循证医学再教育对提高临床专业学生临床实践质量的探索

刘尊鹏周波张治宇

循证医学再教育对提高临床专业学生临床实践质量的探索

刘尊鹏1周波2张治宇1

目的通过对临床医学专业学生循证医学再教育，探索提高学生临床实践质量的循证医学教学模式。方法将临床实习的临床医学专业学生分成实验组和对照组。实验组采取常规临床实习与循证医学再教育相结合模式，对照组采用常规临床实习模式，随访期各1年后，集中问卷调查以了解循证医学再教育效果。结果实验组学生用循证医学思想解决临床问题的实践能力优于对照组学生，两组学生的差异具有统计学意义（P＜0.05）。结论循证医学再教育提高了学生临床实践质量。

循证医学；临床医学专业；临床实践质量

循证医学是临床医学的一门方法学课程，指医护人员依据最新研究证据和临床经验，结合患者情况和要求，提出和实施最佳诊治方案，并加以评价的医疗实践活动[1]。循证医学可以为患者提供最好的诊治决策提供科学依据，为临床医生和学生提高临床实践技能提供工具。这门课程在本校临床专业授课中为必修课，未设置临床实践课内容，致使学生理论和临床实践相脱节，不能在诊治患者过程中真正地采用循证医学的方法去解决临床问题。本研究拟对专业实习的学生增加循证医学与临床实践再教育，为提高学生的临床实践质量提供方法。

1 研究对象与方法

1.1 研究对象

选择进入临床实习阶段的2009级和2010级临床医学专业280名学生为研究对象，每个年级各140人。为避免不同科室间的沾染，以年级为单位，将进入骨外科实习的2009级学生分入实验组，2010级学生分入对照组。实验组在常规临床实习课内容基础上增设循证医学教育内容，定期聘请循证医学教研室专职讲师及临床专家结合临床实践就某一实践内容开展专题讲课或讲座；有目的地布置关于应用证据指导临床实践的作业，每周进行一次学生病例讨论，要求学生在病例讨论中提供循证证据并进行证据评价；结合临床实践内容，成立循证医学教师指导小组，组织学生开展循证医学证据制作并进行指导，发表循证医学相关文章等。对照组仅采用常规临床实习课内容。干预随访期均为1年，实验组随访时间为2014年3月—2015年3月，对照组随访时间为2015年3月—2016年3月。

1.2 研究方法

随访期结束后进行问卷调查,学生集中填写编制好的调查问卷。问卷经过反复修订,具有较满意的结构效度和内部一致性信度。问卷具体涵盖了6个内容：（1）在随访期内上网查找证据，应用循证的思想解决临床问题的次数；（2）帮助他人用循证医学思想解决临床问题的次数；（3）毕业选题是否涉及循证医学；（4）到目前为止发表的循证医学论文数；（5）帮助他人制作的循证医学论文数；（6）在随访期内咨询循证医学教师次数。

1.3 统计学方法

调查结果采用Excel建立数据库，采用SPSS16.0相关软件进行统计分析。计数资料采用χ2检验，计量资料采用t检验，等级资料采用Ridit分析，统计学检验水平α=0.05，P＜0.05，差异有统计学意义。

2 结果

本次调查共发放问卷280份，回收有效问卷256份，其中实验组134份，对照组122份，男生问卷110份，女生问卷146份，有效问卷回收率为91.4%。

2.1 应用循证思想解决临床问题能力

实验组学生应用循证思想解决临床问题的次数：52人（38.8%）报告＜5次，42人（31.3%）报告5～10次，40人（29.9%）报告＞10次；对照组学生应用循证思想解决临床问题的次数：75人（61.5%）报告＜5次，34人（27.9%）报告5～10次，13人（10.7%）报告＞10次，两组差异有统计学意义（P＜0.05）。根据性别分层后发现，男生实验组共62人，其中25人（40.3%）报告＜5次，18人（29.0%）报告5～10次，19人（30.7%）报告＞10次；对照组共48人，其中33人（68.7%）报告＜5次，12人（25.0%）报告5～10次，3人（6.3%）报告＞10次；女生实验组共72人，其中27人（37.5%）报告＜5次，24人（33.3%）报告5～10次，21人（29.2%）报告＞10次；对照组共74人，其中42人（56.8%）报告＜5次，22人（29.7%）报告5～10次，10人（13.5%）报告＞10次，男生、女生两组学生的差异均具有统计学意义（P＜0.05）。

