脑出血患者血肿和血浆中纤溶活性的相关性研究

魏 巍， 吕涌涛， 陈兴旺， 孙良伟， 赵修敏， 郇 英， 冯肖亚

脑出血患者血肿和血浆中纤溶活性的相关性研究

魏 巍， 吕涌涛， 陈兴旺， 孙良伟， 赵修敏， 郇 英， 冯肖亚

目的 通过测定高血压性脑出血患者血肿内及血浆中纤溶酶原、D-二聚体的含量，以探讨颅内血肿纤溶活性及外周血纤溶活性的特点及相关性。方法 选择2014年1月～2015年12月在山东省交通医院神经内科住院的行颅内血肿微创穿刺清除术的幕上高血压性脑出血患者20例。同时期选择20例健康查体者作对照组。留取手术组患者血肿及外周静脉血标本及对照组外周静脉血标本，采用酶联免疫吸附试验双抗体夹心法(ELISA)检测上清液纤溶酶原、D-二聚体水平。结果 手术组患者外周血及血肿测得纤溶酶原比较，手术组外周血纤溶酶原均值(12.36±3.54)ng/ml，手术组血肿内纤溶酶原均值(14.99±3.70)ng/ml，两组间行独立样本t检验得t=2.293，P=0.027<0.05，两组间差异有统计学意义；手术组患者血肿及外周血纤溶酶原相关性检验具有正相关性(R=0.670，P=0.001<0.01)；手术组患者血肿及外周血测得D-二聚体相关性检验无相关性(R=0.128，P=0.591>0.01)。结论 高血压性脑出血患者血肿内存在纤溶酶原，血肿内平均纤溶酶原的含量要高于外周血，且两者之间存在相关性。

脑出血； 颅内血肿； 纤溶酶原； D-二聚体

脑出血(intracerebral hemorrhage ICH)是常见病和多发病，占全部脑卒中的10%～15%[1]，具有高病死率和高致残率的特点[2]，给社会及患者家庭带来沉重的负担。目前，主要有三种方法治疗脑出血患者，即内科保守治疗、开颅清除血肿手术及颅内血肿微创穿刺清除术。近些年，颅内血肿微创穿刺清除术越来越得到临床医师的认可，其临床疗效显著，且大量的临床研究表明，接受微创穿刺清除术的脑出血患者预后较其他治疗方案好[3]。在微创清除术中，对半固态和固态血肿，需要使用血肿液化剂给予溶解才能引流出来。在国外常使用的血肿液化剂是rt-PA，国内因为经济原因常使用尿激酶[4]。目前，国内对于尿激酶使用的研究多集中在血肿液化的效果，对于尿激酶的使用剂量、理论基础以及对脑组织的损伤作用缺少相关的研究，所以本研究对脑出血患者进行颅内血肿纤溶活性进行分析，以期为术中血肿液化剂的使用提供理论依据，同时探讨血肿内与外周血的纤溶活性的相关性，为临床上脑出血患者能够通过测定外周血纤溶酶原含量来确定血肿内使用尿激酶的剂量提供依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2014年1月～2015年12月在山东省交通医院神经内科住院的幕上高血压性脑出血患者20例，出血量8.3～56 ml(按多田公式T=π/6 ×长径×短径×层数)。同时期选择山东省交通医院20例健康查体者作对照组。患者入组标准：①患者发病7 d内，②出血未破入脑室，③头部CT证实幕上出血，④均有高血压病史，⑤既往无肝肾疾病史，⑥近1 y无出血病史，⑦近1 y无血栓病史，⑧近1 m内未服用抗凝药物及影响纤溶活性的药物。20例患者，男9例，女11例，32～82岁，平均(57.55 ±13.68)岁，高血压病史2～30 y，平均(12.4±7.1) y，出血量8.3～56 ml，平均(25.85±12.55)ml；出血部位：丘脑出血4例，基底节出血16例。术前意识状态：嗜睡2例、昏睡4例、浅昏迷11例、中～深昏迷3例，格拉斯哥昏迷量表GCS评分4～13分，平均(7.95±2.5)分。同时期山东省交通医院查体中心20例健康查体者作为正常对照组，男9例，女11例，40～76岁，平均(60.60 ±13.12)岁，无心、肝、肾疾病，经神经系统检查及头部CT检查正常。正常对照组与高血压脑出血组中性别、年龄等一般资料比较，均无统计学差异(P=0.476>0.05)，具有可比性。

1.2 手术及标本留取步骤 依据患者入院时的临床表现、一般情况、血肿形状、破入脑室情况、中线移位情况等，经家属同意后行颅内血肿微创清除术。2014版《按照颅内血肿微创穿刺清除技术规范》进行操作[5]。首次抽吸3 ml混合血肿液放于无菌凝血检验管中，在3000 r/min的速度下离心 10 min，分离上清液至冻存管并做标记放于-80 ℃超低温冰箱内待检(手术前留取患者外周血标本，并于血肿标本一同处理，做标记后放于-80 ℃超低温冰箱内待检)。抽吸时要轻柔，有阻力时停止抽吸，首次抽吸以减压为主，余下血肿利用针型血肿冲洗器与生理盐水进行等量置换，循环冲洗，让颅内压缓慢下降避免引起颅内积气，等量置换液颜色变淡后注入3～5万单位尿激酶，连接引流袋，术后3～4 h开放引流。术后3 d内每日复查颅脑CT，连续观察血肿的变化，血肿基本清除后拔除引流管。术后常规给予促进脑代谢、营养脑细胞、调控血压、控制感染、维持水电解质平衡等治疗，若患者烦躁较重适当给予镇静治疗。

