妊娠期分期行二尖瓣置换术及剖宫产术患者的多学科护理

黄润 戈晓华 尚文媛 张婷婷

(上海交通大学医学院附属新华医院，上海 200092)

妊娠期分期行二尖瓣置换术及剖宫产术患者的多学科护理

黄润 戈晓华 尚文媛 张婷婷

(上海交通大学医学院附属新华医院，上海 200092)

二尖瓣置换； 妊娠期心脏病； 多学科护理

Mitral valve replacement; Pregnancy heart disease; Multidisciplinary nursing

妊娠合并心脏病是导致孕产妇死亡的首要非产科因素。据报道[1]，在发展中国家，风湿性心脏病占据妊娠合并心脏病患者中首位，是导致妊娠期孕妇和胎儿死亡的重要原因之一。孕期发生感染性心内膜炎极为罕见，发生率为0.006%，期间施行手术面临着巨大挑战，胎儿病死率可达29%，孕妇死亡率可达33%[2-3]。2015年11月我院收治1例21+3周妊娠并发感染性心内膜炎、二尖瓣赘生物、二尖瓣重度关闭不全、心功能III级、肺炎、菌血症、中度贫血患者，入院后经心胸外科及产科联合，协同治疗与护理，于孕23周成功施行二尖瓣置换加赘生物清除术，并于妊娠37周行剖宫产分娩，母婴均康复出院，现报告如下。

1 病例介绍

患者，女，26岁，停经21+3周。患者近1月反复发热，伴咽痛、轻微咳嗽不适，体温最高达38.5 ℃。门诊给予对症处理无明显好转。遂拟“孕21+3周，G1P0，发热待查，妊娠合并中度贫血”收治入产科。体检：营养中等，轻度贫血貌。无阴道出血、流液、无下腹痛，胎心率145次/ min。入院体温最高39.6℃，血培养阳性，给予阿奇霉素、阿莫西林克拉维酸钾抗感染治疗。患者进食较差，中度贫血，输注蔗糖铁、少浆血、白蛋白纠正贫血。孕22周，患者咳嗽症状明显，胸部CT示两肺散在斑片模糊影，部分小结节样改变，两侧胸腔积液。心脏彩色超声示：二尖瓣瓣体近根部处测及一条1.29 cm索状物突入左心房,随心动周期摆动。二尖瓣前瓣近根部测及3.8 mm裂缺，二尖瓣中度关闭不全。转入心内科继续观察治疗。后经全院大会诊，予拟“感染性心内膜炎，二尖瓣中度反流，心功能III级，肺炎，菌血症，中度贫血，孕22+3周，G1P0”转入心胸外科限期手术治疗。术前给予抗感染、利尿、营养心肌、纠正贫血、营养支持等治疗。于孕23周，在全麻下行赘生物清除加二尖瓣置换术：(1)体外循环高流量、高灌注，保证胎盘足够的血供；B超医生经食道超声探头及胎心探头在手术中全程监护，产科医生手术台旁监测。(2)术中见二尖瓣前叶大小约1.3 cm×1cm的赘生物，前瓣叶严重破坏，瓣口显著关闭不全。切除二尖瓣前瓣，彻底清除赘生物，保留后瓣及瓣下结构。手术顺利，转入监护室，予以强心、利尿、抗感染、营养心肌等治疗。产科会诊后给予硫酸镁保胎治疗。孕妇术后第2天拔除气管插管，加用华法林抗凝，加强呼吸道管理及抗凝管理。术后第6天拔除心包、纵隔引流管。术后抗凝稳定，INR稳定，于术后第10天即孕25周出院。出院后加强随访护理，定期门诊产检。孕33周拟“孕33周，G1P0，二尖瓣置换术后(机械瓣)，心功能II级”收入产科待产。予以华法林抗凝，监测血常规及DIC动态变化、胎动胎心变化。剖宫产前5日，停用华法林，改用低分子肝素抗凝，于孕37周行剖宫产分娩，婴儿存活，Apgar评分9分(肌张力1分)。新生儿及产妇产后第9天健康出院。

