智能化提升医保监管效能的实践探索与思考——以无锡市为例

王海阳 严雪峰

（无锡市社会保险基金管理中心 无锡 214011）

智能化提升医保监管效能的实践探索与思考
——以无锡市为例

王海阳 严雪峰

（无锡市社会保险基金管理中心 无锡 214011）

医保智能化监管是医保经办管理不可或缺的高效技术手段。在完善数据基础的前提下，建立以医保智能监控知识库规则为主、大数据分析为辅的智能监控方式，构建事前提醒、事中自律和事后分析的涵盖医保、医院和医生各层面的立体监控体系，已成为无锡市医保监管的新格局，在维护医保基金安全运行、提升基金绩效的实践中成效显著。

智能监管；监控规则；数据标准；医保控费

建立智能化和数据化的医保监管系统，是实现医保决策科学化和经办管理精准化的必然要求和有效途径。作为人社部在2012年确定的基本医疗保险医疗服务监控重点联系城市之一，无锡市建立的医保智能监控平台，再加上一支医保专管员队伍，保障了全市300多万个医保个人账户的安全运行，其经验被人社部作为“核心示范”予以推广。以智能监控知识库规则为主、大数据分析为辅，由事前医生工作站提醒、事中医院自律和事后经办中心分析构成的立体智能监控体系，使医保监管实现由传统的现场稽查向以数据为核心的智能监管转变，形成单病种模板、专家智能审核和人脸数据分析等医保数据监控格局。

随着智能化监控系统建设的不断完善，无锡市医疗费用合理控制的成效凸显。2014-2016年，住院医疗费用增速连续三年明显下降，在医保政策和待遇不变的前提下，2015年住院医疗总费用由上年增幅26%下降到8.7%，2016年接近零增长，大病保险支出额下降15%。

1 医保数据标准化的基础：规范完整的数据采集范围

数据是基础，这里所说的数据必须具备标准、规范和完整三要素，才能适应现代管理的要求，才有机会去创新医保经办和监管方式。无锡将完善数据标准和确保数据采集质量作为工作重点，以此来保障医保经办和监管工作的创新。并且在此基础上研究如何进一步拓展数据采集范围，以缩短信息和知识不平衡的差距。

1.1 完善数据标准是适应新时期医保管理工作的基础

虽然目前的金保工程提供了数据标准和规范，但对于实现医保精准化管理还远远不够。药品目录标准不够规范、诊疗目录标准不够详尽、材料目录尚无标准可循，医疗相关的病种、医生、科室和床位等等数据都不规范。面对这些困难，无锡市在数据标准上狠下功夫，首先对医疗机构的基础性数据进行统一和标准化，如疾病诊断、病区床号、医疗科室和医生编码，确保医保能精确定位；其次，对医保药品、材料和诊疗库数据进行统一和标准化，确保医保能精确分析。数据标准化的整个过程中也是对医疗机构诊疗行为的一次检验，一些违规行为如套用医生代码、空挂床位、串换项目等，能够被发现并得到有效遏制。

1.2 数据采集质量和采集范围决定数据的有效性

医保结算系统对金额和相关数据的采集质量要求苛刻，以此确保结算数据的准确性。但对医疗机构床位、病种和科室等其他数据的采集质量并没有规范性要求，随着医保智能监控和精准化管理的推进，对数据采集质量提出全面的要求。对此，无锡市以双百标准，即“上传数据100%不缺失和100%标准”为理念，利用智能监控系统对每项数据进行校验，通过系统及时通报和反馈给医疗机构。经过半年的推动，市区所有接收住院患者的120家医疗机构基本接近双百标准，现在部分数据已经平稳过渡到结算数据的事中阻断，数据不标准或不上传就无法完成费用结算。

智能监控如果离开知识库将成为统计工具，但要想有效利用知识库实现智能监控，仅靠医保结算数据还远远不够。无锡市逐步拓展数据采集范围，除医保结算需要的三个目录数据外，目前还将数据采集范围拓展到医疗机构的床位、病种和科室等医疗数据，今后还将采集病程录、医嘱、病案首页和检查检验结果等数据。有了这些医疗数据，除能满足医保智能监控的要求外，还能为单病种价格谈判、药品经济学评价、DRGs结算等提供更精细的数据分析依据。