1.3 检测方法 采用酶联免疫吸附试验双抗体夹心法(ELISA)检测上清液纤溶酶原、D-二聚体水平。ELISA试剂盒于上海酶联生物科技有限公司购买。

2 结 果

2.1 手术组患者外周血及血肿测得纤溶酶原和D-二聚体比较 见表1。

2.2 手术组患者外周血与对照组测得纤溶酶原、D-二聚体比较 见表2。

2.3 手术组患者血肿及正常对照组外周血测得纤溶酶原、D-二聚体比较 见表3。

2.4 手术组患者血肿及外周血纤溶酶原相关性检验 经spearman秩相关检验测得R=0.670，P=0.001<0.01，提示手术组脑出血患者血肿及外周血纤溶酶原具有正相关性；手术组患者血肿及外周血测得D-二聚体相关性检验，经spearman秩相关检验测得R=0.128，P=0.591>0.01，提示尚无充分理由认为手术组脑出血患者血肿及外周血D-二聚体具有相关性。

表1 手术组患者外周血及血肿结果比较(ng/ml)

表2 手术组患者外周血与对照组结果比较(ng/ml)

表3 手术组患者血肿及正常对照组外周血结果比较(ng/ml)

纤溶酶原D-二聚体手术组对照组t值P值14.99±3.7010.72±2.98t=4.012P=0.000<0.01788.15±140.62639.75±258.18t=2.257P=0.03<0.05

3 讨 论

脑血管病是严重危害人类健康的三大疾病之一，其病理基础多为动脉粥样硬化，其中缺血性卒中常合并血流动力学和血液成分的改变而导致血栓的形成及局部循环障碍[6]。所以，急性脑血管病患者体内纤溶、凝血系统常会发生改变，临床上希望可以通过监测外周血的纤溶、凝血指标来指导治疗并判断预后。但在国内外的相关研究中，急性脑血管病患者外周血纤溶、凝血系统的变化规律仍存在争议，许多研究结果也得出相反的结论[7～11]。

脑出血患者急性期外周血纤溶、凝血活性常会发生改变，生理状态下，机体内的纤溶、凝血系统处于动态平衡中，当脑血管破裂时，损伤的血管内膜及脑组织内的凝血因子激活并激发一系列凝血途径，此时凝血系统亢进起到止血的目的，随着凝血因子及凝血酶的消耗，机体内的纤溶活性逐渐增强[12]。国内众多研究通过对脑出血患者外周血不同纤溶、凝血指标的检测，发现了脑出血急性期纤溶活性的亢进[13～16]，动物实验也同样证实脑出血发生后，纤溶酶原及纤溶酶原激活物的表达明显增高[17]，但也有研究发现不同的结果，Lars等通过前瞻性队列研究发现，ICH的发病可能与患者吸烟、血浆胆固醇、PAI-1、t-PA、体重指数及可溶性血栓调节蛋白等无明显相关[18]。崔元孝等把脑出血患者分为继续出血组和非继续出血组并与同期查体健康人作对照，并分别探讨其血浆中的纤溶活性物质，发现脑出血患者与查体健康人血中原发性纤溶活性无明显差别，脑出血继续出血组和非继续出血组血液纤溶活性也无明显差异[19]。对于脑出血患者外周血纤溶活性的变化，我们的检测结果提示，脑出血患者纤溶酶原与D-二聚体的量与健康查体对照组测得结果无统计学差异。

在颅内血肿微创穿刺清除术使用过程中，我们常规使用尿激酶，使半固态和固态血肿溶解便于引流，但一直缺乏理论基础，由于尿激酶的作用靶点是纤溶酶原，对于颅内血肿中是否含有纤溶酶原以及含量多少，目前尚未有研究报道，所以我们用ELISA法检测血肿内纤溶酶原的含量，并通过血肿与外周血的对比发现其相关性。通过检测我们发现，脑出血患者颅内血肿中不仅存在纤溶酶原，且纤溶酶原的量比外周血中多(P<0.05)，我们分析可能是血肿的凝聚释放大量凝血酶及凝血因子反馈性导致机体纤溶物质的聚集，但生理状态下脑组织中仅含有少量纤溶系统物质，tPA mRNA的表达在发病3 d后才明显增高，导致纤溶酶原无法激活为纤溶酶而发挥溶解血肿作用。所以，我们需加入外源性纤溶酶原激活物即尿激酶，促进血肿内的纤溶进程，使颅内血肿尽快引流出体外，减少对脑组织的损伤。