2.2 帮助他人应用循证思想解决临床问题能力

实验组学生帮助他人用循证医学思想解决临床问题的次数：76人（56.7%）报告＜5次，41人（30.6%）报告5～10次，17人（12.7%）报告＞10次；对照组学生帮助他人用循证医学思想解决临床问题的次数：85人（69.7%）报告＜5次，29人（23.8%）报告5～10次，8人（6.6%）报告＞10次，两组学生的差异无统计学意义（P＞0.05）。根据性别分层后，男生实验组共62人，其中29人（46.8%）报告＜5次，17人（27.4%）报告5～10次，16人（25.8%）报告＞10次；对照组共48人，其中34人（70.8%）报告＜5次，10人（20.8%）报告5～10次，4人（8.4%）报告＞10次两组学生的差异具有统计学意义（P＜0.05）；女生实验组共72人，其中47人（65.3%）报告＜5次，24人（33.3%）报告5～10次，1人（1.4%）报告＞10次；对照组共74人，其中51人（68.9%）报告＜5次，19人（25.7%）报告5～10次，4人（5.4%）报告＞10次，两组学生的差异无统计学意义（P＞0.05）。

2.3 毕业选题与循证医学的关系

实验组学生毕业选题涉及循证医学的人数为83人（61.9%），对照组为73人（59.8%），两组差异无统计学意义（P＞0.05）。根据性别分层后，男生实验组共62人，其中37人（59.7%）毕业选题涉及循证医学，对照组为48人，其中27人（56.2%）毕业选题涉及循证医学，女生实验组共72人，其中46人（63.9%）毕业选题涉及循证医学，对照组为74人，其中46人（62.2%）毕业选题涉及循证医学，实验组与对照组学生的差异均无统计学意义（P＞0.05）。

2.4 循证医学论文发表情况

实验组学生发表循证医学论文的篇数：审稿中44人（32.8%），发表1篇的27人（20.1%），发表2篇及以上者4人（3.0%）；对照组学生发表循证医学论文的篇数：审稿中36人（29.5%），发表1篇的4人（3.3%），发表2篇及以上者1人（0.8%），两组差异有统计学意义（P＜0.05）。根据性别分层后，男生实验组共62人，其中审稿中21人（33.9%），发表1篇的13人（21.0%），发表2篇及以上者2人（3.2%），对照组共48人，其中审稿中15人（31.2%），发表1篇的1人（2.1%），发表2篇及以上者0人（0%）；女生实验组共72人，其中审稿中23人（31.9%），发表1篇的14人（19.4%），发表2篇及以上者2人（2.8%），对照组共74人，其中审稿中21人（28.4%），发表1篇的3人（4.1%），发表2篇及以上者1人（1.4%），实验组和对照组学生的差异均有统计学意义（P＜0.05）。

2.5 帮助他人发表循证医学论文情况

实验组学生帮助他人制作循证医学论文篇数：发表1篇的36人（26.9%），发表2篇及以上者16人（11.9%）；对照组学生帮助他人制作循证医学论文篇数：发表1篇的22人（18.0%），发表2篇及以上者10人（8.2%），两组差异没有统计学意义（P＞0.05）。根据性别分层后，男生实验组共62人，其中发表1篇的17人（27.4%），发表2篇及以上者9人（14.5%），对照组共48人，其中发表1篇的7人（14.6%），发表2篇及以上者5人（10.4%）；女生实验组共72人，其中发表1篇的19人（26.4%），发表2篇及以上者7人（9.7%），对照组共74人，其中发表1篇的15人（20.3%），发表2篇及以上者5人（6.8%），实验组和对照组学生的差异仍均没有统计学意义（P＞0.05）。

