薛博瑜教授辨治肝癌经验探析

袁馨 华胜毅 万凌峰

薛博瑜教授辨治肝癌经验探析

袁馨 华胜毅 万凌峰

薛博瑜教授在辨治肝癌方面有独到的理论阐述和丰富的临床经验，薛教授认为肝癌属本虚标实之证，肝脾两虚为肝癌发病的内在基础，湿热瘀毒互结为发病的关键因素，病位主要累及肝脾肾三脏，治疗应在清化湿热瘀毒的基础上，强调健脾柔肝兼顾补肾、气血同调、补泻适宜、病症不离、解毒散结，收效颇著。

肝癌； 名老中医经验； 薛博瑜； 中医； 辨证论治

原发性肝癌是恶性程度高、预后凶险的肿瘤病变，在全球恶性肿瘤中发病率排名第五，死亡率排名第三，5年生存率只有9%。据统计，2012年全球共有约78.2万新发肝癌病例，死亡人数约为74.5万，其中约有50%发生在中国[1]。薛博瑜教授是国家中医药管理局重点学科“中医肝胆病”学科带头人，江苏省重点学科“中医内科学”带头人，南京中医药大学中医内科学教研室主任，卫生部“十三五”规划教材《中医内科学》主编。薛教授师从国医大师周仲瑛教授，深得其真传，擅长各类肝病的诊治，对于肝癌，精于处方用药，造诣颇深。笔者有幸师从薛教授，获益匪浅，现将薛教授辨治肝癌经验整理如下，以飨同道。

1 肝脾两虚，湿热瘀毒互结为肝癌发病的基本病机

中医古籍中无肝癌病名，根据其临床表现，归属于“癥积”“臌胀”“肝积”等范畴。薛教授总结本病病因系肝之阴阳失去平衡，或肝气郁滞、化火伤阴，或气滞血瘀、瘀毒蕴结，或气郁湿阻、湿毒内蕴，著而不去，日久而成积块，肝脾两虚夹湿热瘀毒之邪是肝癌发病的基本病机，病位主要在肝，涉及脾胃肾。薛教授指出肝脾两虚是肝癌发病的内在基础，正如《景岳全书》所云：“凡脾肾不足及虚弱失调之人多有积聚之病，盖脾虚则中焦不运，肾虚则下焦不化，正气不行，则邪滞得以居之。”其“虚”主要责之于肝脾两虚、肝肾阴虚、正气亏虚；“实”主要表现为气滞、血瘀、痰湿、热毒等相互蕴结，凝阻脉络，隐伏于血分，胶着于肝体，迁延日久变生癌毒，发为癥积，其中以“湿热瘀毒”之邪为主，贯穿整个肝癌病程的始终。薛教授治疗肝癌的经验沿袭了周仲瑛教授的“癌毒”理论，认为癌毒是导致肿瘤发生的一种特异性致病因子，与其他病邪形成复合病机共同致病，如恶性肿瘤患者临证常见湿毒、瘀毒、热毒等复合病机[2]。

正虚与邪实绝非单独存在，而是相互转化，癌体一旦行成，则狂夺精微以自养，致使机体迅速衰弱；正气亏虚，更无力制约癌毒，而癌毒愈强，又愈益耗伤正气，终致毒猖正损，难以回复之恶境[3]。因此，薛教授总结其病机变化：肝癌发病之初多为肝郁脾虚，气滞血瘀；日久则气郁化火，湿热内生，瘀毒互结，临床则见积块、黄疸、臌胀、疼痛等症；晚期由于邪毒耗气伤阴，正气大损，致肝肾阴虚，气虚不摄，血瘀窍闭，临床见血证、昏迷等。

2 辨治经验

肝癌病因病机虽错综复杂，但薛教授认为本病总属本虚标实之证，正虚与湿热瘀毒互结为发病关键，因此补益正气、调和肝脾、清化肝经湿热瘀毒乃是根本治疗大法，但具体辨证之时还需灵活变通，应牢牢把握病位，注意在气在血、邪实正虚的轻重、病症结合等具体情况，现将薛教授临证四大治则总结如下。

