王孝莹教授治疗子宫腺肌病经验

李 月 赵铭宇 车谦宇

（黑龙江省中医药科学院·150036）

王孝莹教授治疗子宫腺肌病经验

李 月 赵铭宇 车谦宇

（黑龙江省中医药科学院·150036）

子宫腺肌病为妇科常见病、疑难病，严重危害患者身心健康，王孝莹教授通过对此病多年潜心研究，提出“肾虚血瘀，寒凝胞络，瘀久成癥”为主要病机，“温肾散寒，暖宫化瘀，消癥散结 ”为治疗大法，用琥珀散合艾附暖宫汤加减治疗，屡有治验。

子宫腺肌病 名医经验 王孝莹

子宫腺肌病（AM）目前被认为是一种独立的子宫疾病，因内膜基底层与浅肌层间没有黏膜下层，一旦正常的内膜基底层—肌层交界屏障的结构及功能受损，内膜组织则越过正常交界向肌层浸润性生长而形成AM［1］。典型临床表现为继发性痛经进行性加重、月经过多或经期延长。多发于30～50岁经产妇。近年AM呈发病率升高、发病年龄年轻化趋势，已成为妇科的常见病和疑难病。

西医目前尚无根治性的有效药物，激素类药物可缓解症状，但用药后副作用明显，且停药后病情可反复。手术切除病灶是目前最常用的治疗方法［2］。但对有生育要求或不愿手术者不适合。中医药有其独特疗效，目前中医药治疗中越来越多的倾向于辨病和辨证结合，应用相对固定的处方，多主张活血祛瘀法，但单纯化瘀疗效不巩固，越来越多的学者主张补肾祛瘀法［3］。王孝莹教授是黑龙江省名中医，著名妇科专家，从医50余载，对AM的辨治有其独到见解。笔者曾有幸随诊案侧，亲聆教诲，获益匪浅。兹将王教授辨治AM的经验简要总结如下：

1 “肾虚血瘀，寒凝胞络，瘀久成癥”为基本病机

王孝莹教授着眼于“虚”、“寒”、“瘀”，认为本病病机关键在于禀赋不足，诱因主要为胞络受损、外感寒邪。《内经》云：“邪之所凑，其气必虚”，指出病邪侵入源于正气不足。禀赋不足，肾气虚弱，阳气不振可致血行减缓。大产、小产、流产、宫腔手术等伤及胞络，则肾气更虚，血行愈加不畅，又肾主冲任二脉，肾气虚弱使冲任受损，气血运行失常，合致胞络瘀滞。而气血不畅反又加重阳气不振，使寒自内生，又“同气相求”，北方多寒，易寒邪外感。肾虚寒凝，血瘀胞络，阳气不足、寒瘀渐重，日久成癥。内因不去，外邪常感，则病症反复缠绵，久治不愈，日渐加重，诸症丛生。通过查阅文献，笔者发现近些年有南方医家认为AM病机在于湿热致瘀，与王教授的观点相较提示AM的发病病机与地域气候密切相关。

2 “温肾散寒，暖宫化瘀，消癥散结”为治疗大法

法随证立，方从法出。中医认为肾主生长、发育、生殖，临床研究中肾虚多致性激素改变，且现代研究发现补肾药可影响E、P水平，且可双向调节下丘脑-垂体-卵巢轴功能［4］。温阳补肾可改善机体免疫功能，提高巨噬细胞活性，从而抑制病灶生长。现代医学证明，活血化瘀药可改善子宫内的微循环，促使病灶血流量增加，促进子宫肌层无包膜的陈旧性积血的吸收［5］。众多学者在研究中发现补肾活血可降低血液流变学的各项指标、改善微循环、降低血小板聚集性、缩短体外血栓形成长度等［6］。王孝莹教授临床治疗方以琥珀散合艾附暖宫汤加减。主要方药：炮附子，肉桂，仙茅，淫羊藿，乌药，三棱，莪术，丹参，赤芍，当归，刘寄奴，元胡，熟地，艾叶，香附，吴茱萸，炙黄芪等。辨证施治时当随证加减：血瘀痛甚者加失笑散、没药、甲珠、血竭，经前加琥珀、白芍，去赤芍；痰湿带下量多者加苍术、茯苓、陈皮、半夏等；寒凝畏寒者加重附子、肉桂用量，加巴戟天、干姜等；气滞胀痛者减附子、肉桂，加柴胡、枳壳、郁金等；瘀久化热者减附子、肉桂、仙茅、淫羊藿、乌药，加生地、丹皮、桃仁。

