明代温疫学者外感热病证治学术特色探析

李董男

安徽中医药大学中医临床学院(安徽 合肥 230038)

·中医中药·

明代温疫学者外感热病证治学术特色探析

李董男

安徽中医药大学中医临床学院(安徽 合肥 230038)

目的 研究明代温疫学者万全、吴有性等诊疗疫病、温病的基本思路，及对清代温疫学派的影响。方法 系统梳理万全、吴有性等明代医家对疫病、温病的概念、病因、病机、治法等主要观点。结果 万全和吴有性等明代温疫学者，多认为疫病邪气由口鼻而入；万全认为疫邪先犯肺卫、次犯心血，吴有性认为邪伏膜原、表里九传。疫病为温热或湿热性质。明代温疫学者提出“以物制气”说，从病因、病位、病证特点等方面入手治疗疫病，首要原则为开门逐邪、给邪出路，提出“客邪贵乎早逐”，采用疏利透达、涌吐、清下等法，注重养阴护胃气，急证急攻，下不厌早，创制达原饮等治疫专方，重视疫病调养，提出“温疫邪热解后宜养阴忌投参术”的基本原则。结论 明代温疫学者辨析伤寒、温病、疫病概念，对疫病、温病等的病因、传染途径、传变规律及防治等提出了自己的见解，确立针对病因、病位的治疗思路，其相关理论与临床经验对于疫病、温病的防治具有重要的价值。

万全；吴有性；疫病；温病；病因；病机；治法

明代江南地区疫病流行严重，仅苏浙二地疫病流行记载达140次[1]。疫病流行为医者带来了压力，也产生了对疫病新理论需求，促进了疫病研究的发展。温疫派即诞生于这一背景下。明代温疫学者万全(1499-1582)、吴有性(1582-1652)等系统研究了疫病、温病的防治规律，相关理论与临床经验对于疫病、温病的防治具有重要的价值，笔者试对其病因病机认识、疫病治疗思路和常用治法方药进行探究，分析其疫病治法特色，请诸方家指教。

1 病因病机认识

明代以前对外感热病的病因有多种认识，有从“六淫”立论者，也有从感受“五疫之至，皆相染易”的“疫气”立论者，如《肘后备急方》所论“疠气”，《诸病源候论》提出“乖戾之气”，刘完素提出“秽毒”等[2]。明代万全《万氏医书·保命歌括》“瘟疫”一节，对疫病、温病的病因、传染途径、传变规律及防治等提出了新见解。万氏认为，疫病、温病的发生与火、湿邪气有关，邪气由口鼻而入，先犯肺卫，次犯心血，天地所生之戾气，当用天地所生之物以防备之，小儿痘疹类疾病属伏邪温病[3]。之后吴有性创立“戾气致疫”学说，辨析瘟疫伤寒异同，强调逐邪为要。从疫病、温病的病因病机来看，明代温疫学者主要的新见。

1.1 戾气病因学说 万全认识到“疫疠之病乃天地之戾气所致”，具有强烈传染性；吴有性提出“戾气”论，清代温疫学者刘松峰倡导“邪毒”说，余霖提出了“运气变衍为热毒”说，杨璿发挥了“邪热怫郁”说等等。其中吴有性《温疫论》“戾气”学说影响最大，指出：“温疫乃天地间别有一种异气所感”，对戾气的性质和致病特点等进行了论述[4]。

吴有性指出，寒邪无形，而戾气有形，具有物质性、传染性。戾气(杂气)是多种致病因素的总称，“其气各异，故谓之杂气”；不同的杂气能引起不同的疫病，“各随其气而为病”，“为病种种，是知气之不一也”。戾气在发病上具有特异性：①种属特异性，“牛病而羊不病，鸡病而鸭不病，人病而禽不病”；②病种特异性，感染不同的杂气，引起不同的疫病，“专发为某病”；③病位选择性，不同的杂气“专入某脏腑经络”；④病情有轻重，吴有性云：“其年疫气盛行，所患皆重，最能传染，即童辈皆知言其为疫。至于微疫，反觉无有，盖毒气所钟有厚薄也。”[5]

1.2 探讨病邪性质 万全将戾气的性质用六淫进行归纳，《保命歌括·卷之六·瘟疫》明确指出“大抵疫病，专属火湿，虽似伤寒，不可作伤寒正治而大汗大下也。”万全认为疫邪的性质多为火、湿。吴有性“戾气”说也未脱离此范畴。后世温病学家与此观点类似，认为温病的病因，除“戾气”外，从辨证角度看多与感受温热之邪有关，并根据其病证是否兼湿，将温病分为温热和湿热两类。