2.1 肝脾同调，兼顾补肾

肝癌发病，病位在肝，而肾为先天之本，脾为后天之本，脾肾亏损为肝癌发病的重要基础。肝木易克脾土，肝癌患者脾虚更为多见，所谓“见肝之病，知肝传脾，当先实脾”，薛博瑜教授指出调和肝脾为肝癌基本治法之一。又因肝病日久横逆传脾犯胃，中土受阻，脾胃之运化失常，则见胃脘痞塞，恶心欲吐，食纳不馨。脾胃乃后天之本，肝病辨治，应脾胃并重，综合健脾、理气、消导三方面，调节脾胃之运化升降，加强恢复其原动力。健脾理气药温补，又可纠滋阴柔肝药物之偏寒，每选炒白术、生薏苡仁、生炙黄芪、党参、太子参、山药、茯苓等，其中健胃以导为治，常用砂仁、焦三仙、莱菔子、鸡内金等健脾开胃，载药以达病所，奏“脾旺不受邪”之效。现代药理研究表明，健脾理气中药具有提高机体免疫功能、诱发肿瘤细胞凋亡等作用，不但能提高淋巴细胞增殖和网状内皮系统的活力，增强机体对外界恶性刺激的抵抗力，而且对肝癌细胞SMMC-7721端粒酶的活性具有抑制作用，能诱导HAC肝癌细胞凋亡并加强肿瘤细胞bax基因蛋白表达[4]。

薛教授指出晚期肝癌常表现为肝肾阴虚，所谓“乙癸同源，肝肾同治”，肝肾同源于精血，肝癌患者病程长，病情缠绵，邪毒久困，必暗耗肾精。且肝体阴用阳，而阳长有余，阴常不足，临床肝病患者多性情忧郁、急躁，故治肝宜柔，以滋阴柔肝为主，使肝阳得潜、肝气得舒。常用药物有：鳖甲、青蒿、白芍、女贞子、枸杞子、生熟地等，常以之为君药。

2.2 气血同治，重在疏通

本病发病多基于肝气郁结、气滞血瘀，瘀毒结块，耗伤正气，因此薛教授认为治疗本病宜疏通气血，条达为要，如《素问·至真要大论》所云：“疏其气血，令其条达，而致和平。”肝喜疏泄条达而恶抑郁，郁则气滞、气逆、久则血瘀，因此不管处于什么阶段，始终贯彻疏通气血的基本治则。肝调节人体一身之气机，脾乃中土，为气机升降之枢纽，故治疗肝癌应以调理气机为先，气行则血行，气行则湿化。遣方用药，多用八月扎、柴胡、青皮、绿萼梅之类，辛开理气，不损胃、不耗气、不伤阴。肝气郁久而气滞血瘀，治应疏肝理气，活血化瘀，现代医学研究显示[5]，绝大部分肝癌患者的血液系统存在高凝状态，而运用活血化瘀的中药或中成药后，可以明显改善这种高凝状态，有利于疾病的康复。常用的化瘀软坚药有：赤芍、炙鳖甲、当归、丹参、大黄、三七、郁金、炮穿山甲、生牡蛎、夏枯草等。薛教授指出治疗时亦有轻重之分，轻则理气养血活血合用，配伍郁金、丹参、当归等；重则理气活血化瘀同用，配伍赤芍、莪术、泽兰等；若瘀阻脉络，则宜和肝通络，宣通而不辛窜，化瘀而不峻猛；陈旧性瘀血、难破之血宜用虫类药，其攻逐瘀血力量强，以毒攻毒，搜经剔络[6]，且很多虫类药既可活血又有解毒功效，为临床医所喜用，如：全蝎、蜈蚣、斑蝥等。

肝癌晚期患者须合理使用活血化瘀之剂，宜活血不宜破血，恐有出血之弊，或使癌毒扩散之嫌，故三棱、水蛭、穿山甲、皂角刺等破血逐瘀之品宜少用，防其耗散正气。薛教授临床常用：乳香、没药、桃仁、红花、延胡索、大黄、虎杖、川芎、三七、石见穿、牡丹皮等；若肿块明显而体质较强者，可适当加用三棱、莪术，张锡纯认为此二药“既善破血，尤善调气”，于补药剂中用之，“将有瘀者可徐消，即无瘀者亦可借其流通之力，以行补药之滞，而补药之力愈大也”[7]，其常与党参、白术、黄芪相配伍。