2 医保智能监管的核心：科学制定监控规则

医保监控规则的运用是医保监管的核心要件：由知识库提炼的监控规则可为发现违规数据起到决定性的帮助作用；规则运用于事前提醒，能帮助医生及时了解医保规定，合理提供医疗服务。所有涉及医学类的有关规则，必须建立审验机制，通过医学专家和医院充分论证后才能使用。规则的科学定义和合理使用，一方面能缩短监控人员与医疗人员信息不对称的距离；另一方面，可使医疗机构和医务人员更好地掌握医保管理要求，营造自律氛围。规则运用的最终效果将使医疗费用支出更合理。

2.1 规则的定义

根据规则的来源和运用方式进行分类。根据规则的来源分为：经验规则，它来源于医保经办管理中积累的经验和有关政策；药品知识库规则，源于药品说明书和药品使用规范等；诊疗知识库规则，源于临床诊疗规范等。根据规则的运用方式分为：直接扣费规则，指在实践中经过验证且具备刚性阈值，可直接判断违规和计算违规金额的规则；提醒规则，用于事前提醒，将政策规定、医疗规范，以及有些数据运算结果等内容，直接告知医生；稽核规则，利用知识库和大数据分析形成的规则，只是分析疑点，需要通过实地稽核才能验证。

2.2 规则的运用及案例

2.2.1 直接扣费规则产生直接控制效果。直接扣费规则是在取得实际监控效果的基础上提炼的监控规则，一般是从监控规则中的刚性规则和经过充分论证的规则中提炼的，目前无锡市已提炼出28条直接扣费规则，共涉及医保项目6900多项。直接扣费规则能对医疗机构产生最直接的影响，一旦规则制定了，控费效果可立即体现。如分解住院规则进行直接扣费后，全市分解住院率由1.02%下降到0.14%，现在已基本杜绝分解住院现象（注：分解住院控制住了，使医疗机构陷入两难，一是要确保平均住院天数考核指标不提高，二是要确保次均住院费用的结算指标不提高。无法分解住院后，医疗机构唯一办法就是减少住院医疗总费用和住院天数，从而住院总费用下降）。

2.2.2 运用稽核规则发现违规疑点。由稽核规则筛选的数据无法直接认定违规，需核实相关材料后才能认定，稽核规则主要用于发现疑点。在规则库中筛选出涉及医疗机构多、金额大的规则实施稽核，通过稽核后确认违规的，转化为直接扣费或提醒规则。如：通过规则监控发现麻醉手术病人止吐药物用量超阈值，经调阅病历稽核后发现，某些医疗机构普遍存在止吐药物在麻醉观察期过后仍在不必要的使用。经核实并持续监控后，该类现象明显减少，该项目基金支出明显下降。

2.2.3 监控提醒规则事前防范违规行为。无锡将事前提醒规则运用于智能监控的医院端，目的是向医生推送医保的规定和诊疗规范。提醒规则是在不影响医生正常诊疗流程的情况下，在医生开处方触及相关规则时进行实时提醒，既能在事前防范违规行为，也能将医保规定推送给直接关系人。目前，无锡市已有各类提醒类规则共涉及医保项目7100多条。如在实施药品目录监控中，将历年违规数量及金额较大的辅助类药品列入重点监控药品目录，共计11个，列入提醒规则向医生端推送，当期基金支出减少57%。

3 医保大数据的运用：分析医疗行为

医保大数据运用的基础或前提是数据的有效性。鉴于当前医保数据标准不统一等问题，无锡利用本地医保数据的积累，通过同质数据的比较来寻找疑点数据，通过分析特定对象的相关程度来定义有关规则。

