《伤寒论》虚寒下利方学用心悟

何新慧



·仲景学术研究专题·

《伤寒论》虚寒下利方学用心悟

何新慧

《伤寒论》中用于治疗脾胃虚寒，甚则脾肾阳虚、阴寒内盛导致的下利汤方主要有16首，如理中汤等。仲景诊疗虚寒下利，首先治脾，且始终不离治脾，法从温中、散寒、燥湿，干姜是为主药；其二治肾，重证必用，旨在回阳救逆，辅以益阴，附子是为主药，辅用猪胆汁、人尿等。其三温化固涩，赤石脂是主药。其四利小便，此可视为辅助治疗，代表方五苓散有通阳利水功效，无论在下利的初期或后期均可酌情配用之。

伤寒论； 虚寒下利； 治疗

《伤寒论》成书于东汉末年，但书中阐述的诸多病证仍是当今所常见的，下利即是其中之一，其辨证论治内容丰富，有寒热虚实之分。下利证候可因外邪所致，更可因脏腑虚损而呈现为疑难杂证，尤其是表现为虚寒证者，临床治疗颇为棘手，而《伤寒论》在这些方面有诸多学说和范例，值得探讨挖掘，经实践后感悟亦深，如此反复，不断提高，获益良多。

1 《伤寒论》虚寒下利方简析

《伤寒论》中用于治疗脾胃虚寒，甚则脾肾阳虚、阴寒内盛导致的下利汤方主要有16首，其中针对脾胃虚寒下利的有2首，即理中汤和吴茱萸汤，两方均用人参健脾益气，同时配以温中散寒之品，前者用干姜，后者用吴茱萸。然理中汤的健脾益气作用较强，因方含白术、甘草，白术不仅补脾，还可燥湿、利水，对寒湿较重而下利者尤宜。吴茱萸汤中有生姜、大枣，对下利且伴有胃逆呕吐者更佳。脾胃虚寒下利多表现为大便溏薄，并伴有腹满时痛、纳呆、脉弱等症状及体征。

适宜治疗脾肾阳虚、阴寒内盛下利的汤方有7首，除真武汤外，其余6首均为四逆汤的类方。7首汤方均用附子以温阳散寒，但真武汤用的是炮附子，四逆汤及其类方用的是生附子，由于生附子有毒，现多用熟附子。但从《伤寒论》看，阳虚轻者用炮附子，重者用生附子，因此真武汤所治下利虽属脾肾阳虚，但病情较轻且缓，而四逆汤及其类方适用于阳衰阴盛所致的急、重证下利，表现为下利清谷，且伴有四肢逆冷、脉沉微甚或脉微欲绝，诸方中附子配干姜是基本药物，起回阳救逆，祛除寒湿的作用。

对于下利不止、滑脱不禁，仲景还有固涩法和利小便法，方有赤石脂禹余粮汤、桃花汤和五苓散3首。原文159条阐述了患者经用泻心汤、理中汤等法不效，改用赤石脂禹余粮汤以固涩下焦滑脱不禁，桃花汤亦属此法，两方中赤石脂是为主药。如用固涩法后下利仍不止，可利其小便，条文中虽未出方，然参考霍乱篇386条，病人吐利交作，用五苓散利小便，分利肠胃中水湿之患，而取实大便之效。

下利日久，往往虚实夹杂、寒热交错，对此等证候，乌梅丸、半夏泻心汤等4方是为代表。乌梅丸方中既有附子、干姜配黄连、黄柏以温阳、散寒、清热兼治，又有人参、当归补气和血，还有乌梅可酸敛止泻，故适用于久利脾肾阳虚，寒热交错的病证。同样取虚实寒热兼治的汤方还有半夏泻心汤及其类方，即生姜泻心汤、甘草泻心汤，但此三方不用附子，而用干姜、半夏配黄连、黄芩，同时配以人参、甘草、大枣补中气，故适治中焦虚实寒热夹杂之下利，或伴呕吐。

2 仲景治疗思路与特点

《伤寒论》中治疗虚寒下利，首先治脾，且始终不离治脾，法从温中、散寒、燥湿，干姜是为主药，从理中汤(丸)、四逆汤及其类方、桃花汤到乌梅丸、半夏泻心汤及其类方，均用干姜。此乃脾主运化，升清散精，脾之阳气是其功能的推动力，如脾阳不振，则运化失司，寒湿中阻，清气不升反生飧泄。而干姜既能温中回阳，又能除寒燥湿，故为仲景所喜用。