1.3 邪由口鼻而入 万全明确提出温疫的传染途径是由口鼻而入，其云：“邪从口鼻如侵入，气乱神危造化穷。”告诫人们“凡入疫室，饮食之物，不可便咽”，防止病从口入；“或有触犯(恶毒之气)者，从鼻而入，上至脑中，流入诸经之中，令人染病矣”。万全将其称为“臭秽之气”、“疫气”，可用光明雄黄点鼻窍、佩带辟瘟杀鬼丸等预防。这些方法与孙思邈、庞安时等前辈医家所传一致。同时，万全指出“恶毒常存汗泄中，不知回避便相冲。”“病疫之人，所出之汗，所出之便溺，无非恶毒之气。”这一观点继承了孙思邈的马汗气毒学说和刘完素的秽毒学说。万全之后的缪希雍、吴有性等都明确指出疫病传染可从口鼻而入，到明代后期，这一观点已经得到了较为普遍的认同。

1.4 邪气传变规律 万全认为上受之邪，先犯肺卫，次犯心血。其云：“邪气之中人者，入脑之后，一日在皮毛，则肺受之，二日在血脉，则心受之。”万氏这一理论，与后世的清代名医叶天士学术观点相似，叶天士指出“温邪上受，首先犯肺，逆传心包”[6]。吴有性则提出“邪伏膜原”之说，认为邪气所伏病位为“膜原”，邪伏膜原为瘟疫初起阶段，可以达原饮等治疗，伏邪发作时具有表里九传的规律。

1.5 痘疹属伏邪温病 万全认为小儿痘疹属伏邪温病。《幼科发挥》指出：“经云：冬伤于寒，春必病温。温者，温热之病也。况冬月暄热令行，则阳气暴泄，不能闭藏，为寒所折，至春则发为热病也。小儿得之，则发疮疹病者，亦温热之类也。”主张用代天宣化解毒丸(即五瘟丹)等药预防。

2 疫病治疗思路

明代温疫研究者目睹当时疫病的流行，发现不少医生误以伤寒法治疫病，导致“迁延而致死，比比皆是”(《温疫论·自序》)，故着力于温疫的辨治，针对疫病病因病机、病位用药，制定治疫专方。

2.1 针对病因用药 提出“以物制气”说，针对病因用药。万全认为“天地有斯戾气，还以天地所生之物，以防备之。盖天食人以五气，地食人以五味，合气味而服之，可以祛邪，可以解毒，古有预防疫病之方，不可不知也。”明确指出天地所生之戾气，当用天地所生之物以防备之，并根据戾气的不同种类，给予相应的药物治疗。万全用远志煎汤服，川芎、苍术、白芷、藁本、零陵香等药煎汤洗浴，摩风膏常摩其身，或服五瘟丹、加味三黄丸等药预解温疫病。

吴有性基于“戾气”病因学说，提出寻找特效药物，“以物制气”，其思路与万全相似。《温疫论·下卷·论气所伤不同》云：“物者气之化也，气者物之变也，气即是物，物即是气，知气可以知物，则知物之可以制气矣。夫物之可以制气者药物也”，“能知以物制气，一病只有一药之到病已，不烦君臣佐使品味加减之劳矣”。但由于客观条件的限制，吴有性尚“不知何物之能制”，故勉用汗吐下等法开门逐邪。

2.2 考虑病位用药 吴有性等医家认为温疫病有特异的病位选择性，其发展变化无不以此病位为中心，故着眼于病位用药。吴有性认为：“当其时，适有某气，专入某脏腑经络，专发某病。”其在论治疫病时，筛选能直达病所、力专效宏的药物，主张以逐邪为治疗温疫第一要义。吴有性针对邪客膜原，用槟榔、草果、厚朴三味药直达巢穴，破杂气，除伏邪，使戾气速离膜原。后世温疫派杨璿继承吴有性思路，每以大黄、姜黄、蝉蜕、僵蚕等径捣其本营，升上降下，透表通里，来应对疫邪壅遏中道；余霖则重用大剂石膏，直趋敌窝，急急以破垒为要，治疗疫邪盘踞于胃；刘松峰认为，温疫施用药物需考虑脉症，辨病邪在患者身体何处，单刀直入，批隙导窾[7]。