3.1 单病种模板

单病种模板是对同一病种所有相关项目定义的一个合理区间，这个合理区间必须符合临床诊疗规范、费用规范并被本地专家所认可接受。这个区间是通过本地化数据，对同级同类医疗机构进行数据分析而形成的，具有本地化同质属性，内涵与同级所有医疗机构费用相关。如阑尾腹腔镜切除手术，腹腔镜和阑尾切除以及阑尾切除相关的病种编码，为该单病种模板的入组要件。在符合入组条件的病种模板里，通过数据分析所有医疗机构均使用的检查项目且符合临床规范的，就是该模板内检查类项目的合理区间，除此以外的检查项目不纳入模板区间。其他类项目也用同样的方法进行数据分析，形成阑尾腹腔镜切除手术费用模板。通过这种方式，采用本地最合理的数据后，医疗机构该病种费用最高下降50%以上，该模板成为单病种谈判和定价的依据。另外，通过该模板的数据分析可以发现医疗机构不同程度的不合理费用和过度医疗。

3.2 专家经验规划

将传统的专家检查病历的场景，利用智能监控系统进行有机的结合。智能监控系统通过数据分析和知识库规则的运行，将病历存在问题结果先呈现给专家参考，专家再根据自己的经验去作审核，审核结果再维护进监控系统，最终监控系统会累计专家的审核经验，形成特定的专家经验规则。这是一个数据学习的过程，而学习的内容正是专家经验的积累。如对某医疗机构的心理类治疗，通过专家数据积累后发现普遍存在过度和不合理现象，结合专家的经验数据得出该类项目的合理区间，并制定相应的监控规则。由此，当年该类费用较上年减少支出4800余万元。

3.3 人脸大数据

定点零售药店和社会门诊部门诊医疗费用被套现串换等现象，成为各地普遍存在而且难以杜绝的顽疾。有的地方通过上线视频监控系统来遏制此类违规现象，但会遇到值守视频的人手不足和时间有限等问题。为解决这个问题，无锡利用人脸识别技术，即在这些机构划卡结算医疗费用时，系统自动抓取划卡视频中的人脸数据，通过数据的积累，建立人脸与卡的关系数据库，并进行大数据分析，以此发现问题。这样可以大大节省人力，且能与智能监控规则进行结合，通过规则不仅能呈现违规的结算数据，还能呈现当时的场景照片和视频，使监控更为高效。例如，一张脸出现在N张社保卡上，一张社保卡出现N个不同的人脸，某药店N张社保卡结算无人脸数据等等。通过这些场景，能发现和杜绝药贩子收卡贩药、借卡使用、药店套现等违规行为。

4 实现全过程监管的重点：构建智能监控系统立体框架

无锡市医保智能监控系统建设的框架日益完善，将智能监控由事后逐步向事前延伸，由扣费管理向自律管理引导。实现了智能立体监控框架，医保监管和数据分析的业务流也能在这个平台上流转，使医保管理人员、第三方合署人员、医院管理人员和医生都参与到医保监督和管理中去，实现数据公开、监督公正和评价合理。

4.1 建起完整的医保监控框架，具备事后监控事前提醒功能

目前已初步构建医保事后监控中心端、事中自律医院端和事前提醒医生端三个监控平台端口，将医保监控的层次由事后监控逐步向事中控制和事前提醒延伸，经办中心端负责事后数据筛选，进行大数据分析和发现违规数据；医院控制端通过接收经办中心端发布的监控规则，实现医院自律；医生提醒端通过医生工作站与监控服务相对接，实现事前提醒。

4.2 建起多方参与的流程，医保监控透明公正

本着“相互配合相互制约”的原则，无锡市将医保智能监控审核流程分设三方，第三方大病专管员负责利用医保智能监控平台对疑点数据进行筛查，经办中心监督人员负责现场检查，监管对象也纳入监控流程接受监督并有权申诉。三方共同来完成发现疑点、检查、申诉和处置流程。全流程均由监控系统发起并记录处理痕迹，使得监控流程更透明，监控结果更公正。还将监督文书的流转、数据发布以及相关评价纳入该平台，使流程更公开、监督更公正和管理更科学。

