气管球囊扩张后气管切开抢救颈段气管狭窄致患者窒息的临床分析

赵 胤，乔连铭，潘振祥,郭海仙,文连姬(.吉林大学第二医院耳鼻咽喉头颈外科，.介入科，.麻醉科，吉林 长春 004)

气管球囊扩张后气管切开抢救颈段气管狭窄致患者窒息的临床分析

赵 胤1，乔连铭2，潘振祥3,郭海仙1,文连姬1
(1.吉林大学第二医院耳鼻咽喉头颈外科，2.介入科，3.麻醉科，吉林 长春 130041)

窒息；气囊扩张术；气管切开术；颈段气管狭窄

近年来，颈段气管狭窄的发生率在临床有增多趋势。颈段气管狭窄可引起不同程度的呼吸困难，严重者可导致窒息死亡。若患者出现急性喉梗阻，由于颈段气管狭窄而不能行气管插管，则低位气管切开是目前抢救患者的唯一有效措施，但此类患者呼吸困难较重，局部麻醉下行气管切开术的风险较大，极易在手术中发生窒息，甚至死亡。本研究采用球囊扩张术联合全麻插管后气管切开术抢救3例颈段气管狭窄致Ⅲ～Ⅳ度喉阻塞患者，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2013年11月—2014年1月本院收治了3例颈段气管狭窄、Ⅲ～Ⅳ度喉阻塞患者，其中男2例，女1例，年龄35～56岁。患者均有全麻插管术后持续插管(3～5天)史，并于术后1～2个月出现吸气性呼吸困难，期间患者接受胸部CT检查排除肺部疾病所致呼吸困难。对病例1和病例2术前行颈胸段气管三维CT检查，显示颈段约第1～2胸椎水平气管壁软组织影(约声门下3～4 cm)，气管壁呈局限性增厚(最厚达10 mm)，气道狭窄(最窄处约3 mm，图1)；病例3由于呼吸困难严重未能接受颈胸段气管三维CT检查，入院时经皮血氧饱和度为37%，肺部CT(当地医院检查)显示颈段气管狭窄，故收入ICU，立即给予呼吸机辅助通气，经皮血氧饱和度维持在90%左右，会诊后立即气管切开。

1.2 手术方法 根据患者的喉部CT或颈胸段气管三维CT结果，对气管狭窄的程度及长度进行评估，并对患者进行无创呼吸机辅助通气，维持其经皮血氧饱和度为90%左右。在静脉复合麻醉、高频通气呼吸机支持下，X线介入引导将球囊扩张管置于气管狭窄段，根据气管狭窄部位直径选用合适规格的扩张球囊(多为12号球)，压力泵加压逐渐扩张，持续10 s左右，使狭窄部基本达正常直径大小；酌情反复扩张2～3次后撤出球囊(图2)，迅速插入5号半气管插管，其中1例狭窄严重者插入较困难，更换为5号气管插管插入；然后行低位气管切开术。

2 结果

手术过程顺利，术中患者安全平稳，术野暴露清晰。术后3例患者气管套管通畅，呼吸平稳，术后1周电子喉镜检查结果显示声门下约3.0～4.0 cm见气管内环状狭窄，黏膜肿胀，其中最窄处约0.3 cm，气管套管下端气管黏膜光滑，病例1和病例2术后分别于1、3、6和9个月复查电子喉镜，气管狭窄处未见明显变化，气管套管下端气管黏膜光滑，未见瘢痕形成(图3)。病例3于气切术后6个月复查时见狭窄处较前变宽，再次行气管球囊扩张术2次，于气管切开术后9个月复查见声门下约3.5 cm处环形狭窄，最窄处约0.8 cm(图4)，白天可堵管呼吸。

