车树强教授治疗肾性血尿临证经验*

范 军 原 洋

（天津市中医药研究院附属医院·300120）

车树强教授治疗肾性血尿临证经验*

范 军 原 洋**

（天津市中医药研究院附属医院·300120）

肾性血尿病因病机复杂,病程缠绵，车教授认为气滞、痰壅、热结、血瘀为肾性血尿迁延的根本病机。血、气、水三者关系密切，从这三者入手，合用清、消二法，通过理气散结、清热利湿、活血化瘀的治法祛除陈积方能使疾病向愈。

车树强 肾性血尿 中医药治疗

车树强教授是天津市中医药研究院附属医院肾病科主任医师，研究生导师，师承中医肾病专家张大宁教授，从事肾病工作30余年，在急慢性肾炎、急慢性肾功能衰竭等疾病的治疗及研究方面取得了显著成就，车教授将消法和清法合用在治疗肾性血尿临床取得了良好的疗效，现将经验介绍如下。

肾性血尿是指除外泌尿系结石、肿瘤、结核、药物等影响，因肾小球病变导致的尿中出现畸形红细胞的疾病。西医临床诊断为肾小球肾炎、隐匿性肾炎等。该病临床易反复，病程长，临床可没有症状或者伴有乏力、腰膝酸软等，每遇受凉、劳累等因素而诱发或加重，给治疗带来困难。

1 病因病机认识

中医学将肾性血尿归属于“尿血”、“溺血”、“溲血”范畴[1]。《灵枢·邪客》中载“营气者，泌其津液，注之于脉，化以为血”。《医宗必读·新著四言脉诀》中载“脉者血脉也，血脉之中气道行焉。五脏六腑以及奇经，各有经脉，气血流行，周而复始，循环无端，百骸之间，莫不贯通”。可见气和津液的充沛和功能正常是血化生和运行正常的前提。清·唐容川《血证论》中载：“金清则水清，水宁则血宁”，血与气、水之间关系密切，车教授认为，治疗应从这三者入手。气为血之帅，气不行则血、水、津液转输异常。气机郁滞，水湿内停，郁久化热，煎液为痰壅结于脉道，脉道不畅迫血妄行；外感风热或者阴虚内生虚热，热邪灼伤肾络，血逸脉外；瘀血久停新血不生，周身百脉不得濡养，则血道受损，血不能循常道则外溢形成血尿。因此气滞、痰壅、热结、血瘀是肾性血尿迁延难愈的根本。

2 治法探究

清法、消法均源于《内经》。《素问•至真要大论》曰：“热者寒之，温者清之，……坚者消之，客者除之，……结者散之，……有余折之，……邪气盛者辟夺之”。至清•程钟龄《医学心悟》，“清”法和“消”法作为“八法”的重要组成部分首次被提出。清法即是运用寒凉之品治疗热证的治法，以甘寒、苦寒、咸寒的药物清气分和血分之热，或根据热邪所在的脏腑不同以清脏腑之热。此法对热毒炽盛及虚热证均可应用，具有清热解毒，凉血透热、清热除湿等作用。

消法[2]即消导、消散，是用理气、消积、化痰、祛瘀的药物祛除留滞于脏腑、经络、肌肉间的壅滞的治法。此法奠基于《伤寒杂病论》，虽未被提出，但消散水气、软坚散结等法已应用于临床实践；《金匮要略》将消法拓展到活血化瘀用于治疗瘀血，后世医家也对此法进行不断地丰富和发展。

肾性血尿，其病程长，无论是由虚导致的有形实邪的固积，或是由邪实导致的病理产物的产生，邪不去则机体功能难以恢复，更会进一步损害机体正气，促进疾病的发展。所以一味用收敛固涩之法虽可能获得一时之效，但不能治其根本，反而会闭门留邪，使病情更加复杂。车教授认为不能见出血就止血，应基于气滞、痰壅、热结、血瘀肾性血尿迁延难愈的根本病机采用理气散结、清热祛湿、清营化瘀法，通因通用，故清法和消法合用祛除致病因素方是治本之法[3]。

