住院患者院内血糖管理现状与模式探讨

梁玮 赵慧华

(复旦大学附属中山医院，上海 200032)

·综述·

住院患者院内血糖管理现状与模式探讨

梁玮 赵慧华

(复旦大学附属中山医院，上海 200032)

通过分析国内外住院患者血糖管理的现状与模式，了解不同院内血糖管理模式对患者疾病康复的影响，以指导各级医院通过优化院内血糖管理模式，达到促进患者康复，改善患者预后，缩短患者平均住院时间，提高患者满意度的目标。

住院患者； 院内血糖管理； 糖尿病； 护理

Inpatient； Management of blood glucose in hospital; Diabetes； Nursing

随着糖尿病发病率的上升，住院患者糖尿病的比例逐渐升高。住院患者的血糖控制不佳，会导致患者的不良结局和住院时间的延长[1]，给患者和社会带来极大的经济负担[2]。在急性病住院患者中，血糖控制不佳，还可能导致细菌感染和败血病，甚至导致总死亡率上升[3]。目前，受医院制度与培训等多种因素影响，非内分泌科的血糖监测与管理仍存在不足之处[4]。因此，需要加强对院内血糖管理的重视，提高对医院糖尿病患者的关注，使全院糖尿病患者的血糖异常都能够得到专业化的治疗与控制，从而改善患者预后，缩短患者平均住院时间，提高患者满意度。

1 院内血糖管理的现状

糖尿病的发病率在世界范围内呈上升趋势。2017年国际糖尿病联盟(IDF)公布的数据显示，2015年全球糖尿病患者约为4.15亿，预计到2040年，全球糖尿病患者将达6.42亿[5]。而目前临床对于全院糖尿病患者的整体管理并没有给予应有的重视。陈玉凤[6]对5 398名住院患者进行了调查，结果显示全院只有约1/6的糖尿病患者在内分泌科，且住院糖尿病患者住院期间血糖控制不佳较普遍，内分泌科会诊率较低；围手术期患者血糖控制水平有待进一步加强；出院医嘱中血糖治疗相关管理欠缺，亟需采取针对性地措施。朱晓飞[7]统计了非内分泌科的978例患者的空腹血糖、餐后2h血糖、糖化血红蛋白等参数，结果表明综合医院住院患者糖代谢异常率高，需对非内分泌患者定期监测血糖，建立以患者为中心的高血糖管理机制。

同时，医务人员本身的血糖管理水平有限，血糖管理意识不强，需要通过院内血糖管理来进行标准化的培训与考核。纪涛等[8]对190名非内分泌科医生进行了问卷调查，通过数据分析表明，75.26%的非内分泌科医生没有参加过内分泌科轮转工作，且血糖管理相关知识掌握不足。在护理方面，Modic等[9]在美国对2250名注册护士进行了调查，结果表明，护士对于糖尿病相关知识的了解程度不高，在针对糖尿病患者的护理过程中应对能力有待提高。Beliard等[10]对包括内科医生、护士、药剂师、营养师在内的185名健康照护工作者进行了横断面调查，以调查问卷的方式，调查健康照护工作者对于院内血糖管理知识的了解程度，结果表明健康照护工作者对于血糖管理的了解与认知距离院内血糖管理的最优化仍有一定差距。

院内血糖管理即医院层面通过更新血糖监测设备、组建专科团队等方式，将对糖尿病患者的血糖管理由内分泌科转向全院各个科室有血糖管理需求的患者，从而实现院内血糖的标准化管理。以院内培训为例，Taylor等[11]以课堂形式，对医院内242名初级医生进行了血糖管理相关知识的培训，有效降低了初级医生胰岛素治疗的差错率，增强了医生在治疗过程中的自信心。说明院内血糖管理有助于医生提高对于糖尿病患者的管理能力，从而利于血糖控制不佳患者的疾病康复。Modic等[12]实施的院内护士培训项目改善了患者预后，提高了护士血糖管理能力。

