社 区 护 理 学

王志稳

(北京大学护理学院，北京 100083)

·讲座·

社区护理学

王志稳

(北京大学护理学院，北京 100083)

社区护理； 呼吸困难； 水肿

Community care; Dyspnea; Edema

社区常见症状护理

3 呼吸困难

3.2分析呼吸困难的病因

3.2.2心源性呼吸困难 主要由心力衰竭引起，其中左心衰竭所致呼吸困难较为常见和严重。呼吸困难于活动时加重，休息时减轻；仰卧加重，坐位减轻。左心衰竭时，可出现夜间阵发性呼吸困难，病人于睡眠中突感胸闷、憋气而被迫坐起。因睡眠时迷走神经兴奋性增高，呼吸中枢敏感性降低，以及仰卧时肺活量减少，静脉回心血量增加，致肺瘀血加重所致。严重左心功能不全时，病人可出现端坐呼吸，因坐位时下肢静脉血回流减少，可减轻肺瘀血程度，并有利于膈肌活动和增加肺活量。

3.2.3中毒性呼吸困难

3.2.3．1酸中毒 尿毒症、糖尿病酮症酸中毒时，因酸性代谢产物刺激呼吸中枢，从而出现慢而深长的呼吸类型，称为酸中毒大呼吸。

3.2.3．2药物中毒 吗啡、巴比妥类、苯二氮卓类药物和有机磷杀虫药中毒时，呼吸中枢受到抑制，致呼吸变浅、变慢，且常伴有节律异常。

3.2.4血源性呼吸困难 见于重度贫血、高铁血红蛋白血症等。因红细胞携氧量减少，血氧含量降低，致呼吸加深、加快。此外，急性大出血或休克时，因缺血及血压下降刺激呼吸中枢，而使呼吸加快。

3.2.5神经源性呼吸困难 中枢神经系统疾患，如颅脑损伤、脑出血、脑炎、脑膜炎、脑肿瘤等，因颅内压增高，局部血流减少，可刺激呼吸中枢，使呼吸变慢、变深，并可出现呼吸节律异常，如潮式呼吸、间停呼吸。

3.2.6精神因素所致呼吸困难 癔症病人由于精神因素的影响，可有呼吸困难发作。其特点是呼吸频率快而表浅，可随注意力转移而好转。

3.3判断是否需要转诊 对急性呼吸困难发作的病人，应立即采取急救措施，并尽快转诊。

3.3.1药物中毒、气管异物、急性大出血、休克等原因所致呼吸困难者，应立即采取措施保持呼吸道通畅，进行急救，并尽快将病人转诊到上级医院。

3.3.2原有心、肺疾病加重，导致呼吸困难发作频繁或加重者，应建议病人到相应的上级医院进行诊治。

3.4社区对症处理 对病因明确的慢性疾病所致呼吸困难者，可在遵医嘱进行对因治疗的基础上，采取相应的对症处理，并指导病人缓解呼吸困难的技巧。

3.4.1保持呼吸道通畅

3.4.1．1病因治疗 遵医嘱服用消炎、化痰、止喘药，进行雾化吸入治疗。

3.4.1．2有效咳嗽 指导病人进行数次缓慢的深呼吸，吸足气后暂屏气数秒钟，然后用力咳嗽，以利于咯出痰液。可每隔2～4 h进行一次。

3.4.1．3胸部叩击 五指并拢，将掌侧拱成杯状，用手腕力量，从肺底自下而上、由外向内迅速而有节奏地叩击胸壁和背部，避开乳房和心脏。叩击时，力量要适中，过轻效果差，过重病人不能忍受，以不使病人感到疼痛为宜。每次叩击时间为10 min左右。

3.4.2缓解症状

3.4.2．1氧疗 一般采用鼻导管低流量持续吸氧，氧流量1～2 L/min(氧浓度25%～30%)，吸氧时间应在每日15 h以上。吸氧后观察有无呼吸频率减慢、淡漠、嗜睡等呼吸抑制现象，以随时调节氧流量。

3.4.2．2体位 如病人不能平卧，可摇高床头，或用枕头垫高头部和上半身，协助病人采取坐位或半卧位。

3.4.2．3环境 保持室内清洁、通风，维持适宜的温度和湿度，但注意避免着凉。外源性哮喘病人应去除过敏源，如花粉、地毯、皮毛衣物、宠物等。

3.4.2．4休息与活动 急性发作期需卧床休息。病情缓解后可鼓励病人适当增加体力活动。对心源性呼吸困难，休息可减轻心脏负担，心功能I级者应避免重体力劳动，II级者应充分休息，增加午睡及夜间睡眠时间，III级以卧床休息为主，IV级应绝对卧床休息，自理活动需他人照顾。

