医保助推三医联动重在建立机制——以金华医保为例

杨燕绥 廖藏宜

（清华大学医院管理研究院 深圳 518055）

医保助推三医联动重在建立机制
——以金华医保为例

杨燕绥 廖藏宜

（清华大学医院管理研究院 深圳 518055）

三医联动难揭示了我国卫生体制和医保运行机制的问题。目前，国家卫计委在开展医院DRG质量评估和医疗DRG收费方式改革，人社部的责任是开展医保DRG-PPS付费方式改革，进而在二者之间建立平等协商和公平定价的社会治理机制。本文以金华医保支付方式改革为例，看医保支付方式改革在宏观调控费用增长率、中观引导医疗机构有序竞争和微观奖惩医疗机构成本管理的机制建设。

支付方式改革；社会治理机制

体制是人财物资源配置的价值取向和制度安排的总称，机制是在体制确定之后开展工作的原则、目标和秩序的总称。“三医”在中国目前主要指医院、医药和医保，并非指医疗保险的三个主体，即医院、患者和医保。本来医药是医疗成本的一部分，属于医院方，在中国却异军突起，并取代患者的地位，成为主要矛盾的主要方面，就医疗保险而言这是一个伪命题，源自以药养医的体制弊端。因此，助推三医联动需要医保人真正代表参保患者的利益，从管基金到建机制，走进医疗过程，探索合理补偿医疗服务利益相关人（包括合理用药）的支付方式和实现共赢的医保基金运行机制。

1 三医联动难暴露医疗体制缺陷

以居民健康为中心，还是以医院发展为中心，考量着医疗体制价值取向，中国尚处于发展大医院阶段。由于传统公立医院改革不到位，为生存和为谋利都是开具用药大处方的理由，这种体制的五大弊端愈演愈烈，整个医疗体制陷入恶性循环的境地。一是掩盖了公立医院改革的“矛盾”，抑制了社会合作型公益医院的发展；二是制造了药品流通中的“黑洞”，增加了政府腐败的几率和患者的负担；三是制造了药企发展的“误区”，他们拼命地围着政府相关部门、大型医院和主任医生们转，忽略对疗效的追求，良莠不齐的药品一股脑地涌进市场、进入患者家庭；四是逼迫医生充当“开药操手”，由此导致社会降低了对医生的信任和尊重度，恶化了医患关系，抑制了优秀人才从医的选择；五是迫使医疗保险助推医药大处方，医保基金的40%以上用于支付药品费用，有些地方甚至超过70%。这些现象暴露了中国在医疗资源配置中的“价值扭曲”问题，居民健康至上的原则沦为口号，医疗机构和医药企业及其投资者和管理者的利益被置于至关重要的地位，在基本医疗服务领域制造白色GDP。如果带着这些体制缺陷进入大健康经济，将人类对健康的、安全的经济和社会的追求泯灭为“大医院、大医疗和大处方”的继续，一定是方向性错误，后果则不堪设想。

医疗服务治理即指医疗服务利益相关人之间长期合作与实现共赢的制度安排与实施过程。建国初期，中国没有医疗保险基金，允许医院药品加成15%，是财政预算以外的一种补偿机制。在建立社会医疗保险基金的条件下，取消公立医院药品加成是合理的，但不是改革的重心。在价值取向上，公立医院是基本医疗的主体，不是大型营利医院，需要科学定位与合理补偿。为保障居民健康，有人主张免费医疗，有人主张医疗完全市场化。其实，前者是不可能的，医疗服务需求和成本均在不断增加，政府一家买单必然陷入增长税收负担和抑制医疗服务能力的两面困境。后者是不可取的，在人人享有的基本医疗服务领域，医疗不完全等同于交易，药品不完全等同于商品，由第三方合理补偿、实行共付制，这与追求利润指标的市场机制有一点差异。不要幻想政府可以包揽一切，也不要抹杀市场对利润的追求，社会主义原则即不是空想，也不是混淆是非。要传承社会契约文化、建立健全法制，走社会治理的第三条道路。

2 医保助推三医联动在于机制创新

社会治理即指利益相关人长期合作与实现共赢的制度安排与实施过程。在基本医疗服务领域建立社会治理机制的核心问题，是基于社会契约机制建立基本医疗服务的定价、补偿机制。我国社会保险法规定医疗服务协议制度和近期推开的医保支付方式改革，是建立社会治理机制的两个重要环节。