2 院内血糖管理模式

2.1信息化血糖管理 随着信息化的发展，院内信息化血糖管理的可行性与操作性也逐渐增强，值得在临床进行推广。Spat.S等[13]对30名2型糖尿病患者应用移动化电子信息管理进行了可行性研究，结果表明，这种管理方式能够有效降低低血糖发生率，有助于医生进行医疗判断与病人管理。院内信息化血糖管理主要是利用互联网，将院内住院患者信息管理系统与患者的血糖监测数据管理系统相结合，从而利于内分泌的专科医生和护士及时通过管理系统了解患者的血糖波动情况，以便及时调整患者的治疗方案与护理方案。院内血糖信息化管理系统主要包括住院患者管理系统(HIS)、网络服务器、血糖管理系统和终端末梢血糖检测仪。操作流程主要为：护士使用终端末梢血糖检测仪，扫描患者的身份信息后，按照标准化流程为患者测量血糖，测量完成得出的血糖值即时通过互联网上传到系统，上传成功后医生和护士即可通过互联网上的其他终端查看患者的血糖值。

院内信息化血糖管理的优点在于：(1)提高护士的工作效率，通过扫描条形码-测量血糖-数据上传-数据反馈的工作流程，既能够节省时间，又能够减少差错；吴岩等[14]对沧州市中心医院2型糖尿病患者240例，利用血糖信息化管理系统(IGMS)和临床智能血糖仪(GLUPAD)监测患者血糖，比较实验组和对照组的患者信息识别、反馈准确率、血糖数值准确率、血糖检测、记录、反馈时间以及达标时间，结果显示实验组均优于对照组，说明IGMS和GLUPAD对于院内血糖管理具有重要的意义，可以进一步降低患者出院前血糖值，提高出院前血糖控制达标率、患者自我检测能力、医护人员的工作效率和患者满意度。(2)方便内分泌科医生对院内血糖异常患者进行管理，能够同时保证测出血糖值的时效性和准确性；保证了患者住院信息的完整性，有利于医生对病情做出正确合理的判断，加快病情康复。内分泌科医生可以通过血糖信息化管理系统及时调整患者的胰岛素使用方案，降低血糖异常的发生率。Seheult.J.N等[15]，在进行院内血糖POC-BG监测的同时，应用了报警系统，当监测血糖值<4 mmol/L或>15 mmol/L时，发送警报，由糖尿病团队对患者进行管理，结果显示：住院患者高血糖的发生率降低了20%，同时，使血糖恢复至正常值的平均时间缩短了1.8 h。(3)院内血糖信息化管理可以与其他血糖管理模式联合，作为其他血糖管理模式的数据基础，有利于提高血糖管理的效率与效力，如郑辉等[16]利用远程血糖管理系统管理院内住院糖尿病患者，联合床旁糖尿病患者教育模式；Rinner,Christoph等[17]利用电子健康档案对患者实施延续性护理干预。

在院内血糖信息化管理发展的同时，医疗行业也提高了对床边快速(point-of-care，POC)血糖监测的重视程度，并需进一步加强设备完善。胡蕴等[18]通过对院内血糖监测现状进行总结，发现POC仍存在管理的规程及考核培训制度不够完善等问题，同时提出，网络数据化管理有助于提高POC血糖监测质量。

2.2团队化血糖管理

2.2.1护理团队 院内糖尿病护理团队即从护理角度出发，建立护理团队，以弥补非内分泌科护士血糖管理知识和技能的缺乏，避免非内分泌科血糖异常的住院患者得不到专业的血糖管理指导和护理，有助于患者的临床康复。

