利水消肿食疗干预对腹膜透析病人容量负荷的影响

吴冬春，沈麒云，黄柳燕，李黎梅，高毓蕾

利水消肿食疗干预对腹膜透析病人容量负荷的影响

吴冬春，沈麒云，黄柳燕，李黎梅，高毓蕾

[目的]探讨利水消肿食疗干预对腹膜透析病人超滤量的影响。[方法]选择2014年9月—2015年9月在我院腹膜透析门诊长期随访的病人20例,实施利水消肿食疗干预,分别于干预后1个月、2个月、3个月评估病人超滤量、尿量、血压的变化。[结果]20例腹膜透析病人超滤量、超滤量与尿量之和在干预后呈升高趋势,之后趋于平稳;血压在干预后低于干预前(P<0.01)。[结论]利水消肿食疗干预利于增加腹膜透析病人的超滤量,缓解病人容量负荷状态。

利水消肿;食疗;腹膜透析;超滤量；容量负荷

容量负荷至今仍然是腹膜透析病人死亡的独立危

险因素[1]，正常人出现容量负荷过重时,可通过血管舒张使后负荷减轻,而终末期肾病病人体内尿毒症毒素导致内皮细胞功能失常,血管中层钙化致使血管硬化[2]、弹性减退,舒张功能下降,无法正常调节血压使之维持正常。容量负荷增加与腹膜透析病人的长期预后密切相关,一项调查发现超过1/3的腹膜透析病人发生过需要住院治疗的充血性心力衰竭,其中一半的病人甚至是反复发生[3]。腹膜透析病人容量控制的方法主要是医务人员与病人共同努力控制水盐的摄入,适当限制水盐摄入是减轻腹膜透析病人容量负荷的有效措施;而腹膜透析病人容量负荷与营养状况密切相关,一方面,通过水盐控制而纠正容量负荷过重的状况,另一方面,水盐摄入较少的病人各项营养指标也较差,预后也较差[4]。本研究参照腹膜透析常规,保持营养摄入基本充足的情况下,观察利水消肿食疗干预对腹膜透析病人容量负荷的影响。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选择2014年9月—2015年9月上海市某三级甲等医院腹膜透析中心随访的病人20例为研究对象。入选标准:①腹膜透析作为唯一透析治疗方式的病人;②年龄18岁～75岁;③稳定透析时间≥3个月;④机体活动自如;⑤愿意并承诺能够完成课题设计的食疗方案。排除标准:①精神疾病病人;②有理解和语言障碍者;③有严重并发症,如心肺疾病等,需长期住院者。20例病人中,男10例,女10例,年龄48.55岁±9.33岁,透析龄28.15个月±25.50个月,合并高血压7例,合并糖尿病2例,每日透析袋数3.85袋±0.49袋。

1.2 方法

1.2.1 干预方法 腹膜透析病人的日常管理参照《实用腹膜透析操作教程》[5]开展。组织肾病专家、营养师、护理专家讨论制定利水消肿食疗处方,制作粥或菜肴,经试吃讨论,确定食疗处方每餐用量及成分配比,利水食疗处方包括:玉米须、车前子、冬瓜皮、茯苓;食用方法:同煮粳米粥或同烧菜肴食用。处方均制作成中药配方颗粒,进行独立包装,发放给病人,要求病人记录每日食用情况。门诊随访时根据病人体重、营养状况及生化指标,确定每日营养物质摄入量,给予个体化指导。同时通过文献查阅整理,推荐利水消肿的食物供日常选用,包括薏米、豌豆、豆芽、芹菜、黄瓜、洋葱、萝卜、西葫芦、南瓜、冬瓜、丝瓜、笋、茼蒿、芥菜、蕨菜、紫菜、蛤蜊、田螺、柑、菠萝、葡萄、梨、西瓜、花生、白菜、赤小豆、白扁豆等。

1.2.2 研究工具

1.2.2.1 一般资料调查表 包括病人的年龄、性别、职业、文化程度、婚姻状况、每日透析次数、透析时间、尿量、腹膜透析超滤量、血清肌酐(serum creatinine,Scr)和尿素氮(blood urea nitrogen,BUN)指标、血压等,由研究者自行设计。

1.2.2.2 疲乏调查量表 采用“Piper疲乏调查量表”[6]测定病人机体整体的主观感受,此量表是Piper等[6]在原始量表的基础上删减条目形成,并在乳腺癌病人中经过验证。共22个条目,评估行为、情感、感觉、认知和情绪方面的疲乏,采用0分～10分评分法,得分越高,疲乏越重。此外还有3个开放式问题:疲乏的原因、减轻疲乏的措施及疲乏的相关症状。量表内部一致性系数为0.97。

1.2.3 资料收集

1.2.3.1 干预者培训及资质要求 干预方案的实施主要由肾病专科护士负责,项目实施前对干预者进行统一培训,培训内容包括干预方案、资料收集的方法、病人饮食健康教育的实施要点等,确保干预方案的有效执行。

1.2.3.2 资料收集方法 研究者于腹膜透析门诊或病房向腹膜透析病人介绍研究内容及目的,并得到病人的知情同意后入组,于入组前、入组后3个月分别完成一般资料、Piper疲乏调查量表的评估。问卷填写过程中保障环境安静。量表评估时向病人介绍填写方法,协助有困难者完成问卷。

2 结果

2.1 腹膜透析病人干预前后超滤量、尿量、血液指标、血压情况比较 腹膜透析病人近1周每日超滤量及超滤量与尿量之和,在实施干预后1个月较干预前升高,差异有统计学意义;在实施干预后2个月、3个月较前下降,并处于相对稳定水平,与干预前比较差异无统计学意义,见表1。