2.6 咨询循证医学教师次数

实验组学生在随访期内咨询循证医学教师的次数为（0.87±1.31）次，对照组学生在随访期内咨询循证医学教师的次数为（1.07±1.46）次，两组差异无统计学意义（P＞0.05）。根据性别分层后，男生实验组学生在随访期内咨询循证医学教师的次数为（0.69±0.92）次，对照组学生在随访期内咨询循证医学教师的次数为（0.89±1.04）次，女生实验组学生在随访期内咨询循证医学教师的次数为（0.93±1.12）次，对照组学生在随访期内咨询循证医学教师的次数为（1.09±1.54）次，实验组和对照组学生的差异均无统计学意义（P＞0.05）。

3 讨论

3.1 循证医学再教育促进了理论学习和临床实际的紧密结合

循证医学是一门为临床医学服务的方法学课程[2]，实施循证医学的5步骤包括构建循证问题、证据检索与收集、严格评价证据、应用最佳证据、经验总结及后效评价，其中循证问题的构建是循证临床实践的起点，是非常关键的一步，而找准循证问题应具备的基本条件，就是要有扎实的医学基础知识和丰富的临床医学知识，要具备扎实的临床基本技能，拥有临床综合分析的思维和判断能力。在中国医科大学本科、七年制临床专业开设的时间是大学四年级春季学期，此时学生尚未真正意义接触临床，而传统的循证医学理论课教学模式难以调动学生的积极性，学生只是被动的听课，其动脑、动手解决实际问题的能力不能得到有效的锻炼。掌握的也只是基本的理论知识，缺乏临床实践技能，无法提出患者真正关心的有意义的临床问题，造成理论学习与实践应用相脱节的现象[3-5]。本研究对进入临床实习阶段的七年制同学进行了循证医学再教育，使同学们可以将循证医学的理论和临床实践密切结合起来，从而提高了学生解决临床实践问题的能力。调查结果也显示，除了帮助他人用循证医学思想解决临床问题的次数和毕业选题是否涉及循证医学2个问题，两组学生差异无统计学意义外，其余问题两组学生的差异均具有统计学意义，显示实验组学生循证医学的应用能力比对照组学生好。

3.2 循证医学再教育提高了学生解决临床问题的能力

循证医学提倡将个人的临床实践和经验与从外部得到的最好的临床证据结合起来，为患者的诊治做出最佳的决策[1]。本研究从加强循证医学应用的角度，对七年制临床医学专业学生进行了循证医学再教育，通过在常规临床实习课内容基础上增设循证医学教育内容，有目的地布置关于应用证据指导临床实践的作业，促使学生改变以往的思维模式，主动地在临床工作中应用循证思想去思考和解决问题。遇到患者及家属提出的自己不懂的问题，不再简单的询问带教老师，而是上网查询最新最全的研究证据，并与老师探讨，最后提出解决方案，用最好的证据去为患者解惑。调查结果也显示，学生很好地掌握了这种方法，在随访期内上网查找证据，应用循证的思想解决临床问题的次数显著增加，说明临床实习阶段循证医学再教育提高了学生应用循证医学解决临床问题的能力[6-8]。

同时，循证医学再教育不仅提高了学生解决临床问题的能力，也提高了学生的科研能力。实验组与对照组比较，在学习期间发表循证医学论文的人数也显著增加了，一方面反映学生对于循证医学理论知识的掌握较好，另一方面也反映了循证医学再教育提高了学生对于循证医学的兴趣，更加注重临床研究的方法学质量。

总之，循证医学在临床实习阶段的再教育模式，有助于提高学生的循证医学临床应用能力，有助于提高学生的科研方法学能力，有助于提高学生的临床实践质量，为我们未来临床医学的学科发展需要提供了一定的思路。

[1]康德英，许能锋.循证医学[M].3版.北京：人民卫生出版社，2015：4-5.