2.3 制定治疫专方 制定治疫专方，随证变化。明清温疫学家多有自己的治疫专方，如吴有性之达原饮、三消饮，余霖之清瘟败毒饮，杨璿之升降散等。专方治疫体现了温疫学者对疫病病因、病机、病位等的系统认知。同时，亦需根据辨证进行加减、调整。如吴有性运用达原饮时，加柴胡治邪热羁于少阳胁痛、耳聋、寒热、呕而口苦，加羌活治邪热羁于太阳之腰背项痛，加葛根治邪热羁于阳明之目痛、眉棱骨痛、眼眶痛、鼻干不得眠。如感邪重者，舌上苔如积粉，满布无隙，服汤后不从汗解而内陷者，舌根先黄、渐至中央，邪渐入胃，用达原饮变方三消饮治之。

上述三点互相关联，针对病因的药物一般也可直达病所，而且组成专方以供对证加减。

3 疫病一般治法

从治疫方法上看，除了直达病所的开达膜原法外，攻下法包括攻补兼施法、升清降浊法、清热法、解毒法、养阴法等都较为常用[8]。总的说来，温疫派以驱邪为其特色，亦重视养阴。

3.1 疏利透达法 吴有性认为戾气具有湿热浊秽之性，易伏于膜原及中焦，既可“浮越”又可“九传”，故特别强调攻逐胃家结邪的重要性，提出了“勿拘下不厌迟”之说。邪在膜原，既不在表，不得用汗法，又不在里，下之徒伤胃气，故吴有性采用了疏利透达法，创制达原饮，以槟榔、草果、厚朴为主药，以求直达病所，使邪气溃散、速离膜原。达原饮用槟榔消磨伏邪，用厚朴破戾气，以草果辛烈之气除伏邪盘踞，知母滋阴，白芍和血，黄芩清热，诸药共成达原溃邪之功。伏邪即溃、邪毒传胃，欲离未离之际，以达原饮加大黄或用三消饮攻下逐邪。

3.2 吐下祛疫邪 吴有性指出：“诸窍乃人身之户牖也。邪自窍而入，未有不由窍而出。汗、吐、下三法，总是导引其邪从门户而出，可谓治之大纲”。其云：“疫邪首尾以通行为治”，“一窍通，诸窍皆通，大关通而百关尽通也。向所郁于肠胃之邪，由此而下，在膜原设有所传不尽之余邪，方能到胃，乘势而下也。譬若河道阻塞，前舟既行，余舟连尾而下矣。”(《温疫论·上卷·妄投破气药论》)

吴有性善以攻下法治疗疫病，强调“逐邪勿拘结粪”，“承气本为逐邪而设，非专为结粪而设也。”并指出：“但得秽恶一去，邪毒从此而消，脉证从此而退。”《温疫论·上卷·注意逐邪勿拘结粪》指出：“温疫可下者，约三十余证，不必悉具，但见舌黄，心腹痞满，便于达原加大黄下之。”疫邪致病成温热之证，宜清热泻火，用清下治温法。在方药的选择上，吴有性善用承气汤，认为承气汤功效全在大黄，余皆治标之品。根据邪犯部位、轻重以及正邪盛衰情况，吴有性使用达原饮加大黄汤、三消饮、桃仁承气汤、抵当汤、黄龙汤、承气养荣汤、蜜煎导、六成汤等方剂，其中黄龙汤及承气养荣汤有攻补兼施之意。

若疫邪留于胸膈，患者欲吐而不能，或者虽吐而不彻底，吴有性则选用吐法，且认为不论患温疫多久，忽然大吐是病解的好兆头。

关于攻邪的时机，吴有性强调“客邪贵乎早逐”，“邪不去则病不愈”。《温疫论》云：“大凡客邪贵乎早治，乘人气血未乱，肌肉未消，津液未耗，病人不至危殆，投剂不至掣肘，愈后亦易平复，欲为万全之策者，不过知邪之所在，早拔去病根为要耳。”