3 辨治经验

血、气、水三者密切相关，清、消两法合用治疗肾性血尿可从这三者入手。

3.1 从气论：理气散结

《丹溪心法》中载:“善治痰者，不治痰而治气，气顺则一身之津液亦随之而顺矣”。车教授临床治疗肾性血尿虽常用补益脾肾以增强其统血摄血的功能，但认为对于气滞痰阻导致的肾性血尿则应用理气散结之法。

从气论治应从外因和内因两个方面考虑。情志失调、饮食失节等导致三焦气机不利则会导致气滞水停，痰涎壅塞，气血津液转输失常，五脏百脉不得濡养，心主血，肺朝百脉，肝藏血，脾统血，肾摄血的功能失常，最终导致血尿的发生。“风为百病之长”，风邪袭表，肺气失宣，导致其主气、主水的功能受损，外邪是导致血尿反复出现或者加重的重要因素。因此车教授认为临证治疗时要注意内、外因对疾病的共同影响。由于情志失调，饮食失节等内因所致者，临床常见镜下血尿、胸闷气短，善叹息，纳呆等症状。车教授以理气化痰、软坚散结为法，用小柴胡汤合温胆汤加减治疗，常用理气药如陈皮、青皮、枳壳、香附、佛手、木香、柴胡、郁金、厚朴等配伍化痰散结药如法半夏、胆南星、川贝、浙贝、僵蚕、白芥子配伍荔枝核，夏枯草等兼有散结作用的药物以理气化痰散结；对于兼有外感的患者，考虑肺为娇脏、主皮毛易于感受外邪，肺病则气膹郁而化热，热壅为毒，所以风邪常兼热、毒侵袭肺卫，治以解表透邪。临床车教授多用银翘散加清热止血药治疗，药如金银花、连翘、防风、荆芥、牛蒡子、蝉蜕、白茅根、芦根、生地黄、玄参等。车教授临证重视患者出现的咽喉不适症状，如咽喉干燥、红肿、灼热、疼痛等，常加入牛蒡子、薄荷、射干、芦根等治疗。

3.2 从湿论：清热祛湿

吴琨在《医方考》中说：“下焦之病，责于湿热”。《医学入门》：“溺血纯血全不痛，暴热实热利之宜”。《证治准绳》云：“脾者属土也，是能克制水邪的脏器，水精不布，则壅成湿热，陷下伤肾。”湿性趋下，郁于下焦化热，或脾经湿热内陷下传结于膀胱均导致血尿。临床常见尿少色深浑浊，或伴有恶寒发热，口干口苦，大便干结，舌红，苔黄腻，脉滑数。车教授认为湿热互结难解，只清热则湿邪难去，徒利湿则易伤阴助热，故应湿热兼顾用清热祛湿法，因三焦为水液代谢的枢纽，清热利湿治疗当分三焦论治。“治上焦如羽，非轻不举”，车教授常用藿香、竹叶、豆豉、佩兰、杏仁、桔梗等疏表宣肺，清热化湿；“治中焦如衡，非平不安”则用陈皮、半夏、厚朴、枳壳、茵陈、黄连等以苦温燥湿以宣畅中焦；“治下焦如权，非重不沉”，多用八正散合茵陈五苓散加减治疗，白花蛇舌草[4]、土茯苓、黄柏、薏苡仁等是此型常用的药物。临床治疗应辨清湿热的轻重，兼顾正气的亏损，攻补兼施。

3.3 从血论：活血化瘀

《太平圣惠方•治尿血》言：“夫尿血者，是膀胱有客热，血渗于脬故也。”心移热于小肠，或外来邪热客于膀胱和肾脏，热灼血络，津少血枯成瘀，损伤血脉，血得热妄行，形成血尿。热入营分当透热转气，可用金银花、连翘、竹叶等药；热入血分，恐耗血动血，直须凉血散血，可用生地、赤芍、丹皮等药。此类患者临床常表现为小便色赤，或夹有血块，或伴有心烦，口渴，舌紫暗，舌下络脉迂曲。

