临床药师对过量使用沙丁胺醇气雾剂致多种不良反应患者的药学监护

王 趫，朱立勤

(1.天津市环湖医院药剂科，天津 300350； 2.天津市第一中心医院药剂科，天津300192)

临床药师对过量使用沙丁胺醇气雾剂致多种不良反应患者的药学监护

王 趫1*，朱立勤2#

(1.天津市环湖医院药剂科，天津 300350； 2.天津市第一中心医院药剂科，天津300192)

目的：探讨药学监护在沙丁胺醇气雾剂致多种不良反应治疗过程中发挥的作用，为临床药师在此类患者中开展药学监护提供借鉴。方法：回顾性分析临床药师对1例过量使用沙丁胺醇气雾剂致多种不良反应患者的药学监护过程，配合医师为患者提供了个体化治疗方案。结果：在临床药师的指导下，通过规范沙丁胺醇气雾剂的治疗方案，患者血糖及心率均恢复正常，哮喘病情得到控制，身体情况平稳后出院。结论：在临床治疗过程中，临床药师通过指导患者用药方案，帮助医师优化了治疗方案，有效促进临床合理用药。

沙丁胺醇； 气雾剂； 不良反应； 临床药师； 药学监护

气雾剂与口服及静脉途径给药比较，具有用药剂量少、直达患处、见效快、不良反应少、无创口且使用方便等优点，被认为是一种安全剂型。沙丁胺醇气雾剂常被用于哮喘的治疗，但很多患者对其认识存在片面性，认为该药用药剂量小、安全性高，故急性发作期间常用来缓解患者喘憋症状[1-2]。由于对药物剂量的控制缺乏科学和针对性，临床常出现药物过量及用药方式错误情况。现对临床药师参与1例过量应用沙丁胺醇气雾剂致多种不良反应患者的药学监护过程进行总结，以期为临床合理用药提供参考。

1 病例资料

某男性患者，62岁，退休工人，间断咳嗽、咳痰、喘息50年，既往过敏性鼻炎50年，支气管哮喘史2年，有烟酒嗜好。因“2 d前着凉后出现剧烈咳嗽、憋气较前加重，少痰，无发热”入院。胸部X线检查：双肺正常。实验室检查结果显示：白细胞计数(5.07×109/L)、中性粒细胞百分比(59.1%)等指标正常，未提示感染；血清钾离子浓度3.4 mmol/L↓；B型流感病毒抗体弱阳性，免疫球蛋白E(IgE)965 IU/L；糖化血红蛋白含量4.8%，空腹血糖 8.06 mmol/L↑；肝、肾功能无异常。体格检查：体温、血压正常，心率略快；双肺呼吸音低，未闻及湿性啰音。心电图示：窦性心律、房性早搏、短阵房性心动过速、多源性早搏。鉴于患者空腹血糖高，但糖化血红蛋白在正常范围内，故行口服葡萄糖耐量试验(oral glucose tolerance test, OGTT)，见图1。结果显示，患者胰岛素分泌水平正常，空腹血糖正常，但餐后0.5、1 h血糖均接近正常值上限(11.1、10 mmol/L)[3]。入院诊断为：(1)支气管哮喘；(2)过敏性鼻炎；(3)心律失常。遂给予患者孟鲁司特钠控制炎性反应；布地奈德及氨溴索雾化吸入、多索茶碱静脉滴注，平喘化痰治疗。治疗后患者咳嗽憋气较前好转。6 d后，患者哮喘病情得到控制，身体情况平稳，出院。