2.1 医保支付方式的引擎作用不可忽略

在医疗资源相对短缺、医患存在信息不对称的条件下，很容易发生大处方的道德风险。支付方式改革的原则是激励拥有信息优势的医生能够按照基本医疗服务协议和参保患者需求行动，从而使医患双方都能在合作中获益。自1883年德国建立医疗保险基金和第三方支付制度以来，在价值取向上从关注医院、医生到患者体验，经历了如下三次变革：（1）在数量付费（Fee for Service,FFS，1883-1980年间）阶段，因忽略了医生劳动的风险和差异，为医院按照服务数量粗放发展创造了条件，医院可能引导医生诱导需求，达到提高和扭曲价格以营利的目的，因此出现患者越来越多，看病越来越贵，有限的资源只能为少数人利用，甚至将大病挤出，导致因病贫困问题。（2）在质量付费（Digital Raster Graphic，DRG，1980-2010年）阶段，因重视医生劳动的风险和差异，鼓励分级诊疗和临床创新，医院进入现代管理，医疗服务质量得到提高，医疗机构可以根据疾病分组（DRG）产生的大数据制定收费价，医保机构根据经济增长和基金收入制定支付价(PPS),二者进入协议过程，标志医疗服务定价的社会契约机制的开始。目前，国家卫计委在深圳市、三明市和克拉玛依市开展DRG收费方式改革，金华市是我国第一个完成医保支付价实验的统筹地区。（3）在价值付费（Hospital Value- Based Purchasing,VBP，2010年以来）阶段，价值由医院履责绩效、医生组能力和疗效构成，患者体检得到重视，回归以患者为中心的评价、定价和发展阶段。综上所述，每次进步均有质的变化，医疗保险的工作内容、价值核心、定价机制均不同，社会治理机制逐渐走向成熟。

1998年，中国开始了从劳动保险向社会保险转型的改革，截至2014年完成了这个转型。以人社部《关于进一步加强基本医疗保险医疗服务监管的意见》(人社部发〔2014〕54号)为标志，2015年中国医保具备了建立综合治理机制的引擎能力。一是我国基本医疗保险已覆盖了13亿人口；二是城乡医疗保险基金总支出达到12305.6万亿元，占国家卫生总费用的30%以上，是县级公立医院的主要收入；三是经办机构具备了智能审核与监控的能力。2017年6月28日，国务院办公厅印发《关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》，标志中国医保将进一步加强医保基金预算管理，全面推行以按病种付费为主的多元复合式医保支付方式，进入支付方式改革的第二阶段。我国卫生部门早在20年前即开始提倡DRG，均没有实施起来。金华医保支付方式改革的经验证明，只有医保支付方式改革动起来，才能激励医疗机构和相关部门行动起来，金华中心医院为配合改革在病案室增设了7名编码员。2016年中进行疾病分组时的医疗机构数据质量并不好，但2017年中的医院数据质量则大有改观。

2.2 医保支付方式引擎作用的三个维度

一要建立医疗费用合理增长的宏观调控机制。设立增长率的“紧箍咒”，实现卫生总费用增长与经济发展水平相适应的目标。运用1978年以来的相关数据进行回归分析，可得出医疗费用增长率与GDP增长率协调发展的比值。以2014年为例，该年GDP增长率为7%左右，该值为GDP的1.16倍，人均医疗费用增长率应当为8.12%。2015年我国人均医疗费用增长率为15%以上，应当启动审计和第三方评估机制，迅速查找原因和进行问责。在金华市，以当年价格计算，卫生总费用在2012-2016年间的平均增长率为15.69%，医保基金已经出现当期亏损。金华医保支付方式改革的经验之一，即根据当地经济发展水平设定医保基金支出增长值为7.5%（2016年7月-2017年6月），实际增长率为7.11%，有效地抑制了卫生总费用的快速增长，结余资金可以用于奖励合理控费的医疗机构和增加大病患者的报销水平。经验之二即建立年度预算基金形成机制，如当年度预算医保基金总额8亿元，参保人员住院基金报销额7.5亿元，医院享受0.5亿元的结余留用奖励，医保下一年按7.5亿元为基数乘以增长率预算医保基金总额，医保分享医院控费成果，医院通过增长率保障合理控费效益；当年度预算医保基金总额8亿元，参保人员住院基金报销额8.5亿元，医院承担0.5亿元的超支费用，医保下一年按8.5亿元为基数乘以增长率预算医保基金总额。引导医疗机构合理控制医疗成本，遏制医疗机构过度追求利润的行为发生，患者、医疗机构和基金实现共赢。金华市中心医院代表在改革成效座谈会上表示，医院数量式粗放发展阶段结束，必须进入专业化和精细化的现代医院管理阶段。经验之三即以每个疾病分组的历史（前18个月）平均服务成本确定病组基准点数（=所有医院某病组平均费用÷所有病组病例平均费用×100）；某医院病组病例点数以基准点数为基础，按某医院实际运行成本，通过成本系数（=某医院某病组平均费用÷所有医院某病组平均费用）确定。医院每收治一个病人，就可获得一个对应病组的点数，医疗服务总量最终以点数之和来反映，总预算除以总点数即反映每点可获得的基金价值，医院基金收入等于服务总点数乘以每点的基金价值。同期，医疗保险基金实现了以收定支、略有结余的目标。

