某三级甲等医院住院患者自杀环境安全因素分析及管理对策

望运丹，胡德英，刘义兰，黄璐璐

（1.长江大学，湖北 荆州 434020；2.华中科技大学同济医学院附属协和医院，湖北 武汉 430022）

【护理管理】

某三级甲等医院住院患者自杀环境安全因素分析及管理对策

望运丹1，胡德英2，刘义兰2，黄璐璐2

（1.长江大学，湖北 荆州 434020；2.华中科技大学同济医学院附属协和医院，湖北 武汉 430022）

目的了解某三级甲等医院住院患者自杀环境安全因素，并针对环境中存在的不安全因素提出预防管理对策。方法采用回顾性分析方法对某三级甲等医院不安全事件数据库中2008年1月—2016年12月的54例住院患者自杀的相关数据资料以及病历报告书进行回顾性总结分析。结果住院患者自杀与科室公共环境的安全防护，公共环境中危险物品的管理，医院各种管理制度以及护理人员心理学专业知识等有关。结论针对住院患者自杀环境安全中存在的危险因素，医院管理者需加强科室公共环境的安全防护，做好公共环境中危险物品的管理，完善医院各种管理制度，组织护理人员加强心理培训的预防管理对策。

住院患者；自杀；环境；安全；管理

自杀是指自愿并主动结束自己生命的行为，是一种由心理冲突而产生的自我毁灭的行为[1]。在我国，自杀已成为第五大死因，每年约有28.7万人自杀。自杀受到疾病、精神、人格、环境等多方面因素相互作用的影响，其中环境因素是非常重要的因素[2]。环境包括公共环境（硬环境）和人文环境（软环境），公共环境包括医院公共设施、病房环境等；人文环境包括医院管理者的管理、医院规章制度、护理人员心理学知识等。在医疗体制改革的新形势下，医院的现代化建设迫切需要一个良好的住院环境来保证患者的安全与医患关系的和谐发展[3]。本研究旨在通过对某三级甲等医院住院患者自杀事件进行回顾性分析，找出影响住院患者自杀的环境安全相关因素，并提出预防管理对策，以达到避免或减少住院患者自杀的目的。

1 临床资料

选取2008年1月—2016年12月某三级甲等综合性医院发生住院患者自杀事件共54例，性别：男 25例，占 46%，女 29 例，占 54%；年龄：18～34岁 2例，占 4%，35～59岁 36例，占 64%，≥60岁 18例，占32%；自杀时间 8：00—18：00 有 20 例，占 37%，18：00—0：00有 8例，占 15%，0：01—8：00 有 26例，占 48%；自杀方式：跳楼25例，占46%，割腕或者颈动脉15例，占28%，服用药物4例，自缢4例，溺水2例，其他方式4例；自杀地点：窗户处25例，占46%，病床旁19例，占35%，洗手间5例，院外5例；自杀结局：自杀未遂29例，占54%，自杀死亡25例，占46%。有无陪护：有陪护51例，占94%，无陪护3例。

2 原因分析

2.1 公共环境中安全防护存在隐患 医院的门窗破损后不及时维修，病房窗户的打开宽度或者推开角度无严格限制，科室的监控设施存在拍摄死角，旧病区科室大门没有安装门禁系统等与住院患者自杀行为的发生有关。本组研究中大多数住院患者自杀地点是无监控设备的病房、洗手间以及楼梯拐角。经窗户跳楼自杀是住院患者自杀中比例最大，致死率最高的一种决裂的死亡方式，无需借用具，只要跳下去，方法简单，地点易选。1例患者在楼梯拐角处经窗户跳楼自杀，幸好楼层不高，再加上遮雨棚挡住，患者才得以保住性命。该例患者处于某三级甲等医院的老病区，楼梯拐角处的窗户老化严重，并且为推拉式，宽度无限制，基本可以全开，患者足以从窗户穿出。1例老年患者在护士巡视病房时发现不在，责任护士与家属立即四处寻找，最后发现患者从病房窗户跳楼自杀，当场确认死亡。事后检查该病区的窗户事先严格按照医院管理规定，将窗户角度打开固定在20°～30°，不足1人穿出，但患者所在病房窗户事先已被破坏，维修人员没能及时维修。1例住院患者趁护士与家属不注意，跑至别的科室企图跳楼自杀，被安保人员及时发现，通知科室医护人员，经过科室主任的安抚、开导，患者情绪稳定，当时才放弃了自杀念头。1例住院患者自己到公墓准备自杀，由于被公墓值班人员发现后通知其家属才被送回医院，该科室大门的门禁下午无专门守卫人员负责看守，可以允许自由出入。