表1 病人干预前后超滤量、超滤量与尿量之和比较 mL

2.2 腹膜透析病人干预前后血液指标、血压情况比较 腹膜透析病人血清肌酐、尿素氮水平有下降趋势,但差异无统计学意义(P>0.05);平均动脉压下降,差异有统计学意义(P<0.01),见表2。

表2 病人干预前后血BUN、Scr、血压情况比较

2.3 干预前后腹膜透析病人疲乏量表评分比较 腹膜透析病人在实施食疗干预后,疲乏量表评分的整体疲乏状况及其4个维度评分均有所下降,差异有统计学意义(P<0.05),见表3。

表3 病人干预前后疲乏量表评分比较 分

3 讨论

3.1 腹膜透析病人容量控制的影响因素及主要措施 腹膜透析病人从透析前的健康教育就开始被灌输容量控制的相关知识。在透析后的门诊随访工作中,容量控制也是医护人员最为关注的问题。容量负荷状况与腹膜透析病人预后密切相关。近年来,心血管并发症已成为腹膜透析病人退出治疗的主要原因之一。英国一项研究发现血液透析病人在透析后口渴的感觉低于健康人,到下次透析时才会逐渐恢复到健康人水平,而腹膜透析病人的口渴感始终高于健康人[7]。

澳大利亚的一项随机对照研究发现腹膜透析病人对咸的感觉阈值显著升高[8],即腹膜透析病人食用更大量的盐才能感觉到咸,这必然导致腹膜透析病人更容易食盐过量。所以，腹膜透析病人的水盐控制对于医务人员和病人来说都面临更大的挑战。腹膜透析病人容量控制的健康教育工作贯穿于透析的全过程,医务人员应给予准确有效的指导,定期监测血压、体重等指标;腹膜平衡实验结果误差小,以便准确判断透析液留腹时间及透析模式。

3.2 利水消肿食疗方对腹膜透析病人水盐代谢的影响 利水消肿中药是指以治疗水肿、小便不利等水湿内停证为主的一类药物,其作用机制是依赖水通道蛋白的表达,使小便排泄通畅,排除停蓄体内的水湿,以消退水肿的作用。腹膜透析是利用人体自身的腹膜作为透析膜的一种透析方式,通过灌入腹腔的透析液与腹膜另一侧的毛细血管内的血浆成分进行溶质和水分的交换,清除体内潴留的代谢产物和过多的水分。通过不断地更新腹膜透析液,达到肾脏替代或支持治疗的目的。本研究将利水消肿中药的利尿作用应用于腹膜透析病人,观察其对腹膜透析超滤情况和尿量的影响。利水消肿中药主要包含淡渗利水消肿药、苦寒利水消肿药和峻下逐水消肿药3类[9]。本研究选用的中药玉米须、冬瓜皮、茯苓均为淡渗利水消肿药,其味淡而气薄,为“阳中之阴”药,疏通机体正常的水液通道,排除体内多余的水液,是治疗水肿的主要药物,寒热虚实均为适宜,且食疗方所选药物车前子、茯苓等均作用和缓。 车前子为峻下逐水消肿药,每日剂量不宜过多。腹膜透析病人食用颗粒制剂食疗方及建议的食材后,超滤量有升高趋势,之后趋于下降至平稳,血压较干预前下降，对缓解腹膜透析病人的容量负荷状况起到一定作用。

3.3 腹膜透析病人的容量负荷与疲乏状况具有一定关联性 疲乏是长期透析病人最常见的症状之一,国外研究显示,长期透析治疗病人的疲乏发生率可达60%～97%。透析病人因为有胰岛素抵抗、酸中毒或炎性反应、肌肉分解代谢增加,肌肉容易产生疲乏感[10];低体力活动水平、睡眠质量总分及心理健康也是腹膜透析病人疲乏的相关因素[11]。本研究发现随着腹膜透析病人容量负荷状态的减轻,病人的疲乏状况得到一定程度的缓解,提示腹膜透析病人容量负荷状态的变化可能与病人的活动水平、睡眠、心理等状况存在一定关联,容量负荷状态的缓解利于病人生理、心理状况的改善。

4 小结

腹膜透析病人的容量管理至关重要,利水消肿食疗干预在缓解腹膜透析病人容量负荷过程中发挥一定作用。利水食疗干预需进一步验证其远期疗效,并宜形成饮食常态,以在减少腹膜透析并发症的发生中发挥更大作用。

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(本文编辑孙玉梅)

Influence of diuresis-swelling dietetic therapy on volume load of patients with peritoneal dialysis

Wu Dongchun,Shen Qiyun,Huang Liuyan,etal
(Shanghai University of Traditional Chinese Medicine,Shanghai 200032 China)

上海市卫生局中医药科研基金项目,编号:2012QL014A;徐汇区政府匹配经费资助“中医循证护理团队”,编号:D19。

吴冬春,副主任护师,硕士研究生在读,单位:200032,上海中医药大学;沈麒云、黄柳燕、李黎梅、高毓蕾单位:200032,上海中医药大学附属龙华医院。

R473.5

A

10.3969/j.issn.1009-6493.2017.04.028

1009-6493(2017)04-0482-03

2016-04-27;

2017-01-09)

引用信息 吴冬春，沈麒云，黄柳燕，等.利水消肿食疗干预对腹膜透析病人容量负荷的影响[J].护理研究，2017，31(4)：482-484.