二要建立医疗机构有序竞争的中观引导机制。用好支付方式的“指挥棒”，建立平等协商机制，引导医疗机构有序竞争，让合作者受益。金华医保支付方式改革的经验之四即市政府的领导下建立利益相关人协商机制，政府相关部门、医保与医疗机构之间经过多轮协商就改革方案达成一致，确保改革顺利进行；特别是市中心医院及其专家们的主动参与，为标杆数据的采集和应用奠定了基础。经验之五即实行了病种全覆盖战略，通过大数据分析论证市区所有42家住院定点医疗机构前18个月21万余住院患者的病例数据，完成分组595组，病例入组率达100%，将道德风险发生几率降至最低度，进而对特殊病例进行特病特议，并在改革中不断完善分组器；可谓，试点千年不如真干一年。

三要建立医疗机构合理医疗的微观评价机制。基于智能审核监控平台和激励相容的信息经济学原理建立“奖惩榜”，让善于合作的利益相关人获得奖励，对不合作的给予惩罚；打造医保与医院、医生、医药器材的对话平台，运用大数据评价医疗机构管理、医生诊断和治疗、医药器材使用的合理性；继而通过支付方式改革激励医疗机构根据国家卫生规划制定发展规划和履行职责，建立分级诊疗秩序；控制医疗成本、减少浪费和提高服务质量，形成良性竞争态势。2016年7月至2017年6月期间，金华市7家试点医疗机构的平均病组数为380组，占64%；其中，中心医院567组，占95%；人民医院525组，占88%；广福医院446组，占75%；中医医院441组，占74%；说明DRG分组后的病组数量清晰地反映了医疗机构的服务广度，医疗机构的医疗服务广度与医院等级相匹配。以市中心医院为例，CMI（病例组合指数）值达到1.37，药占比在30%以下，每百元医疗费用中的检查与材料费用占比降到20元以下，医院总收入增长7.95%，医保基金支付增长在10%以上。

综上所述，创新医疗保险运营机制至关重要，积极主动改革好于被动应对。为此，医疗保险统筹地市要审时度势地提高决策能力、外部沟通能力、相关知识学习能力、与第三方合作能力、信息管理和数据处理能力。

[1]曼昆著：梁小民、梁硕译，经济学原理：微观经济学分册[M].北京：北京大学出版社，2015.

[2]邓小红主编.北京DRGs系统的研究与应用[M].北京：北京大学医学出版社，2015.

[3]杨燕绥,关翎.医疗服务治理与医保人才需求[J].中国医疗保险，2017(08)：9-11

Medical Insurance Focus on Mechanism Construction to Boost the Tripartite Reform in Health System

Yang Yansui,Liao Zangyi(Tsinghua University Research Institution of Hospital Management,Shenzhen,518055)

The diff culty to promote the tripartite reform in health system reveals the problem in China’s health system and health insurance operation mechanism. Currently,the National Health and Family Planning Commission is carrying out the DRG quality assessment and DRG payment reform,while the Ministry of Human Resources and Social Security is responsible for the DRG-PPS payment reform in health insurance. The next step is to establish a social governance mechanism based on equal consultation and fair pricing. This paper takes the Jinhua medicare payment reform as an example to explore the role of health insurance payment reform playing in controlling the cost growth rate on macro level,guiding the orderly competition on medium level,and constraints of cost management mechanism of medical institutions on micro level.

payment method reform,social governance mechanism

F840.684 C913.7

A

1674-3830（2017）9-11-3

10.19546/j.issn.1674-3830.2017.9.003

2017-8-28

杨燕绥，清华大学医院管理研究院教授、博士生导师，主要研究方向：社会保障，服务型政府建设。