2.2 科室对危险物品的管理不到位 综合医院的开放病区无论从公共环境上，还是物品管理上使患者自杀行为的实施更加容易，且不容易被发现[4-5]。患者入院时，当班护士对患者自行携带的刀具、药品无严格管理措施，对病房存在的危险物品无专人定期检查、没收，使得住院患者利用刀具、药物、绳索等方式自杀变得有机可乘。自杀方式上，住院患者自杀多以跳楼（25例，占46%）为主，其次，采用割腕或者颈动脉（15例，27%）、吞服药物、自缢等自杀方式。病房刀具的存在不仅让住院患者受到再次伤害，还增加了医疗费用。1例患者在病床上用其家属的剃须刀片自行割破左前臂背侧两道约3 cm伤口、右手背约3 cm不规则伤口。1例患者用水果刀割腕自杀，护士发现后立即用纱布压迫伤口，清创过程中发现患者左手肌腱断裂。1例患者割颈部动脉自杀，身边发现带血的水果刀及剪刀各1把。有些镇静镇痛类药物允许患者自行保管，为有自杀意念的住院患者提供了机会。1例患者自服自备的去痛片14片，被家属发现，通知护士，护士立即劝其吐出，后经清点发现吐出10片，吃进4片。1例患者趁家属不备将100片阿普唑仑服下立即被发现，病区即刻行催吐并送至急诊室洗胃并大剂量输液对症处理，患者生命体征稳定，但情绪仍处于极度抑郁状态。1例患者吞服药物自杀，在床头柜抽屉内发现剩余的阿普唑仑40片。

2.3 医院一些管理制度存在问题 护士长排班制度、保卫人员巡视病房制度、护士对家属安全告知制度与住院患者自杀密不可分。本组研究中，0：01—8：00时间段自杀患者有26例，占48%。有研究表明，护士的连续工作时间越长，工作期间的注意力和对潜在风险的警觉性越低[6]。科室有些护士由于结婚、怀孕、生病等特殊原因请假，导致科室护理人力资源出现暂时性大量缺乏，其余护士连续工作时间变长，倒班次数变多，使得这些护士处于长时间、高压力、过度疲劳的工作状态中，以至于对住院患者自杀缺乏警惕。1例患者离开病房，在院外吞服药物自杀，事后分析患者自杀的因素与责任护士交接班制度落实不到位，未认真核实患者身份，把家属当作了患者，导致未尽早发现患者离开病房，并且医生告知病情解释不到位，未详细讲解暂时不进行手术的原因有关。1例患者经窗户跳楼自杀时，病友、家属都在身边，却未能及时阻止，事后家属反映对患者要跳楼自杀毫无察觉。1例住院患者利用借口支开陪护，之后利用裤腰带在卫生间上吊自杀。

2.4 护理人员心理学知识缺乏 我国目前综合医院的护理人员大多数上岗前后未受过心理相关知识的专门学习和培训,导致精神卫生知识匮乏，这也是住院患者心理失衡，有自杀意念甚至自杀计划时，护理人员不能及时发现、识别的一个重要因素。本组研究中，有2例患者有抑郁症，1例患者有自杀史，在住院期间家属对护理人员隐瞒了事实，患者自杀后才说出实情。1例女性住院患者割腕自杀后拒绝抢救，全科护士对其进行心理沟通、疏导，甚至强行进行抢救都无济于事，最后错过了最佳抢救时间。在临床工作中，病痛、工作、人际关系和家庭事务等因素都对住院患者产生了一定的心理压力，以致入院后患者都存在不同程度的紧张、焦虑、抑郁或暴躁等负性情绪，这些都是或轻或重的心理问题，是患者会发生自杀的诱发因素。护理人员平时工作繁忙，与患者的沟通欠缺，心理知识缺乏，这就可能导致患者流露出的自杀想法护理人员不能及时识别。1例患者自杀后责任护士说：“该患者性格内向，住院期间情绪一直低落，不善于表达，在患者家属及隔壁患者离开病房期间采取自杀行为，现在回想起该患者有典型的抑郁表现，是自杀风险的高危人群，避免患者独处，及时心理干预，也许可以避免自杀悲剧的发生。”癌症患者（35例，占65%）是自杀的高危人群，这些患者住院时间长、治疗费用昂贵，对低收入家庭来说是沉重的经济负担，尤其老年人，家庭子女较多，容易因照顾负担、治疗费用等产生家庭矛盾，引起患者的心理问题越来越严重，导致自杀，如果医护人员及时发现患者的问题并进行有效的心理疏导，自杀患者的结局可能会发生改变。

