国内外院前急救管理发展综述

赵爱娟,邹玉敏,吴雯婷,陈 哲,朱劲松

国内外院前急救管理发展综述

赵爱娟,邹玉敏,吴雯婷,陈 哲,朱劲松

综述了国内、国外院前急救的特点，提出我国成批伤员院前急救管理中存在的不足及改进的方向。

院前急救;分级救护;急救网络信息

院前医疗急救简称院前急救,是指对各种遭受危及生命的急症、创伤、中毒、灾难事故的病人进入医院前所接受的紧急救治[1]，是现代医学一个新的重要分支。我国每年由公共安全问题造成的非正常死亡约20万人,伤残约 200万人,造成的经济损失约占国内生产总量的5%[2]。院前急救工作质量关系着急性创伤病人的生命。张连阳等[3]发现,死于原发病的急危重症病人不到10%,多由于抢救时机延误,早期未能实施有效处理,从而造成严重的继发性损伤和并发症而死亡。急救医疗模式是快速地把急救医疗服务送到病人的身边,最大限度地减少病人的“无期治疗”(从病人发病至获得治疗为止的时间称为“无期治疗”)。所以,发病1 h内为抢救黄金时间,6 h内为白银时间,6 h以上称为白布时间(死亡时间)[4]。高效快速的院前急救可以为病人赢得抢救时机,为院内后续治疗奠定基础。据世界卫生组织统计资料报告,因交通事故造成全球每年的死亡人数约有120万人,其中20%因为没有得到及时有效的救治而死亡[5]。国外院前急救发展较早、较成熟。欧美20多个国家已实行分类救护,在世界上多个急救指挥调度中心应用反映良好,其优越性和合理性值得我们借鉴。国内院前急救虽然发展较晚,但发展速度较快。现将国内外院前急救发展综述如下。

1 国外院前急救特点

国外院前急救模式主要分为两种,简称美英模式和欧洲模式[2]。美英模式以美国、英国为代表,欧洲模式以法国、德国为代表的。前者的特点是“将病人带往医院”,后者则是“将医院带给病人”。

1.1 英国 英国的急救模式是属于将病人带往医院的模式,院前急救体系主要由地面紧急救助中心和空中紧急救护两部分组成,并与医院急诊科、ICU构成一个完善的立体的紧急救助服务网络[6]。英国是世界上唯一为所有人提供免费的紧急医疗救助服务的国家,急救管理是世界上最完善和先进的。呼救电话是“999”。伦敦紧急救助服务中心接电话后8 min内到达指定的地点。国家卫生服务局授予急救转运中心的工作人员免费在医院急诊科接受各种各样的继续教育培训,管理与协调急诊病人或特殊病人的急诊病床,因为当病人需要急诊病床而求救时,急救服务中心的联网电脑系统就能查阅到所辖地各医院的急诊病床与ICU病床使用情况,因此急救服务中心能够合理安排病人的转运医院。伦敦急救服务中心是按伤员危重程度进行分层并按照分层原则派出相应的急救车辆或直升机。所有急救员均为经过3年正规院校培训,到急救中心和医院急诊科实习1年,再参加全国急救员资格考试,考试合格后同时必须有驾驶执照,才能参加工作。在英国院前急救救护车的人员配备一般是2人,1人准备各种器械,另1人开车。1990年伦敦开始免费空中急救,要求直升机在10 min内到达现场,开展急救工作,使创伤死亡率下降50%。

1.2 美国 美国急救医疗服务体系的运作流程包括5个环节:①公民反应;②急救医疗服务;③高级院前救护;④院内救护;⑤康复。急救呼叫号码是“911”,类似于我国的急救呼叫号码“120”。建立了“零分钟响应的调度模式”。美国院前急救创建急救优先分级调度系统(medical priority dispatch system,MPDS)[7],MPDS主要由40余条预案组成,包括主诉/事件类型协议,帮助受理人员快速获得关于现场情况、病人状况等重要的信息,根据用户事先定义的预案来确定来电优先次序,并给予不同级别的响应与电话指导。目前,美国有4个国家级的紧急医疗调度培训机构,并颁发证书[8]。MPDS在美国等国家实行、得到越来越多的国家认可和发展,其中包括我国一些城市。目前MPDS已在全球3 000 个指挥调度中心得到应用与推广。美国使用飞机用于空中救援，缩短救护时间,使病人可以得到及时有效的治疗。