当机体内发生凝血时，被激活的凝血酶水解纤维蛋白原，形成纤维蛋白肽A和纤维蛋白肽B，并随之聚合形成可溶性纤维蛋白单体(soluble fibrin monomer，SFM)，SFM γ、α链之间进行ε-赖氨酸交联，形成稳定的交联纤维蛋白。当纤溶系统被激活，纤溶酶原被激活为纤溶酶后水解交联纤维蛋白，交联纤维蛋白发生水解形成X’、Y’、E’、D、D-二聚体、复合物DDE、DXD、DY、YY等[20]。D-二聚体可以反映机体凝血、纤溶的状态，其含量的增高常常代表高凝状态与纤溶亢进。目前，在临床上D-二聚体升高较常见于深静脉血栓、肺栓塞、弥散性血管内凝血、脑梗死、心肌梗死、恶性肿瘤等疾病；除此，有研究也发现在2型糖尿病、系统性红斑狼疮、急性重症型胰腺炎、脓毒血症、类风湿关节炎等疾病D-二聚体的含量也是升高的，且含量与病情严重程度相关[21，22]。脑出血后，外周血的凝血、纤溶系统的变化存在争议。但国内许多研究都发现，在脑出血急性期外周血D-二聚体的含量增高[23]。刘志凡等研究发现，脑出血早期患者外周血D-二聚体含量会明显高，而且随出血量增大，D-二聚体的量也增大，说明D-二聚体的升高程度与出血量和病情恶化程度呈正相关[24]。这与我们的研究结果不相符合，虽然结果显示脑出血组患者外周血D-二聚体的含量平均高于对照组，但是两组数据间没有明显统计学差异(P=0.162>0.05)，但是手术组患者血肿内D-二聚体的含量要高于正常组外周血D-二聚体的含量(P<0.05)，说明脑出血发生后，血肿及外周血的D-二聚体含量均发生了一些变化。我们考虑，我们留取标本是在手术之前，有8例患者手术均在超急性期(发病小于4 h)，可能此时还是以凝血亢进起到止血作用为主，而且术后我们未在继续监测D-二聚体的变化，且我们的样本量仅有20例，样本数少也可能导致得出的结果有偏差。

综上所述，脑出血患者血肿和血浆中可能会发生一些改变，我们的研究支持血肿内的纤溶活性要高于血浆中的纤溶活性，而且两者之间存在正相关性，所以我们通过测量血浆中的纤溶酶原就能在一定程度上反应血肿内纤溶酶原的含量，这对明确手术中尿激酶的用量具有重要意义，但其相关性是否与血肿量有关系，还需要进一步探讨。我们的实验数据提示脑出血患者血浆中的纤溶活性与正常对照组相比无统计学差异。虽然有研究发现脑出血早期血浆中纤溶活性是逐步增强的，血肿周围组织纤溶物质的表达及产生是增多的，但本研究数据显示血肿内及血浆中纤溶活性在时间上并未有明显变化。对于这些发现，还需要进一步的临床数据支持和研究。

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Study on the relationship between Hmatoma and Pasma finolytic activity in cerebral hemorrhage patients

WEIWei，LVYongtao，CHENXingwang，etal.

(DepartmentofNeurology，ShandongTrafficHospital，Jinan250031，China)

Objective Through determination the plasminogen and D-dimer in hematoma and plasma of the hypertensive intracerebral hemorrhage patients，to explore the correlation of intracranial hematoma fibrinolytic activity and fibrinolytic activity in plasm of hypertensive intracerebral hemorrhagic patients. Methods： Chose 20 patients with hypertensive intracerebral hemorrhagic who were in Shandong traffic hospital and received intracranial hematoma micro invasive craniopuncture during January 2014 to December 2015.At the same time，a total of 20 patients were selected as health control group who did health examination. Extraction from the surgery group patients hematoma samples、plasma samples and control group plasma samples. The supernatant fluid plasminogen and D-dimer levels were measured with an enzyme-linked immunosorbent assay (ELISA). Result The levels of plasminogen in hematoma samples were significantly higher than those in plasma samples of the surgery group patients(P<0.05)，the plasma samples of the surgery group patients average plasminogen was(12.36±3.54) ng/ml，the hematoma samples of the surgery group patients average plasminogen was(14.99±3.70)ng/ml. Plasminogen in hematoma with plasminogen in plasma had significant correlation(R=0.670，P=0.001<0.01). There was no sufficient reason to think there was a correlation between D-dimer in hematoma with D-dimer in plasma(R=0.128，P=0.591>0.01). Conclusion The hematoma in hypertensive intracerebral hemorrhage patients was exist plasminogen，and the average plasminogen in hematoma were higher than those in the plasma(P<0.05)，and there was a significant correlation between them.

Intracerebral hemorrhage； Intracranial hematoma； Plasminogen； D-dimer

1003-2754(2017)01-0059-04

2016-09-20；

2016-01 -05

(山东省交通医院，山东 济南 250031)

吕涌涛，E-mail：lyt6789755@163.com

R743.34

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