2.3 体用结合，补泻适宜

薛教授指出治疗肝癌时尤应注重补肝体之不足，泻肝用之有余。肝体不足，主要表现为肝气虚衰、脾失健运、肝肾阴虚等气血阴阳不足之证，治疗时常用疏肝健脾理气法和养阴柔肝法，用甘缓辛补之品，以疏肝气，建中气，以达到“养正积自消”的目的，用药如黄芪、白术、薏苡仁、太子参、茯苓、山药、陈皮等；“肝欲酸，急食酸以补之”，用酸性药物补益肝体，如白芍、乌梅、山茱萸等。肝用之有余，主要是指因外邪侵袭、饮食不节，或情志抑郁，导致肝气郁滞、气血瘀阻，或湿浊内蕴、气机不畅，致湿热、瘀毒等病理产物胶结于内。

补虚泻实是中医基本治则之一，所谓“正气存内，邪不可干”，正气先亏，而后邪气凑之是本病发病的基础，故扶正法在治疗中有重大意义，应首先辨明气血阴阳之虚损，调和阴阳，化生气血，促进人体的免疫功能及抗癌能力。薛教授常言：“毒邪去，似釜底抽薪，可顿挫病势，兼夹之邪随之而消。”[8]薛教授临床强调清化肝经湿热瘀毒，善用凉血和血、化解肝毒、化瘀滞、通肝络等治法。对临证湿热较甚者，加茵陈、金钱草、山栀子、车前草、生薏苡仁、黄柏等；热毒较甚者，常用半枝莲、漏芦、龙葵、白花蛇舌草、瓜蒌、茵陈等；痰毒剧者，用制天南星、炙僵蚕等；并加用炙鳖甲、山慈菇、生牡蛎、夏枯草等软坚散结之品。

肝癌既有毒瘀之实，又有气血亏损之虚，应慎重权衡，补虚泻实兼而用之。肝癌初期，以疏肝理气、解毒散结为主；中期宜攻补兼施；后期正气亏损愈渐，治以扶正为主，兼以解毒利湿、化瘀散结，达到攻补兼施，补泻适宜的目的。

2.4 病症不离，解毒散积

薛教授认为肝癌病因病机复杂，病程进展快，极具侵袭性，明确诊断时大多已出现转移，单纯采用中医辨证治法抗癌抑瘤的效果并不理想，因此要注意辨病与辨证相结合的治疗原则，选用具有一定解毒抗癌作用的中药进行“辨病”治疗至关重要。辨病用药直接作用于肿瘤，与化疗药物的“细胞毒”作用类似，经现代研究表明[9]中药抗肿瘤的机制包括：促进肿瘤细胞凋亡、提高机体免疫功能、抑制肿瘤血管生长、逆转肿瘤细胞多药耐药、抗癌抗突变等。常用抗癌解毒药有：猫爪草、八月扎、白花蛇舌草、半枝莲、山慈菇、老鹳草、土茯苓、炙僵蚕、炙蜈蚣、蜂房、漏芦、炙蟾皮、马钱子等。

除强调解毒法之外，薛教授尤其注重散积法在辨治肝癌中的重要作用，如程钟龄所言：“消者，去其壅也，脏腑经络之间，本无此物。而忽有之，必有消散，乃得其平。”在临证时除了通过驱逐的手段将入侵的外邪排出体外，更优的选择是通过“消”的手段使邪气在体内瓦解，并最终化于无形，以防攻伐药滥用之弊。朱丹溪论积证：“在左为血积，在右为食积，在中为痰积。”薛教授指出散积当从以下四个方面着手：(1)消食散结法，通过消食药如：焦山楂、焦神曲、莱菔子、半夏曲、麦芽曲、枳实、厚朴等消食行气化积，祛除积滞，用药缓和不伤正气。(2)软坚散结法，《内经》中很早就提出了“坚者消之……结者散之”的治法，因“咸能软坚”，故一般选用昆布、海藻、牡蛎、夏枯草、瓦楞子、炙鳖甲等。现代药理研究表明[10]：鳖甲多糖对移植实质性癌具有抑制作用，可使荷瘤小鼠MH134癌肿瘤直径显著减少，明显提高其非特异性免疫功能和特异性免疫功能。(3)化瘀散结法，瘀为肝癌的重要病理基础之一，血液瘀积形成血积证，常用药如莪术、当归、赤芍、三棱等，由于气滞实为各种瘀血证的病变基础，而肝主疏泄，故薛教授临证常选用一些引入肝经的药如佛手、川楝子、郁金、八月札、青皮、陈皮等配伍使用。(4)化痰散结法，痰既是一种病理产物，也是一种特殊的致病因子，在肿瘤的形成过程中起着关键性的作用，其胶着黏腻之性是肿瘤难以消散的重要原因，薛教授强调化痰散结法不仅可以治疗肝癌，而且可以改善组织环境，常用药如：浙贝母、半夏、天南星等。

