商业健康保险在健康中国建设中的战略地位与激励政策

吴传俭 朱友艳 丁 雨

（南京审计大学政府审计学院 南京 211815）

商业健康保险在健康中国建设中的战略地位与激励政策

吴传俭 朱友艳 丁 雨

（南京审计大学政府审计学院 南京 211815）

健康中国建设的核心目标，是确保全体国民显著公平地获得全方位、全周期的健康保障，大幅提高健康水平。商业健康保险要以服务该核心目标进行准确战略定位，充分发挥自身优势，以覆盖社会医疗保险免赔额为基本切入点，逐渐覆盖获得必要的高质量医疗服务的费用和满足更高层次的财富保障需求，解决全生命周期健康保险需求的均衡性问题。与此同时，通过强化健康风险管理核心功能，提供相应的疾病预防、健康维护和慢性病管理等健康风险治理服务。而为了充分发挥商业健康保险的作用，政府应该从构建全民健康风险治理、调整优化健康保险服务和应对保险消费不确定性矛盾等方面，制定相应的管制与激励政策。

健康保险；健康中国；公平性；健康政策

当前，我国农村贫困人口中因病致贫比例高达42%，既与健康保险缺失、保额不足和低水平重复参保有关，也与重治疗轻防治等原因有关。健康保险，尤其是大病保险的起付线、补偿比例和补偿范围等免责条款设置，使那些无法越过自付费用支付能力门槛的低收入弱势群体，客观上被挡在了健康保险的实际补偿之外。商业健康保险要基于服务健康中国建设的战略定位，在协同解决因病致贫问题的基础上，为实现全民健康和全面小康发挥积极作用。

1 商业健康保险在健康中国建设中的战略地位

1.1 全方位健康保障的重要组成部分

确保全民获得全方位健康保障是健康中国的首要目标。《“健康中国2030”规划纲要》明确要求加强健康风险的早期干预，通过培养健康生活方式、加大环境治理力度和强化早诊断、早治疗、早康复等，形成健康风险的社会共治格局。社会基本医疗保险，主要强调治疗阶段的医疗费用集体补偿功能，本质上属于医疗费用的集体付费制度。尽管商业健康保险也具有集体付费的性质，但它更加关注被保险人健康风险的同质性，对不同类型群体健康风险具有更高的识别能力，因而具有健康风险治理的相对技术优势。国家有关文件将健康风险管理作为健康保险的基本手段，并定位为社会治理能力的重要标志，要求现代保险服务业要立足于服务国家治理体系和治理能力现代化。因而，健康保险应充分发挥风险管理的核心功能，提供疾病风险早期干预、健康体检、健康咨询、健康维护和慢性病管理等服务，显著减少疾病风险损失。商业健康保险不仅要协同社会医疗保险提供合理的医疗费用补偿，更应该将保险基金在风险周期上充分前置，加大健康风险的治理力度。针对健康风险可能造成的不可逆健康损害或因病致残等问题，健康保险应在不可逆健康损害发生之前，有效抑制健康风险在风险周期上的跳跃扩散致贫效应。在此基础上，健康保险还要注重临床治疗结束后康复阶段的健康保障，协同社会医疗保险，提供从风险治理、疾病治疗到康复治疗全过程的健康保障，以满足“早康复”的健康中国建设要求。

