会福利、社会救济和工伤保险的概念。对于受伤害人员实施救济，先行支付再行追偿，更多体现的是社会救济、扶危救困的理念，与工伤保险乃至社会保险“权利与义务对等”的理念存在一定的冲突。

2.2 工伤保险基金先行支付的待遇项目表述，突破和超越了工伤保险制度范围，让经办机构难以适从。对于不属于工伤保险基金支付范围而要求由工伤保险基金可以先行支付的规定，既违背了权利与义务对等的原则，更难以体现工伤保险的价值和公平。

2.3 工伤保险基金先行支付的规定强调了工伤保险基金的支付性，而淡化或者忽略了社保行政部门对未依法缴纳工伤保险费的行政处罚和纠正。完整的制度设计，应当将工伤保险基金先行支付的待遇支付和社保行政部门纠正未参保未缴费政策衔接，先行支付的保障与对违法行为的处罚和纠正并重。

2.4 工伤保险基金先行支付项目缺乏明确的待遇核算规则，或者说未能与《工伤保险条例》及业务规程的核算规则相统一，形成政策孤岛的困局。工伤保险基金先行支付的待遇项目和标准应不得超越或者优于正常的工伤保险参保人，在核定先行支付范围之前，应明确划分“工伤保险基金正常可以支付的范围”和“工伤保险基金先行支付的待遇范围”，以及审查扣除第三人责任或非参保单位已支付的部分费用，仅对未支付的部分进行先行支付。

3 完善工伤保险基金先行支付政策的建议

按照工伤保险政策规定，并结合工伤保险基金先行支付的实践，从彻底理顺工伤保险基金先行支付政策的角度出发，提出如下建议：

3.1 工伤保险基金先行支付制度应重新定义。工伤保险基金先行支付的合理制度设计应为：未依法缴纳工伤保险费的单位职工遭受事故伤害经认定为工伤且用人单位不支付待遇的，其中《工伤保险条例》规定由工伤保险基金支付的待遇由工伤保险基金先行支付，并由社会保险经办机构对用人单位进行追偿。

（1）工伤保险基金先行支付作为工伤保险制度的一个补充，应遵循工伤保险条例及其支付规则，不能逾越条例规定的制度框架。对于工伤保险基金而言，先行支付的待遇项目和标准不能超越支付参保人的待遇项目与标准。

（2）制度设计应明确工伤保险基金先行支付只是将“用人单位未依法缴纳工伤保险费”（包括未参保、未按规定缴纳社保费等多种违法违规情形）单位员工发生工伤后，视同正常工伤保险参保人核发工伤保险待遇，其中单位承担部分，由社保部门对用人单位进行追偿。

3.2 工伤保险基金先行支付制度设计上，应明确将工伤保险基金先行支付的待遇支付和社保行政部门纠正参保缴费政策衔接，并且作为先行支付制度不可分割的组成部分。

工伤保险基金先行支付政策执行难也源于与先行工伤保险体系衔接不足。先行支付的目的不应只是支付费用，更不是追偿费用，而应该将支付费用和将所有违反工伤保险制度的行为统一规范到严格执行工伤保险条例上来，才是一个成功的制度设计。因此，在工伤保险基金先行支付申请办理过程中，社保行政部门对用人单位违法行为纠正与征缴、核发待遇必须统一，在纠正参保缴费违法违规行为之后，由工伤保险基金和用人单位按规定支付新发生的待遇。如此设计，才能最大限度发挥工伤保险条例的作用，真正实现权利和义务的对等，体现公平和效率。

3.3 工伤保险基金先行支付涉及到的几个基本概念需予明确和解释。

（1）建议在政策层面，破解困扰已久的“工伤保险和民事赔偿”关系问题。因为根据社会保险法第四十二条规定：“由于第三人的原因造成工伤，第三人不支付工伤医疗费用或者无法确定第三人的，由工伤保险基金先行支付。工伤保险基金先行支付后，有权向第三人追偿。”，即已经确立了“由于第三人的侵权行为造成工伤，由第三人按责任承担工伤医疗费”的原则。建议在政策层面能够直接做出规定，不再需要复杂的推导解释。

（2）建议在政策层面，明确“工伤保险基金先行支付”和“第三人”等相关概念。工伤保险基金先行支付情形中的第三人，根据分析理解，应指“除工伤职工和单位之外，导致职工工伤原因并应承担相关责任的人员或单位（可为多个单位或多人）。

3.4 无论工伤保险先行支付政策设计是否调整，均需制定一套详细、明确而易于执行的工伤保险基金先行支付实施细则。

（1）实施细则从内容上应当包括工伤保险基金先行支付的具体情形、申请材料及要求、受理文书、资料核定，各部门的处理衔接、待遇核算的具体原则（包括明确划分“工伤保险基金正常可以支付的范围”和“工伤保险基金先行支付的待遇范围”、对工伤保险基金先行支付部分首先扣除第三人责任或非参保单位已支付的部分费用、按照《工伤保险条例》及工伤保险业务规程规定对相关工伤保险待遇进行核算等）、追偿的制度等。

（2）工伤保险基金先行支付制度必须确立一个完整的结案标准。由于先行支付情形和支付对象的特殊性，决定了先行支付费用追回率不可能太高，据部分地方反映，实际追回率不足5%。从工作实际考虑，对于工伤保险业务经办和基金管理来说，都需要一套完整而切实可行的结案标准，否则将大大增加社会成本和管理成本，工伤保险经办机构将陷入繁杂的事务泥泞。

（3）工伤保险基金先行支付实施细则还应对涉及先行支付的法律法规、业务规程、管理制度进行统一解释。并就工作执行中的行政、经办、社保费征缴部门的工作协调机制进行明确，从政策层面和业务执行层面进行统一指引，确保工作的顺利进行。

[1]王跃辉.化解工伤保险基金支付风险的对策

与措施[J].中国医疗保险，2015（08）：59-61. [2]于欣华.工伤保险补偿先行支付原则初探[J].现代职业安全 ,2010 (12):91-93.

[3]邱明月.建设法治工伤保险亟待破解的困惑

与难点——“工伤保险制度发展与相关法律制度的关系研讨会”综述[J].中国医疗保险，2016（08）：57-60.

Analysis and Suggestion on the Advance Payment Policy of Industrial Injury Insurance Fund

Wang Jianfeng (Dongguan Social Security Bureau of Guangdong Province, Dongguan, 523007)

The provisions of work-related injury insurance funds paid in advance emphasizes the payment, but downplay or ignore administrative punishment and behavior correction of the social security administrative departments on not paying work-related injury insurance premiums according to the laws. A complete system design should connect the policy of insurance fund paid in advance and behavior correction of social security administrative departments on no insurance and no premium payment, and emphasize on both advance payment guarantee and law violation punishment.

industrial injury insurance, advance payment, policy analysis

F840.684 C913.7

A

1674-3830（2017）3-65-3

10.19546/j.issn.1674-3830.2017.3.014

2017-2-16

汪建锋，广东省东莞市社会保障局工伤保险科副科长，主要研究方向：工伤保险经办管理。