1.3 以色列 以色列公民享有受法律保护的完全公费医疗政策[9]，公共卫生体系由以色列卫生部负责,政府每年医疗投入占财政总预算的8%～14%[10],世界银行网统计2012 年以色列人均医疗卫生投入为2 289美元,同期我国为322美元。以色列医疗卫生体系大致分为3级:私人门诊(家庭医师)、社区门诊、医院,医疗资源分配遵循从基础医疗卫生服务到高级卫生服务的顺序,责任分明,分配合理。该模式使得医院在大规模人员伤亡事件中有充足的医疗资源及空间应对,取得了良好的效果。既保证了普通老百姓的基本医疗卫生需求,也使急、危、重、疑难病人能够得到及时、有效的诊治。以色列有大量的家庭医师,约每650人就有1位家庭医师(北京约为2 000∶1)。以色列的医疗服务基本实现了计算机网络化。所有医疗机构均可通过网络实现资源共享及互动沟通,每个病人均有自己的医疗身份编号,只要在计算机里输入编号,被输入者的所有个人信息即出现在屏幕上。病人所有的住院及门诊信息,包括诊断、相关检查、治疗方式均可通过网络连接到该病人的社区服务站。救护中心的急救车上,都安装有计算机系统及卫星定位系统,可连接国内任何一家医院。在医师接诊病人的第一时间即可上传数据代码,可通过该计算机查询路况信息,缩短运输时间。在转运病人的同时,急救士(paramedics)对伤者进行病情评估,并以代码的形式通过车载计算机系统录入信息系统内,而接诊医院相关人员可迅速地获得该信息,提前准备救护小组，救护车接报警后,15 min内能调动30余辆车和近百人到达现场,日常急救反应时间10 min 以内。全国呼叫电话“101”，全国院前急救组织(MDA)通讯和信息联网,同时与医院信息、交通信息以及车载信息联网,掌握当日各医院最新情况。按就近原则输送病人。救护车分为初级、中级、高级生命支持救护车及急救摩托4 种,分别负责不同的救护。以色列的院前急救模式属独立型任务,政府鼓励新技术研发,顶部封闭创面闭合技术[11]可闭合大面积创面得以广泛应用,减轻伤员的痛苦,缩短病程。

1.4 法国 法国院外急救体系被称为“装在轮子上的急诊室”,目的是要把最有效的救治带到危重病人的身边,待病人生命体征平稳后,直接转入相关科室或重症监护[12]。急救服务系统(SAMU)是法国院外急救工作的主体,由国家统一规划和管理,并有相关法律为依据,其全国统一急救呼叫号码是“15”。SAMU 的救护车只抢救和转运。危重症病人,同时全社会共同参与急救工作的还有多个系统。消防队救护车承担危重症的早期复苏和救治、交通事故的现场抢救和转运。在急救现场,消防队员是急救医生的得力助手;私人救护车服务系统能够进行初级生命支持,为移动不便的病人提供搬运服务;全科医生值班系统承担着社区医疗服务和轻症病人的救治及健康教育工作;红十字会志愿者和军队市民安全保卫系统主要承担大型集会的救护工作。SAMU系统在院外急救服务工作中处于核心地位,受理市民的急救呼叫,调动急救资源、信息汇总、指导救治，与警察消防等相关部门进行沟通。并指派不同系统的救护车出警,然后根据病人病情,通过计算机网络,了解巴黎各大医院急诊室的情况和各专业科室床位使用情况,联系最适合的医院,一个适合其病情的专科病房或科室,如手术室、导管室或急诊室。政府制定了《白色计划》《红色计划》,针对重大突发事件发生时,如何组织和管理各种急救资源、伤员的组织管理等工作做了详细的说明,定期开展应急演习以及防生化、核、放射性恐怖袭击等应急演习,模拟灾害时的各项救援组织协调工作。

1.5 德国 德国实行的是保险制急救医疗服务，医疗费用由 3方承担，即政府、企业主和个人[13]。全国统一使用“110”急救电话号码呼叫,急救中心归属于红十字会组织和管理,大部分病人由红十字会负责运送，运送方式分为陆地、海上、空中，救护效率很高。德国现有60多艘救护船,有30多个直升机救护基地,德国的领空基本全部被覆盖,救护人员在20 min之内可到达灾害或事故现场,40min内可将伤员转送到就近医院。

1.6 意大利 意大利院前救护体系的特点是急救指挥中心分级调度。急救指挥中心对病人病情做出初步判断,由系统将病人病情分为4种类型：红色为急救,立即派出生命支持的高级专业急救人员及车辆;黄色为紧急,立即派出车辆;绿色为能够处理的救治情况;白色为不紧急,不需要“118”的帮助[14]。根据初步判断调用不同类型的急救站点和不同类型的车辆。

1.7 日本 日本建立了菲尼克斯灾害管理系统,其包含了信息网络系统、环境信息手机发布系统、灾害评估系统、应急管理系统、地图信息系统、灾情信息系统、可视信息系统、灾害管理通讯支持系统、灾害响应对策支持系统等[15]。