1.2 全周期获得健康保障的必要补充

健康中国建设的第二个核心目标，是优化覆盖全生命周期健康要素的配置和健康服务供给，实现全生命周期健康保障。尽管多元化社会医疗保险体系为全民健康提供了基本医疗保障，但由于强调普遍性医疗保险覆盖，基本保障内容侧重于常规疾病治疗的有限保障，以及包含起付线、补偿比例和补偿限额的有限费用补偿。从全生命周期的财富结构角度，个体财富分为已经实现的累积财富和未来将要实现的潜在财富。在设有保障范围和共付条款两项免责责任时，部分高质量医疗服务无法通过社会医疗保险获得。而从治疗需求角度，如果必要的高质量医疗服务可及性得不到充分保障，即使存在较小的需求缺口得不到弥补，也会因为不充分疾病治疗而无法实现未来潜在财富的最大化，甚至会引发长期因病致贫问题。因而，商业健康保险在全生命周期上的健康保障，应该综合不同年龄段的健康风险、治疗预期和财富结构，有区分地提供相应的健康保险服务。在累积财富水平较低的青年阶段，由于未来潜在财富规模较大，商业健康保险应该充分保障其未来潜在财富的实现能力，提供避免不可逆健康损害的大病保险。而在老年阶段，由于老年人财富累积过程基本终止，健康保险应该侧重于对累积财富的保障，尤其是对慢性病的健康保障，以避免因灾难性医疗费用支出而致贫。处于青年与老年之间的中年阶段，商业健康保险要兼顾财富保障效应和应对健康损害的保障，既要防范累积财富损失陷入当期因病致贫，又要应对因病致残可能导致的长期贫困。在社会医疗保险对常规疾病风险实现全民覆盖背景下，商业健康保险要避免与社会医疗保险在相同水平上的冲突或者竞争，否则容易导致低水平重复保险，或者背离商业健康保险的补充性功能定位。

1.3 显著公平并大幅提高健康水平的重要保障

与世界卫生组织提出的全民健康覆盖相比，健康中国建设目标是确保显著公平地大幅提高全民健康水平，为全面建成小康社会提供保障。当前全民健康保险体系设置的免赔额和自付比例等免责条款，易使那些支付保费后缺乏自付医疗费用支付能力的低收入者被挡在服务利用和保险基金的实际补偿之外。从商业健康保险的最低补充功能角度，如果能够合理补偿起付线部分，就可以帮助低收入者跳过自付费用支付门槛而获得必要健康服务保障。如果能够再补偿封顶线以上的自付比例部分，则可以使低收入者获得社会医疗保险全部补偿，进而改善医疗费用支付能力。最理想的方式是能够补偿最高限额以上部分的必要的高质量医疗服务费用，此时被保险人才真正能够获得全部必要的高质量医疗服务。商业健康保险对社会医疗保险三个免责条款的合理补充，不仅能够改善医疗保险的公平性，也能确保获得必要的高质量医疗服务，进而实现大幅提高国民健康水平的目标。根据Arrow（1963）最优健康保险购买范式，为了合理控制道德风险等交易成本问题，社会医疗保险和商业健康保险都不可能提供全额保险，而商业健康保险只针对社会医疗保险的免责条款提供补偿保障，既避免了全额保险的道德风险等问题，也有助于显著改善健康保险的公平和大幅提高健康水平，从提高健康保险医疗费用覆盖比例上，确保全体人民公平获得必要的高质量医疗服务。

2 商业健康保险在健康中国建设中的具体作用

2.1 通过商业健康保险解决起付线的制约性问题

在医疗保险基本实现全民覆盖背景下，因病致贫问题产生的原因主要是低收入者的既有财富难以越过自付费用支付门槛，导致无法获得社会医疗保险的充分保障。尽管社会医疗保险起付线额度不大，但低收入者既缺乏支付自付费用的能力，也难以购买高水平商业健康保险跨越支付门槛。因而，商业健康保险在精准健康扶贫中的首要任务，就是开发针对社会医疗保险免责部分的补充保险，因其保额较低而使非特困家庭基本具备保费支付能力。政府也可以利用较少的财政资金，资助困难家庭购买补充免责条款的商业健康保险服务。另外，个人税收优惠型的健康保险也可以通过万能账户设置提供小额医疗借债，进而有助于改善逆向照顾问题。

