低温等离子射频消融术在耳鼻咽喉—头颈外科疾病中的临床应用进展

邓立波

摘要：低温等离子射频消融手术是一种新型的微创外科手术，目前该手术已越来越广泛的应用于耳鼻咽喉头颈外科领域中，它在术中、术后出血及术后疼痛程度和恢复方面相比传统手术具有明显的优势，因而得到了耳鼻咽喉头颈外科医生们的重视，涉及的手术区域也逐渐增多，手术难度易逐步增大。本文对低温等离子射频消融手术在耳鼻咽喉头颈外科中的临床应用进行了详细综述，对其进展进一步探讨及分析。

关键词：低温等离子射频消融术； 耳鼻咽喉头颈外科；临床应用

低温等离子射频消融手术（Plasma-based radiofre-quency）是一种新型微创外科手术。该手术自从上世纪90年代末应用于临床以来，主要用在鼻、鼻咽、咽喉部消融手术，近年来逐渐扩大到颅底肿瘤及其他疾病的治疗[1]，显示出了其优良的性能。

1 等离子射频消融术的原理

等離子射频消融术就是在100 kHz等离子射频电场的条件下，充分形成100 μm的等离子体薄层，当然这个过程必须在电级之前形成，然后在射频刀头与组织之间的电解液转换成低温等离子态的情况下，以分子为单位，把靶组织里面的微细胞分解为氧化物以及碳水化合物，从而消融组织或者使其凝固然后以达到坏死的效果。

2 等离子射频消融术的优势

①能在相对较低的温度下（40℃～70℃）工作，比激光及电刀（400℃）对周边组织的热损伤程度小；②60℃工作温度就可使靶组织体积缩小，靶组织中的微血管封闭，术中出血少；③集消融切割、凝血、盐水冲洗与吸引于一体。

3 等离子射频消融术在耳鼻咽喉-头颈外科疾病中的临床应用

3.1等离子射频消融术（Coblation）在扁桃体、腺样体手术中的应用 扁桃体、腺样体手术是等离子射频消融术在耳鼻咽喉科手术中最早实施的领域之一，它已被FDA批准，与传统的手术相比，它具有术中出血量明显减少，手术时间短，操作简便，术后疼痛较轻的特点。等离子射频消融术在手术中很多，通常我们可以按照使用工具的不同把它分为2种，一种是热切除术（激光、双极电刀、单），另外一种是冷切除术（挤切、刀、剪），跟以前的扁桃体切除术相比，虽然已经有了100多年的历史，但是本文中的等离子消融术是在两者之间的一种新型手术。据历史记载，1998年的扁桃体手术是用不同的刀头把扁桃体进行修整、或者是切除被膜内外的扁桃体，而被膜内外2种切除法术后两者第1 d和第2 d疼痛相同，而到了第5.6 d后，内切除术的疼痛感相比外切除术的疼痛感较轻，这种感觉在少儿患者中尤为突出[2]。等离子射频消融术有以下几个优点：组织损伤轻、术后出血少（在低温状态下进行刀头且有止血的功能）、伤口愈合快、镇痛剂用量少[3-4]。

江文博等[5]报道选取 80 例行扁桃体切除术的成人患者，随机分成两组。治疗组采用低温等离子刀切除术，对照组采用低能量电凝模式下扁桃体切除术，比较两种手术方法的手术时间，出血量，疼痛评分，术后伪膜脱落程度，得出采用低温等离子射频消融术切除扁桃体具有术中出血少，止血便捷，可控性强，易于操作，术后痛感轻、损伤小等特点。Pieter[6]等把48例患者分成一组，每一位患者的扁桃体一侧用单极电刀切除，另一侧用Coblation，研究结果发现Coblation的那一侧比另外一侧疼痛感较轻，但是2周以后愈合程度却差不多的。但是在研究中发现，18%手术中需要更换刀头是因为扁桃体被膜纤维化时等离子到头线会变细以至于中断，腺样体等离子射频消融术方法是先用两条导尿管分别从鼻腔导入提起软腭，以前的手术中经常会遇到出血、组织损伤等状况，而跟以前的手术方法比较，现在用的Evac 70刀头用来切除腺样体，30°的内镜暴露鼻咽部，有以下几个优点：出血少、切割吸引同时进行、时间短、无需填充也不需要其他特殊设备、疼痛感轻、恢复快[7]。Robert等[8]跟传统的腺样体电切术和刮匙术对比发现745例腺样体等离子射频消融术后颈痛、颈强直发生率是最低的。而以前的手术中会早4～7 d左右有10%的患者会出现这样的情况，当然了并不排除是颈肌痉挛、颈淋巴结炎等原因导致的。