2 护理

2.1 二尖瓣置换术围术期护理

2.1.1 抗感染护理 患者术前体温最高39.6 ℃，给予阿奇霉素0.5 g qd抗感染治疗后体温逐渐下降，血培养提示缓症链球菌感染，考虑菌血症及肺炎可能，请药剂科会诊后加用阿莫西林克拉维酸钾1.2 g q8 h抗感染治疗，体温控制平稳，阿奇霉素使用5 d后停药。术后为防止感染的发生，则应用万古霉素1 000 mg q 12 h加头孢他啶1 g q12 h静脉滴注。直至两次血培养阴性后停止用药。护理人员抗感染过程中需注意：(1)遵医嘱采取大剂量冲击疗法，用药间隔时间缩短，从而达到杀灭赘生物内细菌的效果。(2)注意观察抗生素治疗效果，正确采取血标本，采血时间以寒战或体温骤升时为佳，定时监测体温及血象,并观察抗生素的毒副作用。(3)做好高热护理：该病发热热型多变，护理以物理降温为主，慎用解热镇痛剂，避免大汗诱发休克。(4)术后加强置管感染和呼吸道感染的预防与控制：每日需更换静脉输液管路、三通接头、置管处敷料贴，并于病情稳定后尽早拔除管道。妊娠期雌激素升高，会诱发呼吸道水肿和脆弱。因此，及时清除呼吸道分泌物，加强患者肺部体疗，预防术后因发生呼吸道及置管处感染而致感染性心内膜炎。经有效处理后，患者术后感染得以控制，两次血培养均为阴性，咳嗽得到有效控制。

2.1.2 营养支持 该患者术前红细胞计数2.29×10^12/ L，血红蛋白74g/ L，红细胞压积 22.80 %，存在明显的中度缺铁性贫血。同时，患者体质虚，进食差，为避免营养失调发生，术前遵医嘱予以蔗糖铁静脉输注，并给予少浆血1 u纠正贫血，白蛋白10 g支持治疗。于心胸外科围术期予以磷酸肌酸钠营养心肌，腺苷钴铵、叶酸纠正贫血。术后第2天患者血气分析提示红细胞压积偏低，为纠正贫血，补充血容量，提高血红蛋白量及红细胞压积，予输RBC 2 u，并应用葡萄糖针加 10%氯化钾针加维生素C针加生物合成人胰岛素Rω加复合辅酶针、复方氨基酸静脉营养补充，增强机体免疫力。患者住院期间绝对卧床休息，定期复查血常规，于出院时营养状况得到一定改善。

2.1.3 心理支持 该患者术前在监护室期间白天时常沉默不语,情绪低落，夜间睡眠不安,并表示若是母婴的生命发生冲突时，把自身的安全放在首位，存在一定抑郁情绪,科室给予了相当大的重视度，申请了产科、心理科的联合大会诊。产科医生每日随访孕妇及胎儿的情况，心理科实施床旁心理支持和简短人际关系发展干预疗法。责任护士尽量为患者创造一个安静的睡眠环境,各种护理操作及治疗应尽量集中；积极主动与患者沟通交谈,让患者充分了解妊娠与风湿性心脏瓣膜病的相互关系，向患者说明手术目的和手术安全性，简单介绍手术中的配合要点及基本过程,通过抚摸患者、握手等肢体语言让她能够充分放松，对医护人员产生信任，消除其恐惧与紧张心理,以良好的心态主动配合治疗。

2.1.4 胎儿监护 通常，外科手术的最佳时机是孕13～28周；孕12周以前，高危孕妇，建议先终止妊娠；孕28周以后，建议手术之前行剖宫产手术[4]。该患者于孕中期诊断为感染性心内膜炎，具备手术指征。然而手术具备一定的风险，对于腹中胎儿的监测尤为重要。术前产科医护人员定期至心胸外科监测胎儿胎动、胎心等情况。术中则制定胎儿保护策略：(1)采用高流量、高灌注压，常温体外循环；(2)手术由有经验的医生进行，尽量缩短手术时间；术中产科医生随时待命，应用胎心探头实时监测胎心情况。(3)维持母体红细胞压积大于28%，维持母体的血氧饱和度稳定。孕妇术后宫缩，为确保胎儿安全，遵医嘱给予硫酸镁保胎治疗，根据宫缩情况，调整硫酸镁速度。能进食后，给予安琪坦1# q12 h口服。应用硫酸镁期间护理人员需注意呼吸、心率及膝反射，随访血镁，如有异常及时汇报并处理。该患者术后3 h行NST检查时,胎心率变异正常。

2.1.5 体位护理 妊娠期子宫对腹部血管的压迫导致回心血量的减少,容易出现仰卧位低血压综合征,导致子宫胎盘血流急剧减少,胎心率下降,为避免仰卧位综合征的发生，术前应采取侧卧位或半坡卧位。该患者术后返回监护室后,则给予半坡卧位,摇高床头30°～45°，术后血压波动在(100～132)/(60～73)mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，心率波动在75～97次/ min ，窦性心律。该患者未出现头晕、恶心、呕吐、出冷汗、面色苍白、胸闷、不同程度血压下降及心跳加快等情况。