3 住院患者自杀环境安全因素的预防管理对策

3.1 加强科室公共环境的安全防护 加强科室的安全保护措施，降低获得自杀工具的便利性，阻止患者进行自杀的机会，是预防的关键[7]。自杀高危科室如血液科（5例）、消化内科（5例）等科室管理者针对科室患者自杀经过开会讨论，对科室的环境安全防护方面做了如下规定：（1）定期召开护患交流大会，并再次向全体家属强调配合医务人员对例如绳索、鞋带、刀片、药品等危险物品加强保管；（2）检查所有窗户密封是否严密，所有窗户打开不能超过10 cm，防止患者经窗户跳楼自杀；（3）再次检查全病房所加固的窗户，被破坏处立即维修；（4）护士随时检查病区空间内是否存在危险物品 （如剪刀、水果刀等锐器）；（5）对有明显自杀倾向者，安排其病房靠近护士站，病床尽量不靠窗，不安排单人间；（6）制定专用登记本，设质控护士对病房门窗进行检查并记录；（7）在病区出入口增加电子监视器及增加病区巡视人员。

3.2 做好公共环境中危险物品的管理 某病区1例患者割腕自杀后，左前臂背侧两道约3 cm伤口、右手背约3 cm不规则伤口。该科室明确规定：入院宣教时，护理人员告知患者以及家属严禁将危险品（水果刀）带入病房，如有需求，可向护士借用，并且需在家属陪同下使用，使用完毕后及时归还给护士。科室的男性患者使用电动剃须刀，如使用手动刀片剃须者，需在家属陪同下使用，使用完毕后家属将剃须刀带走或交护士保管。1例患者使用裤腰带在卫生间自缢后，管理人员经过协商，将卫生间的门设置成“门中门”，患者在卫生间时间过久，家属或者护士可通过小门观察，遇紧急情况可及时发现、处理。全科室开会强调，绷带、插线板、氧气管、输液器等特殊物品都需格外注意，在患者使用后及时进行清理；住院患者住院时带入院的，危险但非违禁物品，如打火机、吹风机、手机充电器、剪刀、指甲剪、剃须刀等，都交由护士保管，如需使用，在护士站前使用，或在家属的关注下使用，用后及时交由护士保管。医院规定所有科室严禁患者身边存放危险物品，如：安定等镇静催眠药或者秋水仙碱、拜阿司匹林和对乙酰氨基酚、布洛芬、曲马多等镇痛药物，如在病房发现，及时问清药物的来源并及时进行核实。对于每晚吃镇静镇痛药物的患者，护士必须送药到手，看服到口。医院已安排维修人员将所有科室的线路妥善固定，不允许各种线路随意散置。