3.3 养阴护胃气 温疫多发热，热能灼津耗液，吴有性指出：“夫疫乃热病也，邪气内郁，阳气不得宣布，积阳为火，阴血每为热搏，暴解之后，余焰尚在，阴血未复。”故温疫学者皆注重养阴生津，顾护胃气，如吴有性提出“温疫邪热解后宜养阴忌投参术”的基本原则，创制清燥养荣汤、柴胡养荣汤、蒌贝养荣汤等作为善后之治。方中均以白芍、甘草酸甘化阴，生地黄、知母等甘寒养阴，以及用梨汁、藕汁、甘蔗浆、西瓜汁之类甘寒之品，治内热烦渴。同时，在客邪去后，当需调养，吴有性指出：“若夫大病之后，盖客邪新去，胃口方开，几微之气，所以多与、早与、迟与皆不可也。宜先与粥饮，次糊饮，次糜粥，次饮饭，尤当循序渐进，毋先后其时。”(《温疫论·下卷·调理法》)顾护胃气极为重要。

4 疫病治法特色

总的来看，温疫学者治疗疫病特色是用药定位准确、急证逐邪宜早、择法用药胆大。

4.1 用药定位准确 对疫邪侵犯部位的定位准确，重视病位用药。如吴有性针对邪客膜原。杨璿认为邪气先注中焦，分布上下，针对疫邪壅遏中焦；余霖提出火毒犯胃说，认为疫邪盘踞于胃，重用大剂石膏。

4.2 急证逐邪宜早 早期治疗，截断疫病病势。吴有性《温疫论》云：“知邪之所在，早拔去病根为要。”其于“急证急攻”一篇中指出，疫病“一日之间而有三变，数日之法一日行之”。

4.3 择法用药胆大 择法、用药胆大心细。如吴有性针对急病，在“因证数攻”篇指明“凡下不以数计，有是证则投是药。”又如余霖用石膏剂量之大，至“医家不敢用，病家不敢服，甚至铺家不敢卖”。在辨证准确后，下手要狠，才能祛除疫邪[9]。

5 结语

明清温疫学者对前代医家的疫病病因病机认识和治法方药等均有所继承[10]。如吴有性的戾气学说与《肘后备急方》的“疠气”概念、《诸病源候论》的“乖戾之气”概念，刘松峰所论的“邪毒”与刘完素提出的“秽毒”病因，余师愚的“运气变衍为热毒”论与庞安时的“气运郁发而为天行”论及“四时自受乖气，而成腑脏阴阳温毒”观点，杨璿的“邪热怫郁”与刘完素等人的“阳热怫郁”，都有关联。明清温疫学者对于疫病相关概念的阐发，亦在前辈医家理论基础上有发展和变化[11]。

万全和吴有性等明代温疫学者，对疫病、温病等的病因、传染途径、传变规律及防治等提出了自己的见解。他们多认为疫病邪气由口鼻而入；万全认为疫邪先犯肺卫、次犯心血，吴有性认为邪伏膜原、表里九传。疫病为温热或湿热性质，如吴有性称“疫证表里上下皆热，始终从无寒证者”。

在治疗方面，明代温疫学者认为天地所生之戾气，当用天地所生之物治之，提出“以物制气”说。他们从病因、病位、病证特点等方面入手治疗疫病。辨治疫病的首要原则是开门逐邪、给邪出路，提出“客邪贵乎早逐”、“邪不去则病不愈”，其治法大纲为“导引其邪从门户而出”。吴有性等创制达原饮等治疫专方，并在此基础上随症加减变化，疏利表里、调畅气机，祛邪不忘扶正，强调护津滋阴，重视疫病调养，提出“温疫邪热解后宜养阴忌投参术”的基本原则。万全、吴有性等对疫病的治法，是对刘完素寒凉治法和张从正攻邪汗吐下三法等的继承。

明代温疫学者辨析伤寒、温病、疫病概念，深入探究疫病和温病病因，研究疫病的发病特点和传变规律，确立针对病因、病位的治疗思路，采用疏利透达、涌吐、清下等法，注重养阴护胃气，下不厌早，急证急攻。他们对疫病理法方药的基本认识，尤其是以寒凉论治疫病的基本思路，较好地体现了中医辨证思维的特点，对清代温疫学派的发展产生了一定影响，值得研究和借鉴[12]。

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责任编辑：牟冬生

973专项课题“中医原创思维模式研究”(2011CB505401)；安徽省高等学校省级优秀青年人才基金重点项目“中医疫病创新理论与方药研究”(2013SQRL042ZD)；校级探索性科研项目“《时病论》外感病证治学术思想研究”(2016ts005)。

李董男，男，博士，副教授，主要研究方向：中医疾病史，新安医学，中医健康理论。

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