3.4.2．5饮食 给予高蛋白、足够热量及高维生素饮食，宜少量多餐，避免刺激性饮食。每日饮水量应在1.5～3 L，因充足的水份有利于维持呼吸道黏膜湿润，并可稀释痰液。

3.4.3缩唇腹式呼吸训练 病人可取立位、坐位或半卧位，一手放在前胸，另一手放在腹部。嘱病人用鼻吸气，并尽量挺腹，胸部不动。然后将口唇缩成吹口哨状，由口慢慢呼气，呼气时腹内收，胸前倾。吸气与呼气时间比为1∶2或1∶3，7～8 次/min，每次10～20 min，每日2次。注意呼吸时应使胸廓保持最小的活动度，呼吸要缓慢、均匀，切勿用力呼气。向病人解释缩唇腹式呼吸对改善通气功能的意义，鼓励其自觉坚持锻炼，持之以恒。

4 水肿

人体组织间隙有过多液体积聚，使组织肿胀，称为水肿(edema)，分为全身性与局部性水肿。体腔内液体积聚过多时称为积水，如胸腔积水、腹腔积水等。当液体积聚较多时，指压可出现凹陷，称为可凹性水肿。水肿是很多慢性疾病的临床症状之一，也是提示病人就诊的重要信号。

4.1评估水肿的特点和程度 水肿的出现时间、部位、程度、伴随症状对明确病因有重要意义，同时可为控制水肿的措施提供依据。

4.1.1水肿情况 水肿出现的时间、部位、程度和进展情况，水肿与活动及体位的关系；体重、腹围的变化等。

4.1.2诱发因素 如有无感染、过劳、大出血、食物中含盐过多、情绪激动等。

4.1.3饮食、饮水情况 询问每日进食量、食盐入量、液体入量、尿量等。指导病人及家属准确记录每日出入量和体重变化。

4.1.4伴随症状与体征 有无心脏病、高血压、肝肾疾病的症状和体征，如颈静脉怒张、心率、心律、心脏杂音、黄疸、腹水、肝脾肿大等。

4.2水肿的病因分析 水肿分为全身性水肿和局部性水肿。全身性水肿可由多种脏器的疾病引起，包括心源性水肿、肾源性水肿、肝源性水肿、营养不良性水肿等。

4.2.1全身性水肿 液体在体内组织间隙呈弥漫性分布，易出现在皮下组织较疏松的部位(如眼睑和阴囊)和身体低垂的部位，皮肤可因水肿而紧张发亮。常见病因如下。

4.2.1．1心源性水肿 主要见于右心衰竭。水肿首先出现于身体下垂部位(如踝部)，尤其是长时间站立后；长期卧床者以腰骶部、阴囊水肿明显，以后逐渐蔓延至全身。常伴有心脏增大、心脏杂音、颈静脉怒张、肝肿大等。

4.2.1．2肾源性水肿 可见于肾小球肾炎、肾病综合征等。水肿首先发生在组织疏松的部位，如眼睑、颜面，以后发展至全身。肾小球肾炎所致水肿常伴有高血压，尿常规检查有蛋白尿、血尿和管型尿；肾病综合征所致水肿常伴有大量蛋白尿、低蛋白血症和高脂血症。

4.2.1．3肝源性水肿 主要见于肝硬化失代偿期。以腹水为主要表现，也可出现踝部水肿，逐渐向上蔓延，但头面部、上肢一般无水肿。常伴有黄疸、肝脾肿大、肝掌、蜘蛛痣等。

4.2.1．4营养不良性水肿 常见于长期营养缺乏、慢性消耗性疾病。水肿发生前常有消瘦、体重减轻。水肿以身体低垂部位明显，立位时水肿从下肢开始，可逐渐蔓延至全身。

4.2.1．5其它原因所致水肿 (1)黏液性水肿：可见于甲状腺功能低下，特点为非凹陷性水肿，以口唇、眼睑、下肢水肿明显。(2)药物性水肿：可见于糖皮质激素、雌激素、睾丸酮、胰岛素等应用过程中。(3)特发性水肿：原因未明，主要见于育龄妇女，可能与内分泌失调有关。水肿与体位有明显关系，主要在身体下垂部位，于直立和劳累后出现，休息后减轻。(4)经前期紧张综合征：多于月经前7～14 d天出现眼睑、踝部轻度水肿，月经后逐渐消退。

(待续)

王志稳(1976-)，女，河北，博士，副教授，研究方向：老年护理，长期护理服务与政策，心理能力评估

R473.2

： ADOI： 10.16821/j.cnki.hsjx.2017.18.001