2.2 解决全生命周期的健康保险均衡性问题

基于全生命周期健康保险资源合理配置和健康服务供需均衡，健康保险应该保障个体在全生命周期任意时点发生健康风险损失以后，都能够获得所需要的高质量医疗服务，并且对财富损失进行合理的补偿。社会医疗保险强调的是保费支付基本公平，通常只提供多层次健康保险中的基本部分和限额大病保险，因而无法合理均衡全生命周期健康风险与健康保险需求。为了解决全生命周期健康保险需求失衡问题，商业健康保险可以充分利用个人税收优惠激励政策，开发附设万能险账户的健康保险。此类保险基本优势在于：一是在青年阶段以较低的保费支付，获得保障潜在财富的大病保险；二是如果发生大病风险，提供必要的医疗借债支持，以弥补累积财富对医疗费用的支付能力不足问题；三是为因年老而不断增加的健康风险，提供购买高水平健康保险的必要资金准备，确保以相对优惠的保费购买健康保险。因而，商业健康保险对全生命周期健康保障的均衡性调节作用就显得非常重要。一方面，要根据健康风险损失在全生命周期上的分布特点，客观评估健康保险的保额需求；另一方面，要根据社会医疗保险的保障水平，动态调整商业健康保险的补充水平。此外，要针对医疗技术的发展，开发针对性的健康保险产品，以保障被保险人在患病以后，能够最有效地满足医疗服务购买需求，进而达到最优疾病治疗效果。

2.3 充分利用风险管理核心技术，实现健康风险的早期有效干预

根据H u e b n e r &K e n n e t h（1982）生命价值风险的观点，健康风险导致损失不仅局限于累积财富损失，还包括未来创造财富的能力损失和失业，以及家庭劳动力占用和提前死亡风险等。基于健康风险周期的分布特点，缺乏早期有效干预的健康风险，在家庭层面的风险损失具有跳跃扩散效应。如果跳跃扩散效应过大到严重生命价值损失，可能造成长期因病致贫或者家庭贫困陷阱。健康保险所具有的风险管理技术优势，能够协同社会医疗保险对早诊断、早治疗和早康复的费用进行合理补偿。商业健康保险在充分发挥风险管理核心技术时，还要避免单纯针对财富损失转嫁的健康保险服务，否则将会陷入对保险利润恶意追逐而损害产业可持续发展的问题。在健康风险损失与保费缴纳对等情况下，健康风险治理通常还会减少健康保险保费的总量规模，不利于短期内保险公司利润的增加。然而，作为保障国民健康的重要组成部分，现代健康保险服务业应该以服务国家治理体系和治理能力现代化为基础，通过加强健康风险治理而有效解决因病致贫问题。但从长期可持续发展角度，健康风险治理能够使国民在更高财富水平上，满足高水平健康保险的保费支付能力，进而促进健康保险的良性发展。充分发挥商业健康保险公司的风险管理核心技术，既是健康中国建设的基本要求，也是实现现代健康保险服务业可持续发展的基本条件。

3 加快现代商业健康保险的政策选择

3.1构建全民健康风险治理体系的保险激励政策

加强健康风险治理，不仅是为了降低医疗费用的损失，更加重要的作用在于有效避免不可逆的健康损害，或者避免严重的因病致残问题。然而，受到风险概率主观赋权、非理性的损失厌恶效应和风险治理的外部性等问题的影响，人们很难纠正不健康的生活方式，对健康风险因子的干预投入动机不足。对于健康保险来讲，其治理健康风险的经济激励，是在特定的保费标准筹集上来保险基金以后，为了减少保险基金对风险损失的实际补偿规模，将保险基金的一部分用于被保险人的健康风险防治，进而通过健康风险的有效抑制减少风险损失获得更大保费收支差额。其前提条件为投入健康风险治理的费用能够小于健康风险的实际损失，而且得到风险治理的更低健康风险群体，能够持续以特定的保费标准购买该公司的健康保险产品。然而，健康风险治理具有较强的外部性，较低健康风险的被保险人容易对保费标准提出新的要求，并且还会因为健康风险得到显著降低而退出保险。为了激励健康保险公司的风险治理动机，政府应该通过必要的财政资金或者税收补贴政策，对健康保险治理投入和带来的外部性效应进行合理补偿。而与此对应，那些积极参与健康风险治理的群体，也应该在保费标准上，进行合理的补偿和激励，包括职工工作环境得到较好改善的用人单位，在工作环境治理上的投入，也应该从政府和健康保险公司方面得到合理的回报或者补偿。由此，通过多维度的健康风险治理激励，构建全民健康风险治理体系。