2 国内各省成批伤院前救护特点

我国成批伤院前救护模式总体上介于美英模式和欧洲模式两者之间。我国急诊医学目前进入了体系形成时期,全国县级以上医院均建立了独立的急诊科,并形成了院前急救—医院急诊—急诊重症监护室(EICU)无缝链接的生命绿色通道,高效快速的院前急救可以为病人赢得抢救时机,为院内后续治疗奠定基础[16-18]。蒋晓阳等[18]建立了飞行保障资源调度模型,并通过Arena调用VBA事件的过程,对应急预案的资源配置和调度进行优化[19]。国内院前急救管理模式主要分为以下几种类型。

2.1 广州模式 急救指挥中心与各大医院无行政的隶属关系,急救指挥中心本身并没有院前、院内急诊,是个单纯性的指挥中心,但具有全市院前救护的调度指挥权。

2.2 重庆模式 附属于一所综合性医院,拥有现代化的救护车和急救设备,特点是投资少,对院前病人处理能力比较强。指挥权威性的建立有一定困难,适宜中小城市。

2.3 沈阳模式 其特点是既有院前,又有院内,同时还有重症监护和住院部,是个“大而全”的模式。科室之间的协调比较好解决。

2.4 云南模式 云南省有独立型、依托型和依附型院前急救模式,没有调度型[20]。绝大多数急救中心的模式为依附型,占总数的86.5%,政府对急救中心的财政投入不足,未统一院前急救工作规范和调度系统缺陷,全省计算机调度系统的拥有率仅为3.2%。

2.5 香港模式 报警电话为“999”。日常的医疗急救任务由消防署负责[21],遇到大型事故时还有医疗辅助队、救伤队(均为志愿团体)等参与救援工作。

2.6 其他模式 我国还有独立型的北京模式,联动型的苏州模式,上海市院前急救医疗体系为单纯院前独立型模式。苏州、无锡等城市的急救中心已率先引进美国医疗优先分级调度系统(MPDS)。我国院前急救主要是以医院的急诊室为中心,院前强调快速转运,通过急救电话判断应派出普通救护车还是抢救救护车,我国的院前急救中,每辆救护车必须有医生和护士。病人的检伤分类、辅助检查、诊断与鉴别等多在急诊室完成,这点与美英模式类似。

2.7 移动医院 移动医院[22]是指将综合医疗救护系统“完整地”搬运到救灾场所附近或现场,快速实施现场急救生命。移动医院是24 h内搭建起来的不同大小的帐篷,普通规模的移动医院可提供120个～160个住院床位,拥有开展医院成套的诊疗、化验、手术室、药房等工作设施场所医务人员、救助人员均住在帐篷内。我国2014年12月26日首次在国际医学救援印度苏门答腊岛海啸救援中应用移动医院模式,减少伤员转运途中的救生时间,全面提升救援效能,赢得国际社会的高度评价,移动医院是今后国际灾害救援的一个方向。

3 我国成批伤院前急救管理不足之处

我国的院前急救模式不明确导致资源浪费,院前急救信息技术网络不完善,法律法规缺乏使急救网络低水平运转,发达国家在20世纪中后期已普遍实现了急救医疗立法,而我国在这一领域相对滞后,迄今为止,国家没有“急救法”。如全市“120”呼救电话和调派全市急救资源的工作岗位,被称为院前医疗急救调度员[23],在《中华人民共和国职业分类大典》及《院前医疗急救管理办法》中都没有此职业,实际上已经存在几十年了。我国的院前急救无固定统一模式,存在以下问题:城乡接合部和郊区急救医疗缺乏完善的急救网络。需要卫生行政部门组织协调,并建立规范化服务模式。在应急资源配置上,存在应急资源储备有限或者利用不合理等现象[24],缺乏政府的经济资助和国家法律的支持。

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(本文编辑孙玉梅)

Reriew of pre-hospital emergency management development at home in abroad

Zhao Aijuan,Zou Yumin,Wu Wenting,etal
(The First Affiliated Hospital of Jiamusi University,Heilongjiang 154002 China)

It reviewed the characteristics of pre-hospital emergency,and put forward the shortcomings and improvement methods of pre-hospital emergency management in China.

pre-hospital emergency;graded ambulance;first-aid network information

黑龙江省自然科学基金面上项目,编号:H201366；佳木斯大学基础研究类(自然类)面上项目，编号：JMSOJCM2016-029。

赵爱娟,副主任护师,本科,单位:154002,佳木斯大学附属第一医院;邹玉敏、吴雯婷、陈哲、朱劲松(通讯作者)单位:154002,佳木斯大学附属第一医院。

R472.2

A

10.3969/j.issn.1009-6493.2017.04.003

1009-6493(2017)04-0392-03

2016-03-23;

2017-01-13)

引用信息 赵爱娟，邹玉敏，吴雯婷，等.国内外院前急救管理发展综述[J].护理研究，2017，31(4)：392-394.