[2]Robert H，Fletcher，Suzanne W，et al.Clinical Epidemiology: The Essentials[M].United Kingdom ：Lippincott Williams & Wilkins：Fourth，2014：209-222.

[3]付凌雨，时景璞，王海龙，等.临床医学专业临床流行病学教学中增设预防医学内容的效果评价[J].中华医学教育探索杂志，2016，15（3）：244-247.

[4]周波，时景璞，王海龙，等.七年制临床医学专业学生循证医学课程教学模式改革探索[J].中华医学教育杂志，2014，34（1）：88-90.

[5]王海龙，时景璞，付凌雨，等.在循证医学教学中增设“证据制作”内容的效果评价[J].卫生职业教育，2016，34（9）：47-48.

[6]周波，付凌雨，王海龙，等.形成性评价对于临床流行病学教学效果的影响[J].中华医学教育杂志，2016，36（1）：140-142.

[7]吴彬，时景璞，王爽，等.我国循证全科医疗实践的模式特点及问题[J].中国循证医学杂志，2013，13（5）：616-620.

[8]吴晓梅，时景璞，付凌雨，等.对七年制医学生在循证医学教学中增设证据应用讨论课的效果评价[J].中国继续医学教育，2014，6（5）：3-5.

医学论著的写作要求

论著是医学论文体裁中常见的一种表现形式，具有特定的概念。它是作者将自己的科研、临床、教学的成果、经验、体会，以严密的逻辑论证、规范形成的文字作品，是医学论文中最具典型性和代表性的文体。医学论著应具有四大特点：

一、在写作的形式上有比较规范的要求，包括文题、作者姓名、作者单位、属地、邮编，符合问题内容要求的中文摘要、英文摘要、关键词（3～8个）、前言（引言）、资料（材料）与方法、结果、讨论（体会）和参考文献等各项内容（论著字数应在2500～3000字）。

二、医学论著是作者从自己已占有的基本素材（第一性资料）出发，经过科学、严谨地整理、加工、分析、论证，得出论点并形成规范性的文字作品。

三、医学论著所表达的结论比较明确、可信，论文质量与学术价值较高。

四、医学论著应为一次性文献（含循证医学的系统评价）。

Explore the Reeducation Model of Evidence-based Medicine for Clinical Practice Quality

LIU Zunpeng1ZHOU Bo2ZHANG Zhiyu11 Department of Orthopaedics,The Fourth Affiliated Hospital of China Medical University, Shenyang Liaoning 110032, China; 2 Department of Clinical Epidemiology and Evidence Based Medicine, The First Affiliated Hospital of China Medical University, Shenyang Liaoning 110001, China

ObjectiveThrough the reeducation of evidence based medicine for clinical medical students, the evidence-based medical education model was explored to improve the quality of clinical practice.MethodsClinical medical students in clinical practice were divided into experimental group and control group, the experimental group took routine clinical practice and evidence-based medicine reeducation mode, and the control group adopted routine clinical practice mode.After 1 years of follow-up, a questionnaire survey was conducted to understand the effect of reeducation of evidence based medicine.ResultsThe practical ability of the students in the experimental group to solve the clinical problems with evidence-based medicine was better than that of the control group students, the difference between the two groups of students is statistically significant (P＜0.05).ConclusionThe reeducation of evidence based medicine improved the quality of clinical practice.

evidence based medicine; clinical medicine; clinical practice quality

G642；R181

A

1674-9308（2017）14-0041-02

10.3969/j.issn.1674-9308.2017.14.019

1 中国医科大学附属第四医院骨外科，辽宁 沈阳 110032；2 中国医科大学附属第一医院临床流行病学与循证医学教研室，辽宁沈阳 110001

张治宇