谁言麻黄但解表，提壶揭盖第一方

陈明



·仲景学术研究专题·

谁言麻黄但解表，提壶揭盖第一方

陈明

麻黄汤出自《伤寒论》，世人多以风寒表实证扣之，但以余所见，仲景举麻黄汤治疗太阳伤寒证，仅例证而已，旨在说明麻黄汤能够发散营卫、开通肺气之理。但临床上麻黄汤不仅可以用于治疗伤寒外感，更多的是用于治疗内伤杂病，其作用根基乃在于“提壶揭盖”一法，适用于多种窍机不利所致病证，临床疗效确切。

伤寒论； 麻黄汤； 提壶揭盖

麻黄汤，乃张仲景为太阳伤寒证而设，《伤寒论》最具代表性的麻黄汤证条文是第35条：“太阳病，头痛，发热，身痛，腰痛，骨节疼痛，恶风，无汗而喘者，麻黄汤主之。麻黄汤方：麻黄三两(去节)、桂枝二两(去皮)、甘草一两(炙)、杏仁七十个(去皮尖)。上四味，以水九升，先煮麻黄，减二升，去上沫，内诸药，煮取二升半，去滓，温服八合。覆取微似汗，不须啜粥，余如桂枝法将息。”后世将本方定位于治疗伤寒表实证，证见发热恶寒，无汗，身体疼痛，或咳喘者。其实，麻黄汤临床运用非只解表，《伤寒论》所云太阳病伤寒证也非只为外感风寒所起，仲景所云太阳病由外感邪气引发，只是举例而言，诸凡外感或内伤，只要邪气壅滞营卫之气，导致营卫不和者，所发即为太阳病，故太阳病有外感太阳病，亦有内伤太阳病。就麻黄汤组方配伍特点而言，麻黄、桂枝固然具有祛风散寒解表之功，但亦非只此一用，麻黄上能开宣肺气，下能通利膀胱水气。至于桂枝，作用更广，集中体现在一“温”字上，能上温心肺之阳，中暖脾胃之阳，外煦肌表卫阳，并能化气行水，温经通络。打开麻黄汤方子，其组合可以解读为用麻黄、杏仁开宣心肺之气，用桂枝甘草汤温通心肺之阳，乃是温通振奋心肺阳气之方，临床可广泛用于因肺气不宣、胸阳不振、心肺郁阻所致小便不利、水肿、遗尿、便秘、闭经、不射精等诸疾，实为“提壶揭盖”之第一方也。

1 通调水道，下输膀胱

《素问·经脉别论》云，肺“通调水道，下输膀胱，水精四布，五经并行”，阐述了肺参与人体水液代谢的形式和作用。肺主管通畅调理水液运行之道路，尤其将高源之水肃降至下焦膀胱和宣发至外在肌表，以令“水精四布，五经并行”。假如肺气郁闭，通调水道失职，则外可致玄府闭塞，下可致小便不利。此时小便不利若用利膀胱之法，实属被动，但当开宣肺气、提壶揭盖，首选麻黄汤。

曾治前列腺炎患者，男，48岁，北京朝阳区人，2011年4月28日就诊。前列腺炎病史，本次发作三月有余，曾在某医处服五苓散30剂，有小效。症见：小便不利，便前尿等待，便后余沥不尽，每晚夜尿三次，伴左侧腹股沟处隐隐作痛。舌苔略黄腻，脉弦滑。辨证为肺气不宣、水道失调，处方：麻黄汤合五苓散加味：生麻黄6 g、桂枝10 g、杏仁10 g、炙甘草3 g、茯苓30 g、猪苓10 g、泽泻10 g、炒白术10 g、乌药10 g、小茴香10 g、石菖蒲15 g、炒杜仲10 g，7剂，水煎服。2011年5月5日二诊：上方服7剂，小便较为通畅，尿等待减轻，夜尿二次，活动时易汗出。舌淡，脉弦细。上方加山茱萸18 g，14剂，水煎服。2011年5月19日三诊：上方服14剂，小便基本正常，唯同房后小腹微有不适，有小汗，余正常。上方加重山茱萸至24 g，予7剂以巩固。2012年3月15日因感冒发热来诊，诉其小便一直正常。