3.2 Coblation在鼻部疾病中的应用 目前，等离子射频消融术已较为广泛的应用到治疗顽固性鼻出血、下鼻甲消融及处理鼻腔粘连方面，且随着Coblation在耳鼻咽喉头颈外科的应用越来越广泛，学者们开始尝试将Coblation应用在治疗鼻腔、鼻窦及鼻颅底良性、恶性肿瘤中，虽然这方面的报道还较少，在良性鼻腔肿瘤方面，仅有对鼻腔血管瘤、内翻性乳头状瘤、副神经节瘤、青少年骨化纤维瘤及嗜酸性细胞腺瘤的数个病例报道[9]。在手术中，鼻内镜下应用8870号低温等离子刀头切除肿瘤，此刀头的前端为马蹄环形，在工作是温度低，便于在切割的同时分离基底部，且能做到有效止血，使视野清晰，从而真正彻底切除肿瘤，术后无需填塞。佘翠萍等[10]认为，鼻内镜下应用8870号低温等离子刀头切除鼻腔良性肿瘤具有以下优势：出血少，损伤小，手术操作简单，风险降低，安全性高，手术时间短；视野清晰，更易达到在彻底切除病变的同时减少复发的目的；术后恢复快，患 者 痛 苦 小，更 微创。笔者认为虽然鼻内镜下Coblation治疗鼻腔恶性肿瘤有很多优势，但对于病变广泛、基底部难以暴露的鼻腔及鼻窦良性肿瘤，单纯应用 Coblation切除较难完成，可辅以电动吸割器先做肿瘤的大部分切除，然后找到基底部，再彻底切除。当然并不是所有的鼻腔鼻窦恶性肿瘤都可以应用Coblation手术切除，传统手术仍有不可取代的地位。

3.3 Coblation在舌根部、软腭消融及悬雍垂腭咽成形术中的应用 阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征（OSAHS）是发病率较高并具有潜在危害的一种睡眠疾病，人群发病率为1%～4%，65岁发病可高达20%～40%，传统手术方法是悬雍垂腭咽成形术（UPPP），但疗效仅有40%左右[11]。因为患者上气道发生的狭窄和阻塞，通常在鼻及鼻咽部、口咽部及舌根部等多个平面。Coblation具有低温，热损伤小的明显优势，因此对过度肥大的软腭、悬雍垂、舌根部能最大程度地进行组织消融，较其他物理手段可更好地保护组织黏膜，减少术后组织水肿，且不影响再次手术。对轻度OSAHS患者，激光与Coblation辅助下的UPPP术两者相比，后者术后6 w出现嗅觉、味觉、咽干、咽异感、鼻咽反流、声音改变副作用最少[12-13]。随后的研究进一步发现，单纯的软腭打孔减容术对中、重度患者效果并不理想。阻塞原因、部位判断不明确，手术方式单一、缺乏个体化方案等因素易影响手术疗效。Tvinnereim等[14]提出Coblation介导的上呼吸道成形术（Coblation Assisted Upper-airway Pro-cedures，CAUP），主张采取综合措施。CAUP包括：鼻甲黏膜下消融、软腭切开及打孔减容术、悬雍垂缩短、前后腭弓打孔，扁桃体的减容、切除，舌根打孔减容。目前认为，在明确阻塞平面后，严格掌握适应证的情况下，采用多部位、多平面的Coblation治疗，结果明显优于单纯打孔，特别是能对舌根施行减容术，扩大舌后间隙，轻、中、重度OSAHS疗效分别达到62.5%，46.2%和57.1%。利用EVac 70或80刀头，通过改良UPPP术，切开腭舌弓、腭咽弓，消融切除过长悬雍垂及过度肥厚的咽侧索，尽量扩大咽腔左右径，保证咽腔黏膜平整，减少发生气流在咽腔湍流，提高了中重度OSAHS的疗效。周玫等[15]报道一组83例中重度OSAHS患者，经多部位Coblation治疗后，随访2年，总有效率达83.1%，未见鼻咽反流、开放性鼻音等并发症。Coblation在OSAHS治疗中显示了其微创和一期手术中同时解决多平面阻塞的独特优点，成为首选手段[16]。

3.4 Coblation在肿瘤及其他疾病的应用 随着等离子消融术的逐渐发展，其应用也越来越广泛，Coblation应用在舌癌、口底癌、下咽癌、声带癌、咽旁间隙肿物、声带麻痹等均有不同程度的报道。2012年李五一[17]报道经自然腔道（口）入路低温等离子辅助喉、口咽、喉咽、舌根和咽旁间隙肿瘤手术的患者，得出低温等离子辅助显微外科治疗头颈肿瘤，其治疗效果及较低的并发症令人满意，可作为头颈肿瘤经口微创手术的一种手段，为良性和T1～T2早期恶性头颈肿瘤提供了一种较好的选择。此外，Coblation还应用于切除气管肉芽肿，鼻咽部瘢痕狭窄、鼻咽纤维血管瘤、喉气管瘢痕狭窄切除等[18]。经鼻内镜开展颅底Coblation手术成为最近新的亮点，但其有易损伤血管和神经的缺点，且对于大量出血，仍需采用其他方式止血。目前应用于头颈肿瘤的报道，特别是恶性肿瘤手术的病例数还不多，远期疗效有待观察，应注意选择适应证，在保证安全切缘的同时，避免误伤颅底等部位大血管。