3.3 完善医院各种管理制度 （1）排班制度：由于22:00—6:00为住院患者自杀的高发时间段，而护理医务人员作为患者最为密切的一线人员，应加强夜间巡视病房次数，对有潜在性自杀行为的躯体疾病患者要进行特殊、持续、动态的观察，以及时发现问题[8]。有过患者自杀的科室护士长重新调整了排班模式，在病房护士人力资源管理中，通过权责分明、资源合理配置、高效排班，达到护理人员最大限度地加强对病房的巡视，尤其在夜间凌晨以后、午间等容易疏忽的时间段，尽可能的调配人力资源，除夜班护士外，还安排巡视人员每小时对病房进行巡视。护理管理者通过有效地排班，增加夜班护士对自杀高危患者的直接护理时间，避免了因夜间人手不够、精力不足、心理状态疲软等原因，而忽视住院患者自杀行为的情况[9]。（2）交接班制度：由于护士、陪护看管不严导致患者跑到病区外甚至院外自杀的情况（6例）也须重视。科室将危险物品的管理，门窗的检查，纳入交接班制度中；对有自杀倾向的患者，在重点交接班本上做了醒目标识，在护理记录单上写明自杀风险评分（Patterson自杀评估清单：8～10分为高危）以及所采取的预防措施，严格执行床边交接班。交接班注意检查窗帘挂绳、挂架、可吊挂支撑的门或者供绳子穿越处可悬挂物品的设计，卫生间蓬蓬头，门窗卡锁的牢固等。（3）护患告知制度：入院须知上明确规定家属24 h陪护在患者身边，要求家属对患者除治疗以外的人身安全问题担负起监护责任。并要求患者直系亲属在告知书上签字。亲朋好友探视时护理人员对其进行宣教，告知不允许带入的物品，同时做好带入物的安全检查；将危险物品列表制成温馨告知，张贴在病区门口；与家属沟通，向家属进行预防患者自杀的知识指导；指导家属或者陪护离开患者前需请他人在旁接替看护，避免让住院患者独处。家属陪伴患者时注意观察其情绪变化，注意患者身边有无水果刀、刀片、绳索等危险物品，如发现异常及时报告医护人员。（4）应急制度：某三级甲等医院建立了专门的应急事件处理程序的相关制度，当出现住院患者自杀事件时，能够迅速应对，并查明事件原因，明确事故责任方，以免引起不必要的纠纷，影响医院的和谐。当患者有自杀倾向时：①动态评估患者的心理、行为状态，立即通知医生；②移除危险物品（如水果刀、绳索、危险物品等），限制窗户的推开宽度，让患者床位远离窗户；③病房心理咨询室护士/心理小组成员给予患者提供及时恰当的心理支持与心理护理；④科室晨会通报，全科室医护人员知晓，重点交接班，24 h密切观察患者，稳定患者情绪，注意保护患者隐私；⑤与家属联系，发挥家属在预防患者自杀中“守门人”的作用，及时与家属签订监护责任书，对所有的处理及时记录；⑥申请精神科、心理科尽快会诊，进行专业干预，医嘱下达“防自杀”；⑦病房及时向护理部、医办、保卫处汇报备案并详细记录，预防医疗纠纷。

3.4 加强护理人员心理培训 识别有自杀倾向的患者在预防患者自杀中起着至关重要的作用。研究发现，有超过50%的自杀者在自杀前的7～10 d里会向家人和朋友表现出一些言语或者行为上的自杀征兆[10]，日常护理工作中，及时发现患者自杀危险因素并及时干预，无疑是护士的重要职责之一[11]。心理问题的准确评估是预防住院患者自杀的前提，必须在了解住院患者心理状态的基础上，确定其性质（如抑郁、焦虑、恐惧等），程度（如轻度、中度、重度）以及心理失衡的主要原因，才能具体问题具体分析，优选出适合患者的心理护理对策，在住院患者采取自杀行为之前，对他们的心理问题进行有效干预。某三级甲等医院强调入院时向家属做好宣教工作，请家属将患者心理问题如实告知医护人员，让大家共同关心患者心理变化。管理者在今年3月进行了将自杀预防管理纳入医院质控中的动员大会，并且全院将国外改编的 “9条目患者健康问卷”“广泛性焦虑自评量表”纳入患者入院评估当中，对患者入院进行焦虑、抑郁初级评估，根据得分可以分析出患者的焦虑、抑郁程度，这对入院患者在住院期间的心理问题以及是否会演变成自杀是一个很好的提示作用。消化内科护士长制作了符合科室特色的“心情温度计”对患者每天的心情进行记录。科护士长及时在护士微信群里发布自杀高风险患者信息并要求医护与患者多进行心理沟通；护理部制订了“护士版患者自杀认知调查问卷”对全院护士进行自杀认知调查；另外，针对患者自杀，医院成立了“心理小组”，带动全组成员进行心理知识的学习，参加各种心理培训，开展心理健康知识讲座，专门针对有自杀意念的患者进行关注，对自杀未遂的患者进行干预，防止其再次发生自杀。心理小组成员教患者深呼吸放松法、肌肉放松训练、心理放松、简单放松等，指导患者进行放松训练；通过训练释放患者的精神压力，转移注意力，使患者机体得到充分的休息，提高患者生存质量，这种人文关怀深深体现了“以患者为中心”的护理核心理念[12]。

[1]娄元菊,宋西俊,薛志敏.自杀现象与干预措施的研究[J].国际精神病学杂志,2010,37(2):72-75.DOI：10.13479/j.cnki.jip.2010.02.020.