图1 OGTT中患者血糖、胰岛素变化趋势Fig 1 Variation tendency of blood sugar and insulin in OGTT

2 药学监护

2.1 患者血糖异常及处理

该患者胰岛素分泌水平正常，空腹血糖正常，但餐后30 min、1 h血糖分别为11.1、10.0 mmol/L。血糖升高的原因可能为：糖尿病、药物性高血糖、因疾病或不同生理状态(如应激性、妊娠性、胰源性、甲状腺功能亢进症、内分泌肿瘤等)引起的血糖升高。询问患者既往用药史发现，其为控制喘憋症状、促进排痰，长期自行不规律应用沙丁胺醇气雾剂，最多时1次3～4掀，1日>40掀。此次患者血糖异常主要表现为血糖偏高，经OGTT试验及糖化血红蛋白检测，暂不能诊断为糖尿病；患者既往无其他引起血糖异常的疾病，故药师认为可能与应用沙丁胺醇气雾剂有关，为药源性血糖异常。相关研究结果显示，沙丁胺醇属于β2受体激动剂，吸入正常剂量不会造成血糖紊乱[4]，但长期过量使用沙丁胺醇，可能造成肝糖原分解异常，机体代谢紊乱，导致血糖升高[5]；同时，过量吸入β2受体激动剂还会导致血钾降低[6]，而低血钾是糖尿病过程中的危险因素之一，其发生机制可能与胰岛素分泌异常相关[7]。因此，临床药师建议停用沙丁胺醇气雾剂，并指导患者掌握正确的用药方法，定期监测患者血糖。3 d后，患者血糖为7.0 mmol/L，截至出院，患者血糖正常未出现异常。需要注意的是，一些滥用沙丁胺醇气雾剂致血糖异常者停用气雾剂后，血糖仍无法控制，药师建议：(1)生活方式干预。少食多餐或饭后搓揉腹部加快食物排泄；(2)药物干预。可选择口服二甲双胍、α-糖苷酶抑制剂(阿卡波糖)或噻唑烷二酮类抗糖尿病药[3]，如吡格列酮；但在美国糖尿病协会发布的《糖尿病诊疗指南》(2015年)仅将二甲双胍用于预防2型糖尿病的一级推荐药物。

2.2 患者心律失常异常及处理

患者入院后发现心律失常、房性早搏、短阵房性心动过速、多源性早搏，血清钾离子浓度为3.4 mmol/L，但患者无既往心脏病史。药师分析后认为，该情况可能为患者长期过量应用β2受体激动剂引起药源性的心律失常。哮喘发作时，患者处于缺氧状态，给予过量沙丁胺醇可增加心肌耗氧量及心血管危险事件的发生概率[8]，同时应用茶碱类药物可能进一步加重低钾症状[9]，增高心肌兴奋性，加重心律失常。相关研究结果表明，吸入性支气管扩张药物β2受体激动剂可增加患者快速心律失常的危险性[10]。另有研究结果显示，吸入治疗量的β2受体激动剂出现心脏相关性不良反应的情况很少，但超过治疗剂量数倍以上，可导致血钾降低，患者表现为窦性心动过速、房性或室性早搏、心率加快等[5，11]。故临床药师建议患者停用沙丁胺醇气雾剂，停药后，患者早搏状况明显好转，血清钾离子浓度恢复至正常范围(3.6 mmol/L)。同时，临床药师建议对于既往无心律失常病史的患者，如出现心律失常，应先判断发病原因并明晰其机制(如该例患者心律失常为过量使用沙丁胺醇所致)，建议患者停用药物，采取相应的对症治疗措施，若患者心律失常仍不能控制，则可选用比索洛尔等药物进行对症治疗，同时监测患者血钾水平。本调查中，临床药师通过对患者及家属进行用药教育，使患者正确认识沙丁胺醇气雾剂的用法用量，促进了临床合理用药。