治疗常采用清营祛瘀之法，用犀角地黄汤合血府逐瘀汤。瘀血的形成有虚实之别，因虚是血瘀形成的始动环节，而实邪则会进一步加重瘀血，出血日久瘀血进一步加重，使血尿缠绵难愈。因此对于血尿迁延日久不愈的患者应重视瘀血的祛除[5]。瘀血程度轻者，可选用川芎、赤芍、牡丹皮等药物以行气活血，凉血止血；瘀血加重，可见舌质紫暗，舌下络脉迂曲紫粗，常选用三棱、莪术等行破血消积的药物以破癥散结，通以通用。对于瘀血疼痛明显的患者多用蒲黄、五灵脂、乳香、没药等既可活血又具有较强止痛力量的药物以活血祛瘀、通络止痛；对于伴有出血的患者，可选用茜草、蒲黄炭、三七等化瘀止血药物以活血化瘀并防止出血；对于血瘀日久者可选用虫类活血药，取其能行能攻之性增强活血力量，但是此类药物药性峻烈，久用易伤血耗气，故应中病即止，不可久用；对于水湿明显者可选用泽兰、益母草等活血利水药，血水同治使瘀水并除。瘀血的形成非血独病，与气、水、阴、阳异常密切相关，故治疗宜与行气、利水、温阳、养血、清热等药物配伍使用[6]。

车教授认为清、消二法的含义在不断地广拓，广义的清、消二法包括了清除外来致病邪气和清除内生的各种病理产物两个部分。临床治疗时，基于血、气、水三者之间的密切关系，将清、消两法合用，从气、血、水三方面入手针对肾性血尿气滞、痰壅、热结、血瘀的根本病机进行治疗，使陈积得去，提高了临床疗效。

4 验案举隅

单某某，男，73岁。

主诉：尿潜血半年。

一诊：（2015年05月16日）患者于半年前体检发现尿潜血+，未予重视，今复查尿常规：BLO3+就诊。现患者小便色赤，腹胀纳差，寐可。脉滑沉，舌暗苔白厚，舌下络脉紫粗。证型：气滞痰结血瘀证，治法：理气化痰，活血散结。方药：黄芪30g，丹参20g，茯苓30g，黄连10g，陈皮10g，半夏10g，金钱草30g，炒莱菔子30g，佛手10g，山药20g，太子参10g。嘱中药汤剂一日一剂，一日两次，饭后温服。

二诊：（2015年06月01日）服药两周复诊，自述腹胀减轻，尿色转清，尿常规：BLO2+，余（-）。前方减佛手，加赤白芍各20g如前法服用。

三诊：（2015年06月15日）复查尿常规：BLO（±），嘱继续服药巩固。

[1] 夏燕峰.肾性血尿中医病因病机探讨[J].河南中医，2011，31(2):116-117.

[2] 梁媛，中医消法考源[J].辽宁中医药大学学报.2012，14(5):89-90.

[3] 陈翠兰，车树强.浅析肾性血尿的辨治[J].天津中医药，2013，30(4):222-223.

[4] 纪宝玉，范崇庆，裴莉昕，等.白花蛇舌草的化学成分及药理作用研究进展[J].中国实验方剂学杂志，2014，20(19):235-240.

[5] 李守然，范婷，张根腾.运用活血化瘀法论治肾性血尿[J].环球中医药，2012，5(9):699-701.

[6] 孙亚南，张大宁教授治疗肾性血尿经验简介[J].新中医，2012，44(8):206-207.

天津市中医药管理局中医中西医结合科研课题（2015008）

** 天津中医药大学2015级研究生·300193