4 结论

目前低温等离子射频消融术因具有微创、高效、安全易行的特点。在扁桃体、腺样体、鼻甲，OSAHS的手术中取得了良好的疗效，目前应用于鼻部、咽喉部、颅底肿瘤及其他疾病的领域逐渐增多。随着该技术推广和刀头的改进，相信等离子射频消融术必将在耳鼻咽喉头颈外科中会有更广阔的发展前景。

参考文献：

[1]Carney AS，Timms MS，Marnane CN，et al. Radiofrequency coblation for the resection of head and neck malignancies[J].Otolaryngol Head Neck Surg，2008，138（1）：81-85.

[2]Chang KW. Intracapsular versus subcapsular coblation tonsillectomy[ J].Otolaryngol Head Neck Surg，2008，138（2）：153-157.

[3]Magdy EA，Elwany S，El-Daly AS，et al.Coblation tonsillectomy： a prospective， double-blind， randomised，clinical and histopathological comparison with dissection-ligation，monopolar electrocautery and laser tonsil-lectomies[J].J Laryngol Otol，2008，122（3）：282-290.

[4] Stephen P，Susan R.Comparison of PosttonsillectomyPain Using the Ultrasonic Scalpel，Coblator，and Elec-trocautery[J].Otolaryngol Head Neck Surg，2006，134：106-113.

[5]江文博，张建耀，胡建道，等.低温等离子技术在成人扁桃体切除术中的临床应用：浙江省医学会耳鼻咽喉头颈外科学学术年会，2014：196.

[6]Pieter J. Coblation versus Unipolar Electrocautery Tonsillectomy： A Prospective， Randomized， Single-Blind Study in Adult Patients[J].Laryngoscope，2006，116（8）：1303-1309.

[7]Nina L，Neil B.Cold Dissection Versus Coblation-As-sisted Adenotonsillectomy in Children[J].Laryngoscope，2007，117（3）：406-410.

[8]Robert S，Susan E，George H.Coblation adenotonsillectomy： An improvement over electrocautery technique[J].Otolaryngol Head Neck Surg，2006，134（5）：852-855.

[9]SYED M I，MENNIE J，WILLIAMS A T.Early experience of management of intranasal and sinus tumors[J].Laryngoscope，2012，122：436-439.

[10]佘翠萍，張庆丰，宋伟，等.鼻内镜下低温等离子射频治疗鼻腔血管瘤[J].中华耳鼻咽喉头颈外科杂志，2010，45（3）：197-199.

[11]Lam B，Lam DC，Ip MS.Obstructive sleep apnoea in Asia[J].Int J Tuberc Lung Dis，2007，11（1）：2-11.

[12]Johnson JT，Vates J，Wagner RL. Reduction of snoringwith a plasma-mediated radiofrequency-based ablation（Coblation） device[J].Ear Nose Throat J，2008，87（1）：40-43.

[13]Philippe R，Marc H，Bernard B，et al. Postoperative Pain and Side Effects After Uvulopalatopharyngoplasty， Laser-Assisted Uvulopalatoplasty， and Radiofrequency Tissue Volume Reduction in Primary Snoring[J]. Laryngoscope，2003，113（11）：2169-2173.

[14]Tvinnereim M，Mitic S，Hansen RK. Plasma radiofrequency preceded by pressure recording enhances success for treating sleep-related breathing disorders[J]. Laryngoscope，2007，117（4）：731-736.

[15]周玫，江满杰，李哲卿，等.改良腭咽成形术合并多部位射频消融术手术疗效[J].中国耳鼻咽喉头颈外科杂志，2007，14（2）：112-115.

[16]韦孟灵，李玲波，覃焕桦.射频等离子悬雍垂腭咽成形术疗效观察[J].临床耳鼻咽喉头颈外科杂志，2010，24（3）：116-118.

[17]李五一，刘建汉，杨大海，等.等离子辅助经自然腔倒（口）内镜手术[J].协和医学杂志，2012，3（2）：143-147.

[18]Kitsko DJ，Chi DH.Coblation removal of large suprastomal tracheal granulomas[J].Laryngoscope，2009，119（2）：387-389.

编辑/张燕