[2]何静澜.自杀的社会环境因素研究[D].重庆：重庆医科大学,2013.

[3]王久林,王 杰.保卫工作与构建医院安全环境的思考[J].中医药管理杂志,2012,20(2):198-199.DOI:10.16690/j.cnki.1007-9203.2012.02.044.

[4]刘 亭,刘晓利.对开放病房住院抑郁症患者自杀风险评估及防范[J].中国民康医学,2012,24（12）:1495-1500.DOI:10.3969/j.issn.1672-0369.2012.12.060.

[5]胡德英,刘义兰,邓先锋,等.大型综合医院住院患者自杀引发的思考[J].护理学杂志,2014,29(7):61-63.

[6]Lockley S W,Barger L K,Ayas N T,et al.Effects of health care provider work hours and sleep deprivation on safety and performance[J].Joint Commission Journal on Quality&Patient Safety,2007,33(33):7-18.

[7]濮益琴.9例恶性血液病患者疾病缓解期自杀原因分析及干预对策[J].护理学报,2014,21(1):65-67.DOI：10.16460/j.issn1008-9969.2014.01.022.

[8]刘 华,严 谨.7例躯体疾病住院患者跳楼自杀的原因分析及护理对策[J].护理学报,2009,16(6):4-6.DOI:10.16460/j.issn1008-9969.2009.06.016.

[9]胡德英,丁小萍,熊 宇,等.19例住院患者夜间自杀现状分析与防范对策[J].护理学报,2015,22(3):62-65.DOI:10.16460/j.issn1008-9969.2015.03.062.

[10]Barnes L S,Ikeda R M,Kresnow M J.Help-seeking Behavior Prior to Nearly Lethal Suicide Attempts[J].Suicide&Life-Threatening Behavior,2001,32(Supplement s1):68-75.

[11]何 兰,彭飒丽,胡立莎.外科住院患者自杀危险因素与疼痛的相关性分析[J].护理学报，2010,17(24):64-66.DOI:10.16460/j.issn1008-9969.2010.24.023.

[12]徐 旻.16例卵巢早衰患者自杀原因分析及护理心理干预[J].护理学报,2013,20(8):72-73.DOI：10.16460/j.issn1008-9969.2013.08.023.

[本文编辑：方玉桂]

Environmental Safety Factors on Suicidal Behavior of Hospitalized Patients in a ClassⅢGradeⅠHospital and Its Management

WANG Yun-dan1,HU De-ying2,LIU Yi-lan2,HUANG Lu-lu2
(1.Yangtze University,Jingzhou 434020,China;2.Union Hospital,Tongji Medical College,Huazhong University of Science and Technology,Wuhan 430022,China）

ObjectiveTo understand the environmental safety factors on suicidal behavior of hospitalized patients in a Class ⅢGradeⅠhospital and its management, and to put forward the prevention and management measures against the insecurity in the environment.MethodsThe data of 54 inpatients committing suicide from January 2008 to December 2016 in a ClassⅢ GradeⅠhospital were retrospectively analyzed.ResultsInpatients’suicide was related to the public safety of the department,management of dangerous goods in public environment,hospital management system and the psychological knowledge of nursing staff.ConclusionIt is indispensible to enhance the public security of the department,improve the management of dangerous goods and hospital management system and provide more psychological training for nursing staff.

hospitalized patient;suicide;environment;safety;management

R47

A

10.16460/j.issn1008-9969.2017.18.009

2017-03-01

国家自然科学基金面上项目（71673100）

望运丹（1992-），女，湖北宜昌人，本科学历，硕士研究生在读。

胡德英（1967-），女，湖北武汉人，博士，副主任护师，护理部副主任，教研室主任，高级心理咨询师，硕士研究生导师。hudeying2006@126.com。