其次治肾，重证必用，主旨是回阳救逆，辅以益阴，附子是为主药，辅用猪胆汁、人尿等。因肾阴、肾阳是诸脏阴阳之根本，更有“脾阳根于肾阳”之说，故脾阳虚易损及肾阳。且脾为后天之本，肾为先天之本，因此在病理上常相互影响，互为因果。当病情急重，或治脾不效时，可考虑脾肾同治，附子配干姜是主要药对，亦可加用人参，如四逆加人参汤，尤适用于因下利而致气血受损者。附子、干姜的剂量亦随病证轻重而变化，如通脉四逆汤虽与四逆汤药物组成相同，但前者附子、干姜的剂量增加一倍，即附子由一枚增加到大者一枚，一般认为普通附子的重量在15～20 g，大附子可达到30～40 g；干姜由一两半增加到三两，强人可四两，可见通脉四逆汤证病情危重，不仅症见下利清谷、手足厥逆、脉微欲绝，还出现阴盛格阳的假热，如身反不恶寒，其人面色赤。严重的下利不仅损阳，亦伤及阴液，此时则加入猪胆汁，如通脉四逆加猪胆汁汤，治疗“吐已下断，汗出而厥，四肢拘急不解，脉微欲绝者”，此证为阴阳两竭，阴竭故无物可下、可吐，四肢拘急，用猪胆汁可益阴。据现代报道[1]，猪胆汁含胆酸、胆脂、无机盐类等物质，这些物质对重度泄泻导致的电解质紊乱有治疗作用，对保存人体的阴液大有裨益，故仲景每每用之。又如白通汤与白通加猪胆汁汤，均治疗脾肾阳虚之下利，但后者病情更重，出现厥逆无脉、干呕、烦等症状，阴液严重受损，故加入猪胆汁与人尿。人尿作用与猪胆汁相似[2]，含有无机盐类物质。此种在回阳救逆基础上，急补有形物质以益阴的治法与选药，对于严重虚寒下利者，可起到起死回生、转危为安的作用，现代虽有补液等措施，但这一治疗的精髓，即求得人体阴阳平衡以战胜病魔的法则，对当今仍有极大的指导价值。

此外，温化固涩法亦是虚寒下利的常用治法。干姜配赤石脂，是桃花汤中的主要药对，尤其是赤石脂，仲景用法尤妙，方中剂量一斤，一半全用，煎煮去滓，一半筛末，每次服汤药时加入末方寸匕，日三服。《神农本草经》谓赤石脂“味甘平，主黄疸，泄利，肠澼脓血，阴蚀下血赤白，邪气痈肿疽痔……久服补髓益气”。说明赤石脂既能祛湿热而解毒，又有补养正气之功，煎煮取其内行除邪、补益精髓之效，筛末则取其外留去腐、生肌收涩之能。现代药理报道[3]，赤石脂有吸附作用，能吸附消化道内有毒物质，并保护消化道黏膜，止胃肠道出血，筛末服用更有利此作用的发挥。可见桃花汤治疗少阴病下利便脓血有良效，是有其药理基础的。据此亦可知，赤石脂治疗虚证、实证皆可用之。

至于利小便法，可视为辅助治疗，代表方五苓散有通阳利水功效，无论在下利的初期或后期均可酌情配用之。然从其药物组成看，方中桂枝配白术、茯苓有通阳健脾、渗湿利水的功效，可见其立足点还是在中焦脾阳的健全。

3 临床应用体会

由上可知，《伤寒论》治疗虚寒下利四步法，即治脾、治肾、固涩、利小便，在临床中一般首用治脾，轻者配用利小便法，甚则合用固涩法，病久，或病重，或治脾不效，则合用治肾法。对于寒热交错者，可仿乌梅丸、半夏泻心汤法，亦可合用仲景治疗热利的汤方。现举一例说明：