3 病案举隅

患者，男，61岁，2016年10月26日初诊，因“体检发现肝右叶小肝癌半月余”就诊于薛教授处。病史：患者2015年10月初自觉腹部不适，体重1月内减轻4.5斤，于当地医院体检，CT平扫+增强提示：肝右叶膈顶部小肝癌；MRI提示：肝右叶低密度灶；肝功能示：总蛋白：81.8 g/L，白蛋白/球蛋白：42.1/39.7 g/L，谷氨酰转肽酶：192 U/L。患者因惧怕手术求治于中医，刻下：不耐劳累，腹胀不适，口干渴，口苦不著，纳食欠佳，二便调，舌红少苔，脉弦滑略数。证属肝郁脾虚，湿热瘀毒留结，治以健脾柔肝，化瘀散结，解毒消癥。处方：炙鳖甲10 g、赤芍10 g、白芍10 g、生黄芪15 g、制黄精15 g、浙贝母10 g、天冬10 g、麦冬10 g、生薏苡仁10 g、炒薏苡仁10 g、焦山楂15 g、焦神曲15 g、八月扎30 g、佛手10 g、白花蛇舌草30 g、半枝莲15 g、猫爪草15 g、莪术10 g、炒白术10 g、仙鹤草15 g、砂仁10 g、生甘草3 g、生牡蛎30 g，14剂，水煎服，每天1剂，早晚分服。

2015年12月21日二诊：患者原方服用2月，药后腹胀不适、口干症状有所好转，精神尚可，体重未见继续下降，但仍纳食欠佳，舌淡红，苔薄，脉细弦。2015年11月04日复查MRI示：肝硬化，肝内多发结节；腹腔前腹壁下方多发结节影；甲胎蛋白：16.7 μg/L，肝功能：谷氨酰转肽酶152 U/L。治疗上继予柔肝健脾，化瘀散结，解毒消癥之法，前方加山慈菇10 g加强抗癌解毒之力，继服以巩固疗效。

按 肝癌病机总属本虚标实，脾气亏虚，肝肾阴虚，湿热瘀毒留于肝脏。健脾柔肝，化瘀解毒消癥为基本治法。本方以炙鳖甲、黄芪为君，炙鳖甲咸寒入肝脾血分，可软坚散结、滋阴清热；黄芪补脾气、益正气，科学研究表明，黄芪能够拮抗HepG2对NK细胞的免疫抑制，而且两者合用有协同效果，从而抗肿瘤，提高机体的免疫力[11]。砂仁疏肝利胆、健脾理气、芳化湿浊而走气分；浙贝母清热化痰、散结解毒；八月扎、白花蛇舌草、山慈菇、莪术凉血活血化瘀、清化肝毒瘀滞、通络散结消肿而入血分，其中白花蛇舌草、山慈菇等尚有消除癌毒之功效。二诊时患者正气尚足，加强抗癌解毒。处方用药虽多，但组方严谨，肝脾同调，兼顾补肾；气血同治，以血为主；以攻为主，寓补于攻；病症结合，着眼于证。3个月后随访，患者病情稳定，症状缓解。

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(本文编辑： 董历华)

210046 南京中医药大学[袁馨(硕士研究生)、华胜毅(硕士研究生)]；江苏省中医院感染科(万凌峰)

袁馨(1991- )，女，2014级在读硕士研究生。研究方向：中医内科学肝胆方向：E-mail：770790104@qq.com

万凌峰(1979- )，博士，副主任中医师。研究方向：中医肝胆病。E-mail：drwlf@sina.com

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10.3969/j.issn.1674-1749.2017.03.020

2016-06-24)