完善的院内糖尿病护理团队需建立三级管理模式，核心成员为护理部主任、正副组长和秘书，组长由项目负责人担任，通常为内分泌科护士长，副组长和秘书由糖尿病专科护士担任，团队成员包括全院各个科室的护士[19]。主要职能为：(1)建立院内血糖管理与护理的相关制度与流程。(2)通过建立院内糖尿病护理团队，对各个科室的护士进行血糖管理的知识与技能培训。(3)在团队建立的过程中，培养血糖管理专科护士。(4)将护理团队的血糖管理与医生的医疗诊断相结合，提高血糖管理效率。熊真真等[20]采用前后对照研究方法，成立血糖管理团队后，患者的血糖管理知识健康教育的接受率、血糖管理知识问卷及格率、餐后2 h血糖的达标率都得到了提高，空腹血糖的达标率有所提高，但差异无统计学意义，说明在院内建立糖尿病护理团队可以提高非内分泌科血糖异常住院患者的血糖管理相关知识掌握程度和血糖控制程度。张梅等[21]通过建立类似的糖尿病专科小组，对院内护士进行培训，改善了患者的自护行为，提高了患者的生存质量。在Corl.Dawn.E等[22]的研究中，护理团队由临床糖尿病专科护士领导，建立了护理工作坊(workshop)，通过护士团队培训与合作，体现了院内糖尿病护理团队在成本效益和护理安全方面的积极效应。在Li.suqing等[23]的研究中，以糖尿病开业护士为主导对心内科就诊的糖尿病患者进行护理干预，患者的糖化血红蛋白等指标得到明显改善。

2.2.2多学科团队 多学科团队(MDT)是指来自两个以上相关学科组成的相对固定的专家组，针对某一特定疾病，根据患者实际需求进行综合性诊疗。多学科糖尿病管理团队即通过多学科的合作与融合，从各个专科的专业化角度出发，达到合理控制住院患者血糖的目的。多学科糖尿病管理团队通常以内分泌科医生、内分泌科专科护士为主，院内其他科室医护人员、药剂师、营养师、运动康复治疗师、心理治疗师为辅。

多学科糖尿病管理团队的运作模式主要建立在院内血糖信息化管理的基础之上，利用信息化管理的高效性与准确性，多学科糖尿病管理团队能够及时对院内各个科室的糖尿病患者或者血糖异常患者进行会诊与管理。团队的主要管理模式为：由各科室医生开具血糖监测医嘱，当患者血糖出现异常时，由患者所在科室向内分泌科提出会诊申请，由内分泌科医生制定治疗方案，糖尿病专科护士制定护理措施并对患者所在科室的护士进行指导，药剂师、营养师、运动康复治疗师和心理治疗师在参与会诊的过程中协同提出治疗方案。会诊后落实到患者所在科室执行，并及时通过信息化管理的系统反馈至多学科糖尿病管理团队，反馈结果再由团队进行评估调整。郑辉等[28]利用远程血糖监测系统，联合床旁糖尿病患者教育模式，建立了血糖管理团队，结果表明，这种工作模式能够进一步降低患者出院前血糖值、提高出院前血糖控制达标率，提高患者糖尿病知识的知晓率，提高医护人员的工作效率，同时提升患者满意度。在Siddique.H等[24]的研究中，应用回顾性分析的方法，研究了糖尿病外展医疗团队对患者血糖控制的影响，结果表明，外展医疗团队提供的综合性护理、结构化健康教育和合理的医疗干预，能够有效降低住院糖尿病患者的糖化血红蛋白值。在Marquart.J等[25]的研究中，由内科医生和药剂师组成了医疗团队，通过团队合作完善了患者血糖管理，降低了低血糖发生率，表明这种跨学科合作的团队工作模式能够使患者的血糖控制在理想化水平。Coto,Jeffery A等[26]研究证明了应用包括多学科团队在内的标准化血糖管理规范有助于改善院内血糖管理。

3 小结

通过文献回顾与分析，我们可以看出，院内血糖管理势在必行，信息化管理和团队化管理将是院内血糖管理的主要模式。另外，团队化血糖管理的主要基础即为院内信息化血糖管理，所以这两种血糖管理模式应该相辅相成，同时进行，要在发展的过程中不断融合、不断完善、不断创新。有研究[27]表明，团队化血糖管理在血糖监测、患者教育、标准制定、信息转化方面仍有不足之处，这也就提示临床医务工作者和医院管理者，要以临床需求为基础，以规范化管理为导向，以患者血糖控制为目的，实现院内血糖管理的最优化。

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梁玮(1993-)，女，上海，硕士在读，研究方向:内分泌护理

赵慧华，E-mail：zhao.huihua@zs-hospital.sh.cn

R473.5

A

10.16821/j.cnki.hsjx.2017.23.006

2017-06-27)