3.2 调整优化健康保险服务的激励政策选择

调整优化健康保险服务，必须有利于健康服务的调整优化战略。针对全方位、全周期健康保障的需求，既要有效激励健康保险服务的有效供给，密切社会医疗保险和商业健康保险的协同机制，又要有效缓解健康保险在财富保障效应上吉芬商品属性的负面问题，合理控制健康保险对医疗费用过快增长的负面激励机制。健康保险是提供健康服务的核心手段之一，根据世界卫生组织全民健康覆盖的理念，健康保险必须从提高人群覆盖和保障范围、提高对医疗费用的补偿比例入手，确保全民获得必要的高质量医疗服务。但相对于全民健康覆盖中的免于医疗费用支付陷入经济困难，健康中国的支付底线应该提高到全面小康的标准。因而，健康保险不仅是获得必要的高质量医疗服务的手段，同时也是保障全面小康的重要保障手段。然而，在保障财富效应最大化的目标时，必须有效应对财富保障效应可能存在的医疗费用过快增长的激励机制，对健康保险的医疗服务利用进行必要的合理管制。

3.3 有效应对健康保险消费中的两对不确定性矛盾问题

健康保险是用来应对不确定健康风险损失的一种集体预付费方式，其消费行为表现为对健康保险的购买消费，以及利用健康保险基金的补偿购买健康服务消费。然而，由于健康保险购买消费，是用确定的收入支出保障未来未必发生的损失。根据前景理论的损失厌恶效应，二者在效用的敏感度上是不对等的。同样，当严重的健康损害实际发生以后，被保险人又面临对健康损失的厌恶效应，尤其是面对不确定的治疗结果，患者通常会期望消除治疗结果的不确定性，必然会导致过度治疗问题。由此可见，健康保险投保阶段和医疗服务消费阶段的两对不确定矛盾，受到损失厌恶效应的影响，容易导致保额不足和过度医疗两个问题，进而加剧健康保险的不对等问题。健康保险作为获得必要的高质量医疗服务的杠杆效应，对于解决低收入群体的健康服务需求，具有不可替代的效应。但是由于低收入群体对收入具有较高的边际效用，往往对健康保险保费支出具有较强的损失厌恶效应。而健康中国建设，特别强调健康服务应该向低收入者等弱势群体倾斜，因而，解决好健康保险消费中两对不确定性引发的矛盾问题，对于显著公平地大幅提高全民健康水平具有重要意义。

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（责任编辑：李晓楠）

Strategic Position and Incentive Policy for Commercial Health Insurance in the Construction of Healthy China

Wu Chuanjian, Zhu Youyan, Ding Yu（Government Audit Institute, Nanjing Audit University, Nanjing, 211815）

The core object of construction of Healthy China is to ensure all people getting health security equally in all aspects and in their whole life span, and to improve their health status substantially. The commercial health insurance must service the core object with correct strategic position, play fully its advantages, take covering the deductibles of social medical insurance as basic entry point, cover gradually the expenditure of necessarily higher quality medical service, and then meet the higher need of future security and keep health insurance need balanced in whole life span. At the same time, it should provide appropriate health risk governance service such as diseases prevention, health maintenance and chronic disease management by strengthening core function of health risk management. The government should make appropriate administrative and incentive policy to fully use the role of commercial health insurance by constructing universal health risk management, adjusting and improving health insurance service and resolving the contradiction of uncertainty in insurance consumption.

health insurance, Health China, equality, health policy

F840.684 C913.7

A

1674-3830（2017）3-69-4

10.19546/j.issn.1674-3830.2017.3.016

2016-12-12

吴传俭，南京审计大学政府审计学院副教授，保险审计研究所所长，主要研究方向：健康保险、健康资源跨期配置等。

本文受国家社科基金后期资助项目“健康保险投保动机、行为异象与合约激励机制研究”（项目批准号15FJY017）资助。