麻黄汤合五苓散，为《内经》“开鬼门，洁净府”之法，启上闸而开支流，不独利小便也。此法用于多种水液代谢失调性疾病，屡获效验。2007年曾治一中年女性患者，秋末冬初的一天，下田劳动时着衣单薄，感受寒邪，至晚恶寒发热、头痛。自熬姜汤，喝后微微汗出，恶寒稍减，又自找感冒药服之，症状有所缓解。岂料5天后一半夜时分，患者突感浑身郁胀，照镜观之，惊骇不已，全身水肿，面部为甚。小便癃闭。翌日清晨来诊，见患者头面及四肢皆肿，发烧，无汗，怕冷，身着棉衣，腰酸沉，小便少，有如茶色，舌淡苔薄白，脉浮紧。尿常规示：尿蛋白(+++)，并有大量红细胞。诊为风水(急性肾炎)。病人坚持拒绝住院，处以麻黄汤合五苓散，加蝉蜕、浮萍、白茅根、车前子等疏风利尿之品。服1剂即汗出，浮肿见消。服完3剂，小便通利，水肿消去大半。1周后，水肿全部消退，饮食、大小便均正常。再以补气、补肾调理1月，化验小便正常，从此病愈。

然而，肺气郁闭不能通调水道导致小便异常，不惟小便不利一途，亦可致小便频数，甚至遗尿。譬若水管损毁，有两种方式，一种滴水不漏，一种则滴漏不止，所以肺失宣发，水道失调，所致尿频、遗尿，亦可用麻黄汤提壶以揭盖。吾治另一女性患者，35岁。小便频数、余沥不尽、遗尿达15年之久。询问起病之因，始于20岁时一次重感冒，历治半月有余，感冒始愈。但随后出现尿频、尿急，后渐发展为遗尿。西医诊为慢性尿路感染、膀胱炎、膀胱多动症等病，中医诊为肾虚。但中、西药服之无算，尤其补肾固涩之品，病少愈。现症：白天尿意频急，入厕稍迟即尿湿衣裤，夜晚常有遗尿在床，时有恶寒、咳嗽，咳嗽剧烈及大笑时尿液自出，平时很少出汗，即使炎夏季节也是如此。早上起来时眼睑时有微肿，脉象浮。辨为肺失宣降、通调水道功能失职，予麻黄汤原方开宣肺气以提壶揭盖。仅服3剂，即感遍体微汗出，眼睑浮肿消失，小便也随之正常。

当然，提壶揭盖以麻黄汤，必是肺中无热，若肺热壅盛之水道失调，则当用麻杏甘石汤清开宣提之。患者，女，64岁，北京人。2016年1月14日初诊：患尿失禁10余年，日夜数十次小便，自云：裤裆内没有干过，经常漏尿。问及其他，别无不适。遍服补肾固涩、健脾化湿、清利湿热、活血化瘀、温化痰浊之品，不建寸功，舌苔黄腻，脉弦细。试以开宣肺气，提壶揭盖之法治之。鉴于其热象明显，主以麻杏甘石汤加味：生麻黄9 g、杏仁10 g、生石膏30 g、炙甘草3 g、滑石30 g、茯苓30 g、猪苓10 g、绵萆薢15 g、乌药10 g、桑螵蛸15 g、炒杜仲15 g，7剂，水煎服。2016年1月21日二诊：服上方1周，尿失禁得到明显改善，表现为次数减少，尿量增加，日夜小便次数骤减为6～8次，已基本正常。上方加小茴香10 g，续服7剂巩固。后病人未再复诊。麻杏甘石汤为《伤寒论》清宣肺热之第一方，见《伤寒论》第63、162条，“发汗后，不可更行桂枝汤，若汗出而喘，无大热者，可与麻黄杏仁甘草石膏汤”。临床上，凡病邪已离太阳而尚未入阳明，表现为肺热壅盛者，无论外感、内伤诸疾，皆可用本方治之。