3 讨论

颈段气管狭窄属于喉气管狭窄范畴,其临床常见原因为外伤、慢性炎症性疾病、胶原血管性疾病、肿瘤性疾病等；此外，周围组织压迫引起气管软骨的破环也是气管狭窄的病因[1]。本文报道的病例均于气管插管带管3～5天、拔管后1～2个月逐渐出现吸气性呼吸困难；CT或气管三维CT均显示声门下3.0～4.0 cm狭窄。结合其发生的时间与部位，考虑为气管内插管所致，与国外报道气管狭窄最常见的原因是气管插管导致的医源性损伤一致[2-3]。有学者[4]认为由于狭窄的位置多为气囊所在水平，故气管狭窄可能是由于气囊充气压力过大、压迫管壁过紧或时间过长所致。Rumbak等[4]报道，高压力气囊或过大低压气囊对气管黏膜有直接损坏的作用，当气囊压力超过30 mmHg后，压迫部位的气管黏膜血流量急剧下降，而当压力超过50 mmHg后，气管黏膜的血流可完全中断，特别是患者血压不稳定时损伤更大。本研究的3例患者，术后气管插管时间3～5天，插管时间不长，且使用高容低压气囊，气囊充气压力为20～30 mmHg，不存在压力过大问题。故本组3例患者发生气管狭窄可能与术后患者未充分镇静、头颈部扭动、经常吞咽气囊摩擦周围气管壁有关；此外，1例女性患者胸部切口瘢痕较大，可能同时与患者的瘢痕体质有关。因此，患者在带管期间应注意气囊的管理：①气囊的压力不应超过30 mmHg[5]，保持高容低压力。目前可应用气囊压力测试器来监测压力大小，最适宜的压力为既可有效封闭气道，又不高于气管黏膜毛细血管灌注压。②高容低压套囊无需间断放气，但应用其他套囊应间断放气，以便气管管壁黏膜恢复血运。③患者带管期间应注意镇静深度，防止患者躁动导致气囊对气管管壁的损伤。

图1 颈胸段气管三维CT 图2 气管球囊扩张术扩张时显示气管狭窄处撑开 图3 术后1个月复查电子喉镜见声门下约3.5 cm处可见瘢痕环形狭窄，最窄处约0.3 cm 图4 术后9个月复查电子喉镜见声门下约3.5 cm处可见环形狭窄处约0.8 cm (该患者接受2次气管球囊扩张术)

气管高压球囊扩张术是介入治疗气管狭窄的方法之一，与气管支架置入术比较，具有安全、创伤小、重复度高等优势[6]。适用于气道瘢痕性狭窄，但需注意避免气压过大，造成气道撕裂伤，严重者可导致气管食管瘘，并且在活动性肉芽肿期间不宜进行高压球囊扩张，应待瘢痕形成后再进行球囊扩张[7]。对于颈段气管狭窄引起的呼吸困难，由于气管插管困难，多采用局部麻醉下低位气管切开术，术中由于患者躁动、切开位置低，易发生窒息死亡，危险性大，故先采用气管球囊扩张狭窄气管段，使瘢痕纤维组织断裂，狭窄处直径变宽、张力增加，再行全麻下气管插管，此时至少可插入5号气管插管，之后再行气管切开术，术中患者平稳、术野暴露清晰，避免了窒息的发生。但需注意，若患者为极度呼吸困难并且无创通气不能改善者，此种方法慎用。

本组术后随访1例患者于术后6个月复查时见狭窄处较前增宽，故再次行2次气管球囊扩张术，该患者9个月复查时显示声门下约3.5 cm处环形狭窄，最窄处约0.8 cm，较前明显增宽，但仅1例患者尚不能表明气管球囊扩张术可以治疗良性气管狭窄，未来仍需进一步观察研究。

总之，气管球囊扩张术联合全麻插管后再行气管切开术为抢救颈段气管狭窄引起的窒息提供了安全保障。

[1] 秦永.后天性喉气管狭窄的诊断与治疗(Ⅰ诊断与术前评估).中华耳鼻咽喉头颈外科杂志,2006,41(4)：315-318.

[2] Zietek E, Matyja G, Kawczyński M. Stenosis of the larynx and trachea: Diagnostics and treatment. Otolaryngol Pol, 2001,55 (5):515-520.

[3] Nonraei SA, Singh A, Patel A, et al. Early endoscopic treatment of acute inflammatory airway lesions improves the outcome of postinmbation airway stenesia. Laryngoscope, 2006,116(8):1417-1421.

[4] Rumbak MJ, Walsh FW, Anderson WM, et al. Significant tracheal obstruction causing failure to wean in patients requiring prolonged mechanical venmation: A forgotten complication of long-term mechanical ventilation. Chest, 1999,115(4):1092-1095.

[5] 郭国华，宋彬，肖建宏.气管插管后并发主气道狭窄1例临床分析.临床肺科杂志,2013,18(10)：1930-1932.

[6] 魏宁，徐浩，祖茂衡.气管支架置入术治疗气管恶性狭窄的并发症分析.中国介入影像与治疗学,2012,9(3)：167-171.

[7] 金发光.我国良性气道狭窄介入治疗存在的问题及警告.医学争鸣,2012，3(6)：23-25.

Clinical analysis of tracheotomy after tracheal balloon dilatation in treatment of tracheal stenosis

Asphyxia; Balloon dilatation; Tracheotomy; Tracheal stenosis

赵胤(1977—)，女，黑龙江佳木斯人，博士，主治医师。

E-mail： zhaoyin326@163.com

2016-09-05

2016-10-28

10.13929/j.1672-8475.201609008

R649.2; R814.4

B

1672-8475(2017)02-0124-03