5 几点思考

5.1 建立自上而下的数据标准

医保相关的数据标准是医保精准化管理的基础，无论是大数据分析还是“互联网+”，无论是结算还是监管都离不开数据标准。如果能够制定一套涵盖医保三目录和部分医疗数据的自上而下的数据标准，那么异地就医就可以像银行交易那么简单，基金也能进行精算控制，智能监控也可发挥更有效的作用。

5.2 完善医保评价体系

通过大数据进行监管，其实就是对某种行为、某个项目的评价。在今后数据更加丰富的前提下，医保机构将能做更多的评价工作，如对疾病、药品、耗材等等项目的效果和经济学评价，对医疗机构的绩效评价，对医生服务水平的评价等等。

5.3 提高就医经办的便捷度

通过数据的完善来提高监管和合理控费水平，只是医保经办管理的一个方面。有了完善的数据基础，用来提高老百姓的便捷程度是医保经办的一项重要任务。如全医疗数据采集后，实现异地就医结算和报销的网上办理；工伤医疗费用和津贴经认定后的自助发放，等等。不要小看便捷，它关系制度的可得性和百姓的获是感。从这个意义说，便捷不是形式问题，而是制度的实质内容。

[1]黄华波.医疗保险智能监控的进展与思考[J].中国医疗保险,2015,(12)：30-32.

[2]严雪峰,王海阳.无锡市医疗保险支付方式探讨[J].江苏卫生事业管理,2012,(02)：1-3.

[3]周绿林,许兴龙,陈羲.基于医保支付方式改革的医疗服务体系优化研究综述[J].中国卫生事业管理,2015,(08)：596-598.

[4]王海阳.无锡市医保智能监控体系建设的实践探索[J].中国医疗保险,2016,(12)：46-48.

[5]熊先军,李静湖,程茂金,熊光练,吴静,王丽莉.我国医疗保险标准化建设现状及建议[J].中国社会医学杂志,2012,(06)：373-375.

（责任编辑：王琼洋）

首先，不断完善和夯实现有的经办管理基础。抓紧优化和简化经办服务流程，升级经办服务平台，推进系统标准化建设，借助移动互联、大数据等信息技术，强化电子社保的应用，建立“一站式”结算机制，全面实施医疗服务智能监控，稳步提高基本医保经办服务效率和质量。进一步落实社保经办机构基金管理主体责任，继续完善社会保险基金预算管理、社会保险费率调整、医疗保险基金预警、医疗保险调剂金、医保省级统筹基金管理等办法和措施，积极防范医疗保险基金运行风险，确保医疗保险可持续发展。

其次，抓紧研究提出医保经办管理机制和模式创新的路径和办法。积极探索政府购买服务的内容、方式和管理规范，努力应对当前的形势变化，构建有序竞争、有监管竞争的格局。同时，也要注意必须确保商业保险机构承办大病保险基金、信息、数据管理的安全，加强大病保险的监管，推动形成多元化竞争格局。

——摘自唐霁松《医保经办管理与时俱进的几点意见》（《中国医疗保险》2016年第12期）

Practice and Reflection on Enhancing the Ability of Medical Insurance Supervision by Intellectualization——the Example of Intelligent Construction of Medical Insurance in Wuxi

Wang Haiyang,Yan Xuefeng (Wuxi Social Insurance Fund Management Center,Wuxi,214011)

The intelligent supervision of medical insurance is an effective auxiliary means for the management of medical insurance. With the improvement of the system and data construction,it plays a more and more important role in controlling medical expenses. On the premise of improving the data base,the intelligent monitoring method based on large data analysis and rules monitoring is the core of Wuxi medical insurance supervision. At the same time,Wuxi has also established a three-dimensional monitoring system including prereminder,self-discipline in the process and post-hoc analysis,covering health insurance,hospitals and doctors at all levels,which has achieved remarkable results in health insurance control work.

intelligent supervision,monitoring rules,control medical expense by medical insurance

F840.684 C913.7

A

1674-3830（2017）9-43-4

10.19546/j.issn.1674-3830.2017.9.009

2017-7-18

王海阳,江苏省无锡市社会保险基金管理中心医保监督部部长,主要研究方向：医疗保险管理。