患者，男，66岁。2014年8月2日初诊：5个月前行大肠癌手术，术后1个月发生肠梗阻，急予手术，术中见小肠坏死，肠系膜静脉栓塞可能，行小肠切除术，约切除2米。术后腹泻不止，遍治惘效。刻下：腹泻严重，不敢出门，服易蒙停后，昼腹泻20余次，夜3～4次，形体羸瘦，行走乏力，面色萎黄，腹胀肠鸣，矢气即有稀便出，纳食尚可，下肢浮肿。舌胖黯紫，苔黄厚腻，脉弦。此证当属脾虚失运，气血两亏，下焦滑脱不禁，寒湿中阻，郁久化热；治以健脾升清、化湿除热为主，兼以固涩收敛。患者虚弱尤甚，然脉不虚反弦，此乃脾土亏虚，肝木乘而侮之，治当配以疏肝理气。方以五苓散合葛根黄芩黄连汤加减。处方：炒白术10 g、茯苓10 g、泽泻15 g、猪苓15 g、黄连6 g、黄芩15 g、广木香10 g、葛根30 g、赤石脂30 g、生薏苡仁20 g、车前子30 g、预知子15 g、炒川芎10 g、益智仁15 g、黄柏15 g、炙甘草6 g，7剂，水煎服。2014年8月9日二诊：药后腹泻减少，日10余次，晚1次，腹胀、肠鸣有减，下肢浮肿略减。舌黯胖，苔中黄腻，脉弦。邪气有减，当加大健脾温中之力，仿理中法。前方加炒党参15 g、干姜5 g，14剂，水煎服。上方加减服用1月余，病情渐好转，但有反复。2014年10月16日三诊：近日晚10时大便1次，成形，第二天晨大便1次，中午1次，下午至晚约4～5次，均成形。舌黯，苔薄黄腻，脉细软。湿热有减，肝气得疏，脾运稍强，但未得正常，尚需助推一把，故于前法加入温肾之品。炒党参15 g、生黄芪15 g、炒白术10 g、茯苓10 g、黄连5 g、煨木香10 g、葛根20 g、赤石脂30 g、生薏苡仁10 g、熟薏苡仁10 g、车前子30 g、益智仁30 g、熟附子8 g、干姜5 g、升麻5 g、芡实15 g、炙鸡内金15 g、炒谷芽15 g、炒麦芽15 g、焦山楂10 g、焦六曲10 g、淮山药15 g、制黄精15 g、广郁金15 g、炒川芎10 g、黄芩10 g、炙甘草6 g，14剂，水煎服。上方连续服用五月余。2015年3月28日四诊：病情稳定，大便有规律，约4～5小时一行，成形。体重增加，行走较自如，不再用拐杖。3月23日测血红蛋白111 g/L(原95 g/L)，红细胞4.24×1012/L(原3.88×1012/L)。舌偏黯，边有齿印，苔中微黄腻，脉细弦。仍守前法，去黄芩，附子减为6 g，干姜减为3 g，续服巩固。随访2月病情稳定。

此属内伤杂病，胃虽能受纳，但脾之运化、转输、散精等功能严重受损而出现腹胀、腹泻、消瘦和气血生化不足等症状。病虽在脾，但可涉及肝、肾。由于脾病生内湿，日久化热，苔虽黄腻，病人不觉口苦，故当有寒湿，是以寒热交错，治疗取寒温并用，分利水湿是本病治疗关键，尤其是湿盛时，只有大力祛湿除邪，才能扶脾，此时可仿五苓散、赤石脂禹余粮法，热盛者，可合用葛根芩连汤。本案重用葛根，因其有升清止泻作用，且透发而不恋邪，颇合本病病机。同时要使脾气释然，还当注意解除肝乘脾之患，尤其出现腹满、脉弦紧等症时，如《伤寒论》原文108条所说“伤寒，腹满，谵语，寸口脉浮而紧，此肝乘脾也，名曰纵”，可加用疏理肝气药。然本病毕竟以脾肾阳虚为主，当湿热有减，可进温补之时，要及时加入理中、四逆等法。可见在本案治疗中治脾是贯彻始终的指导思想，无论采用利小便、固涩、清化、升清、疏肝、温肾等法，目的都是为了健脾助运，恢复气血生化之本，使病人康复，这亦是仲景治下利的主旨和精髓所在。

[1] 张保匡, 刘庆芳. 动物药猪胆汁现代临床应用[J]. 中成药, 2014, 36(2):376-379.

[2] 刘佳丽, 何飞武, 张冬梅,等. 浅谈中药药性理论与认识的四个层次[J]. 环球中医药, 2016, 9(10):1277-1279.

[3] 吴中平. 经方的肠道吸附作用分析及实验初证[J]. 上海中医药大学学报, 2009，23(2):67-69.

(本文编辑： 韩虹娟)

上海市市级非物质文化遗产保护专项资金资助项目[沪文广影视(2015)1093号]

201203 上海中医药大学伤寒教研室

何新慧(1952- )，女，硕士，教授，博士生导师。研究方向：仲景学说理论与临床。E-mail：hexinhui2003@aliyun.com

R222.2

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10.3969/j.issn.1674-1749.2017.05.012

2016-08-22)