2.2 二尖瓣置换术后护理

2.2.1 抗凝护理 心脏机械瓣膜置换患者术后需终生服用抗凝药物，防止瓣膜血栓形成。妊娠期间妇女血液呈高凝状态[6]，更加容易形成血栓，因此孕期严密监测凝血指标及合理应用抗凝药尤为重要。(1)药物选择：常用抗凝剂包括低分子肝素和华法林。肝素不通过胎盘，对胎儿安全性高，但抗凝效果不如华法林；华法林可以通过胎盘，对胎儿有致畸作用。妊娠第3～9月期间建议使用口服抗凝药华法林，根据INR监测结果调整用药剂量,36周以后停用口服抗凝药，改用普通肝素，分娩前4～6 h前停用普通肝素[4]。(2)用药观察：在抗凝药物使用期间，应做到每日定时服药，注意观察患者有无抗凝过度导致的诸如皮肤淤血斑、鼻出血、牙龈出血、血尿等出血倾向；监测患者有无抗凝不足引发的诸如视物模糊、肢体麻木、意识改变、肢体活动障碍等血栓形成和栓塞征象。(3)饮食管理：华法林应用期间应避免让患者进食含丰富维生素K的食物如菠菜、莴笋等，尽量避免食用对抗凝有干扰的药物如皮质激素、维生素K类、苯妥英钠、布洛芬等。

2.2.2 自我监测及定期随访 该患者术后恢复较好，胎心胎动均良好，考虑继续妊娠，并于孕25周出院。因妊娠期间，该患者仍需每日服用华法林，护理人员耐心指导患者出院后自我监测方法：(1)遵医嘱按时、按剂量服用药物，并观察用药后反应，有异常及时就诊。(2)关注自身心功能，监测脉搏、血压，是否发生胸闷气短等症状，了解自身活动耐力。该患者出院后能自行爬两层楼。(3)每日定时监测胎动，按时产科门诊产检，如有异常及时就诊。(4)饮食要少食多餐，多吃一些含铁、钙高的食品，尽量少吃产气的食品，以免加重心脏负担。控制食盐的摄入量，避免水钠潴留影响心功能。

2.3 剖宫产术后护理及健康教育

2.3.1 分娩后护理 该患者于孕37周足月行剖宫产，分娩顺利，术后监测体温、血压，应用抗生素抗感染。心胸外科会诊后建议：无产后出血并发症等发生，分娩后4～6 h重新启动肝素和口服华法林抗凝，直至使用华法林INR达到2以上停用低分子肝素[5]。术后应用抗凝药物时护理人员仍应特别注意预防产后出血，每隔1 h按摩子宫促进其收缩，密切观察产后恶露变化，监测DIC、血常规等指标，发现异常及时告知医生并给予相应处理。该患者无产后出血发生,产后第3日转浆液性恶露，淡红色，产后第7日转白色恶露，子宫复旧好。

2.3.2 出院健康教育 患者住院期间未发生体温升高、产后出血、心功能下降等情况，遂予以出院，护理人员做好相应出院宣教：(1)继续每日服用华法林及监测心功能，心胸外科门诊随访，定期监测INR。(2)按时产后门诊随访。(3)积极预防疾病复发：避免链球菌引起的上呼吸道感染；注意牙齿保健，防止发生龋齿和牙龈疾病；在进行各项有创操作前可在检查前1 h使用阿莫西林进行预防治疗。

3 小结

妊娠期并发感染性心内膜炎是一种起病凶险、母婴病死率高的疾病，对患者及其家庭的身心带来不可忽视的痛苦与影响。因此，围术期护理显得尤为重要。临床护理需对孕期发生不明原因的发热引起足够重视，适时采取最佳手术手段，促进母婴结局。本例患者在产科、心胸外科、心理科等医护人员的共同协作及管理下，二尖瓣手术及剖宫产手术均顺利实施，母婴结局良好，康复出院。

[1] 丁书芳，王以新，刘晴.妊娠合并心脏病的母婴预后影响的临床分析[J].心肺血管病杂志，2009，28(6)：395-397.

[2] Cox SM，Hankins GD，Leveno KJ，et al.Bacterial endocarditis:A serious pregnancy complication[J].J Reprod Med,1988，33(7)：671-674．

[3] 张伟静,张军,龚静，等.妊娠合并感染性心内膜炎母婴结局分析[J].心肺血管病杂志,2015,34(5):351-355.

[4] Regitz-Zagrose KV，Blomstrom LC，Borghi C,et al.Esc guidelines on the management of cardiorascular diseasch during pregnancy：The task force on the management of cardiovascular disearsch during pregnancy of the European society of cardidogy(ESC)[J].Eur Heart J，2011，32：3147-3197.

[5] 韩凤珍，赵杨，卢聪.妊娠合并心脏病的手术干预治疗[J].实用妇产科杂志，2010，26(3)：225-227.

黄润(1978-)，女，大专，护师，护士长，主要从事心胸外科护理及护理管理工作

戈晓华，Email:250684179@qq.com

R473.71，R473.54

B

10.16821/j.cnki.hsjx.2017.02.022

2016-05-31)