3 讨论

哮喘治疗常用的气雾剂包括β2受体激动剂(长效和短效)、M受体阻断剂、糖皮质激素及复方制剂，使用过程中应注意：(1)气雾剂品种的选择。根据患者病情严重程度及发作时间等选择药物，同时还要考虑药物的禁忌证及患者是否存在过敏史，如，青光眼及前列腺增生患者不宜使用M受体阻断剂。(2)药物剂型及途径。根据患者的病情缓急及生理状态决定使用吸入剂还是定量压力气雾剂+储雾罐，如，老年或慢性阻塞性肺疾病患者，肺功能降低，无法达到布地奈德福莫特罗的吸入要求，此时应使用定量压力气雾剂+储雾罐。(3)药物规格。同一种气雾剂的剂量、规格有差别，中度与重度哮喘、儿童与成年患者的规格不同，吸入糖皮质激素气雾剂互换时，要进行剂量折算。(4)使用频率。临床上给药频率应当考虑药物半衰期长短，常见的沙丁胺醇气雾剂属于短效制剂，而福莫特罗属于长效制剂，故患者应用短效沙丁胺醇气雾剂缓解症状，可以1日多次使用，而应用福莫特罗1日1次即可。(5)药物使用指导。吸药方法错误会直接影响药物的疗效。调查结果显示，未接受过用药指导的患者使用干粉吸入剂的错误率高达80%[12-13]。患者不规范使用沙丁胺醇气雾剂，不仅出现血糖及心律异常，过量应用还会引发高血压；一些患者长期使用β2受体激动剂会产生耐受，使药物起效时间延长，作用时间缩短，甚至出现“反跳性支气管收缩”[14-15]，表现为应用支气管扩张剂后，患者的肺功能变得更差。因此，在用药过程中应监测患者血压及相关症状、体征变化情况[16-17]。临床药师在病房及门诊需向初次使用吸入装置的患者进行用药教育，如，让患者明确沙丁胺醇气雾剂是用于缓解气道痉挛的药物，而非哮喘的治疗药物，无排痰作用；让患者了解正确的用法与用量。本调查中，该患者用药频次及剂量都大大的超过了正常剂量，达到1日40掀，1次3～4掀，而正确的使用剂量为气道痉挛时1次1～2掀，1日不超过8掀；建议患者应当对哮喘进行正规治疗，通过监测肺功能、进行支气管激发和舒张实验等，确诊为哮喘后，给予激素和(或)长效β2受体激动剂复合制剂的规范治疗。除此之外，辅导患者进行吸入练习，确保吸入装置的正确使用，提高药物治疗的疗效和安全性。(6)药品不良反应的识别与监测。告知患者可能出现的不适症状，指导患者对可能出现的不良反应进行早期识别，如出现声音嘶哑、鹅口疮、心悸、骨骼肌震颤、尿潴留等[18]，应及时就医。

综上所述，沙丁胺醇气雾剂已被广泛应用于哮喘及慢性阻塞性肺疾病的辅助治疗，但其使用方式及剂量与《中国支气管哮喘防治指南》(2013年)的要求有较大差距，临床药师应加强规范化使用药物的教育与宣传，以降低不良反应发生概率[19-22]；加强患者用药的依从性，保证药物治疗效果；在日常工作中应积极配合临床医师，了解患者用药史，协助临床医师制订有效的治疗方案，提高诊疗效率，促进临床合理用药。

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Pharmaceutical Care for One Case with Various Adverse Drug Reactions Induced by Excessive Use of Salbutamol Aerosol by Clinical Pharmacists

WANG Qiao1, ZHU Liqin2

(1.Dept.of Pharmacy, Tianjin Huanhu Hospital, Tianjin 300350, China; 2.Dept.of Pharmacy, Tianjin the First Central Hospital, Tianjin 300192, China)

OBJECTIVE：To probe into the role of pharmaceutical care for one case with various adverse drug reactions induced by excessive use of salbutamol aerosol, so as to provide reference for clinical pharmacists in providing pharmaceutical care for this kind of patients. METHODS: Retrospective analysis was conducted on the process of pharmaceutical care for one case with various adverse drug reactions induced by excessive use of salbutamol aerosol by clinical pharmacists. And then the clinical pharmacists assisted the clinicians to provide personalized treatment regimen. RESULTS: Under the guidance of clinical pharmacists, through optimize salbutamol treatment regimen, patients’ blood sugar and heart rate turned to the normal level, asthma was under control and discharged after physical condition was stable. CONCLUSIONS: During the clinical treatment, the clinical pharmacists assist the clinicians to optimize treatment regimen through the guidance for patients’ administration regimen, which effectively promote the rational drug use in clinic.

Salbutamol; Aerosol; Adverse drug reactions; Clinical pharmacists; Pharmaceutical care

R969.3

A

1672-2124(2017)01-0138-03

2016-08-20)

*药师，硕士。研究方向：临床药学。E-mail: 349635570@qq.com

#通信作者：主任药师，博士。研究方向：临床药学。E-mail：zlq0713@aliyun.com

DOI 10.14009/j.issn.1672-2124.2017.01.049