2 开宣肺气，通导大肠

《灵枢·经脉》指出“肺，手太阴之脉，起于中焦，下络大肠，还循胃口，上膈属肺”，这种独特的经脉走向，以此建立肺与大肠的密切联系，二者通过经脉的络属，构成了表里关系。因此，在功能上，二者相互促进。肺气宣降，有助大肠的传导；反之，大肠的传导也有助于肺气之开降。所以，假若肺气因内外邪气壅滞，失于宣降而郁闭，则大肠传导亦多受其累，可致便秘。如风寒外感，闭塞肺气，肃降不能而致大肠传导无力，导致大便不通。此治不可通腑泻下，否则有可能欲通欲闭，但以开宣肺气，发散邪气，大肠自能导下。故《伤寒论》第56条谆谆告诫：“伤寒不大便六七日，头痛有热者，与承气汤。其小便清者，知不在里，仍在表也，当须发汗……宜桂枝汤。”此为表邪郁滞皮毛，导致肺失宣降，而大肠之气不通，以桂枝汤通郁遏之阳气，令肺气开宣，而大便自通，提壶揭盖之巧用也。

宋代伤寒大家许叔微曾治大便不通一案，读来颇觉精到：“尝记一亲戚病伤寒，身热，头痛，无汗，大便不通已四五日。予讯问之，见医者治大黄朴硝等欲下之。予曰：子姑少待，予为视之。脉浮缓，卧密室中，自称其恶风。予曰：表证如此，虽大便不通数日，腹又不胀，别无所苦，何遽便下？大抵仲景法须表证罢方可下，不尔，邪乘虚入，不为结胸，必为热利也。予作桂枝麻黄各半汤，继以小柴胡，漐漐汗出，大便亦通而解。”[1]

余在临床，凡遇大便不通而粪质不干，排出困难，或黏滞不爽，胸闷脘痞，舌苔不黄，寸脉有力者，多以麻黄汤合《金匮》“枳术丸”提壶揭盖治之。如治患者，女，36岁，便秘六年，久治不愈，分别使用过润肠通便、养阴增液、补益脾肺、温补肾阳、通腑泄热，以及开塞露、灌肠等方法，便秘依然，可谓屡通屡结。刻下：大便5～6日一行，多靠开塞露维持，腹部胀满不甚，即使大便，也黏滞不爽，黏挂马桶。小便频数，夜尿3～4次/每晚，咳嗽或打喷嚏时小便自遗。舌苔白略腻，脉寸部浮大，尺下弱。辨证为肺气郁闭，脾气不运，肾气虚弱；治以提壶揭盖，运脾补肾。给予麻黄汤合枳术丸加味：麻黄6 g、桂枝10 g、杏仁10 g、炙甘草3 g、枳壳15 g、生白术60 g、乌药30 g、肉苁蓉30 g，水煎两次温服。服第1周，大便3次，均为自主大便。第2周，大便5次，上方加减共服3周，后改制丸药巩固。

3 宣肺通心，疏达胞脉

女子闭经，为临床难治之证，虽予疏肝理气、补益脾肾、温经通络、活血化瘀等诸法施展，辗转腾挪，无奈胞脉紧闭，月水不信，可谓“任凭风吹雨打，我自岿然不动”矣。余屡遇之，亦时觉江郎才尽，束手无策。一日，门诊一患者在叙述病情时谈到月经曾过月未至，有一天做饭切洋葱时涕泣俱流，几声喷嚏喷薄而出后，忽觉月经潮汛，量亦较大。余闻之顿悟：月经信至与肺气密切相关耳！后忆起《黄帝内经》之语，又不觉脸红耳热矣。《素问·评热病论》明言：“月事不来者，胞脉闭也，胞脉者，属心而络于胞中，今气上迫肺，心气不得下通，故月事不来也。”原来胞脉与心肺相通，心肺郁闭，胞脉不通，亦是闭经常见原因之一。麻黄汤既然为开宣心肺之方，临床当可用于治疗此类闭经，特别是使用其它“常规”治疗闭经方法而不效者，遂以麻黄汤合四物汤组成基本方，经试多例，效果彰显。兹举验案一则为证。

患者，女，39岁，北京人，2015年11月26日就诊。月经3个月未至，乳腺增生病史，查妇科激素六项正常。平素胸乳胀痛，只有经期胀痛暂缓，急躁，睡眠欠安，二便尚可。舌尖红，舌苔薄白，脉细。初辨为肝气郁滞，经脉不通。处以逍遥散合金铃子散加减：柴胡10 g、当归10 g、赤芍15 g、茯苓15 g、制香附15 g、延胡索10 g、泽兰10 g、益母草15 g、牛膝15 g、川续断15 g、丹参15 g，服2周月经仍未至。2015年12月24日二诊，望其舌红苔薄黄，改方为“三和汤”(四物汤合凉膈散)，服两周，月经仍未至。2016年1月23日三诊，改用麻黄汤合四物汤加减：生麻黄6 g、桂枝10 g、杏仁10 g、当归10 g、赤芍30 g、川芎30 g、王不留行20 g、川牛膝30 g、菟丝子30 g、生麦芽60 g，10剂，水煎服。2016年3月8日四诊，诉上方服10剂，月经来潮，行经6天，量正常。今日又到经期，月经未至，故欲再服药。处方如上，令再服7剂。后电话告知：服至4剂，月经应汛而潮。此开宣肺气通胞脉，提壶揭盖，令上窍通则下窍利，是“欲求南风而开北牖”也。征之临床，不我欺也！

4 宣上启下，透达窍机

妇人闭经有心肺之气闭郁，致窍机不通者，男子亦有，可表现为射精不能，余偶用一例。患者，34岁，行房不能射精，偶见射出少量稀薄水样物，阴茎胀痛，或时而疲软不起。平素情绪不稳，易怒，大便不爽。舌苔薄白，脉弦细。辨为肝气郁结、精窍不利，处以四逆散加味：柴胡10 g、赤芍15 g、枳壳10 g、炙甘草3 g、王不留行15 g、车前子15 g、漏芦10 g、通草6 g。连服3周，没有效果。后又用补肾之法，仍无效，徒增上火。再细察其症，仍基本如上述，反复斟酌，决意用麻黄汤合四逆散加减以提壶揭盖，透达窍机。处方：生麻黄6 g、桂枝10 g、杏仁10 g、炙甘草3 g、柴胡10 g、枳壳10 g、赤芍15 g、王不留行15 g、菟丝子30 g、漏芦10 g、车前子15 g。7剂，水煎服。本方服至第5剂夫妻同房，数分钟后有精液射出，量少，阴茎胀痛明显减轻。效不更方，上方再服7剂。1周后夫妻同房约10分钟左右射精，量增，阴茎胀痛基本消失。嘱其勿食辛辣，心情平和，早睡早起，并嘱其夫人多多体贴之。半年后度假见到患者，云夫妻生活正常。

早期读得《皇汉医学》中载有舒驰远氏医案，为麻黄汤通利窍机以治难产。案云：“偶医一产妇，发动六日，子已出胞，头已向下，而竟不产。医用催生诸方，又用催生之灵符，又求灵神炉丹，具无效。延余视之，其身壮热，无汗，头项腰背强痛，此寒伤太阳之营也，法主麻黄汤，作一大剂投之，使温覆，少顷，得汗，热退身安，乃索食，食讫，豁然而生。此治其病，而产自顺，上工之法也。”[2]此案以证，麻黄汤为通利窍机之佳剂也，皆提壶揭盖之图也。

5 小结

自《伤寒论》定麻黄汤主治太阳伤寒证之后，世人多以风寒表实证扣之，然当今临床所见外感，却多为西医迭经输液等治疗而不愈者，风寒表实已着实难见，而反见合病、并病者多矣。况以余所见，仲景举麻黄汤治疗太阳伤寒证，例证而已，要在说明麻黄汤为发散营卫，开通肺气之理，故麻黄汤不唯用于伤寒外感，而更多则是治疗内伤杂病，其作用根基乃在于“提壶揭盖”一法，适用于多种窍机不利所致病证，能识于此，便握麻黄汤临证运用之真谛耳！

[1] 宋·许叔微.《普济本事方》[M].北京：中国中医药出版社，2007:136-137.

[2] 日·汤本求真.《皇汉医学》[M].北京：中国中医药出版社，2007:103.

(本文编辑： 王馨瑶)

北京中医药大学新奥奖励基金(2015-XAJLJJ-002)

100029 北京中医药大学中医学院

陈明(1962- )，博士，教授，博士生导师。研究方向：《伤寒论》六经辨治规律研究。E-mail：cmwg185@sina.com

R222.2

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10.3969/j.issn.1674-1749.2017.05.011

2016-08-22)