3 验案举隅

严某某，42岁，1998年10月22日初诊。主诉：经行腹痛10余年，加重3年。患者既往月经正常。1984年产1子后月经衍期3～7天，渐感经行腹痛，尚能忍未治。1990年人流术后痛经渐重，经中药治疗好转。1993年又行人流术，术后受寒痛经加重。几家西医院均诊为AM伴腺肌瘤，令服激素类药物治疗半年，好转后停药，后病情渐反复。3年前经前受凉痛经明显加重，几经中西医治疗无明显好转。现除经期平素亦腰腹不适。因子宫增大明显，曾被建议手术，患者因惧怕手术而近半年坚持中药治疗，病情虽稍缓解，但近两月又加重，故来诊。初诊：自诉月经错后，经行腹痛近几年加重，行经第1～4天腹痛剧，每行经必服用芬必得，前两年日服1片，现增至2片亦不能完全缓解。小腹喜温拒按，血量较多，色紫暗，（服芬必得时量减），夹较大血块。经前乳胀、烦躁。现平素腰酸、小腹不适，按之不舒，手足凉，带下较多、色白、质稀。近几月晨起前小腹常可触及一肿块，按之痛。舌淡紫，舌边紫暗，苔薄白，脉沉弦。末次月经10月8日。妇检：外阴发育正常，阴道畅，宫颈稍肥大，Ⅰ°糜烂，宫体前位，手拳大，质稍硬，子宫后壁及左角部明显突出，压痛（＋），双附件区略增厚，压痛（±）。B超：子宫112mm×102mm×89mm，后壁明显增厚，回声增强，不均质，光点分布杂乱，宫腔线明显前移，后壁、左侧壁分别探及49mm×42mm×39mm、37mm×32mm×29mm低回声团块，边界欠清。CA-125：195.6U/ml。诊断：1.痛经2.癥瘕，辨证：肾虚血瘀，寒凝胞络，瘀久成癥，治则：温肾散寒，暖宫化瘀，消癥散结，组方：炮附子10g，肉桂15g，乌药20g，三棱10g，莪术20g，丹参30g，当归15g，刘寄奴15g，仙茅10g，赤芍15g，白芍30g，甘草10g，血竭2g，五灵脂15g，蒲黄20g，柴胡15g，元胡20g，淫羊藿20g，茯苓30g。7剂，日1剂。二诊：10月30日。带下略减，腰腹不适稍好转，大便不成形，日2-3次，余症同前。舌淡紫，舌边紫暗，脉沉弦。此乃阳气不足、寒瘀较重所致。处方：炮附子15g，肉桂20g，乌药20g，三棱10g，莪术20g，丹参30g，刘寄奴20g，熟地20g，仙茅15g，白芍50g，甘草10g，血竭2g，五灵脂15g，蒲黄20g，柴胡15g，元胡20g，茯苓25g，干姜20g，艾叶15g，吴茱萸10g，白术20g，香附20g，巴戟天20g，枳壳20g。14剂，日1剂。三诊：11月22日。平素腰腹不适减轻，带下减少，手足已不凉，大便日1次。11月15日行经，7日净。经前带下稍多，未觉乳胀，仅经期第2天服用芬必得1片，虽仍腹痛，但已可忍受，血块减少。此为阳气已振，胞络寒瘀稍散,法前方加减续服14剂。四诊：12月7日。前几日平素腰腹不适已明显缓解，带下不多，质略稀。近期工作劳累，压力大，眠少，乏力困倦，纳减，又觉腰腹不适。舌淡紫，舌边稍暗，苔白，脉沉缓略弦。此乃寒瘀尚未消散，又过劳伤气所致。法当温肾暖宫益气、化瘀散结消癥。处方：炮附子15g，肉桂20g，乌药20g，三棱10g，莪术20g，丹参30g，元胡20g，刘寄奴20，当归15g，熟地20g，白芍50g，甘草10g，干姜20g，白术25，香附20g，巴戟天15g，枳壳20g，炙黄芪50g，砂仁15g，桃仁15g，五灵脂15g，蒲黄20g，炮山甲5g（研极细末冲服）。10剂，煎服法同前。五诊：12月26日。12月17日行经（仅错后两天），腹痛较上月减轻，未服止痛药。血不多，块少，纳增，经期仍乏力困倦，经后好转，手足转温。舌淡紫，苔薄白，脉沉略弦。法前方加减，续服20剂。六诊：1月21日。1月16日行经，腹痛明显缓解，可继续工作。经量不多，夹少量小血块，平素无腰腹不适。除经期稍乏力，平素精神状态已明显好转。舌质淡，苔薄白，脉沉略滑。CA125：26.2U/ml。B超：子宫79mm×72mm×66mm，后壁增厚，肌层回声欠均，宫腔线前移，后壁、左侧壁分别探及23mm×21mm×19mm、18mm×20mm×16mm较低回声团块，边界欠清。此寒瘀已去大半，续服前方加减30剂。1年后患者再次复诊，自诉上次服药后经期腹痛已明显缓解，故未再服药。CA125正常。两月前因感湿冷病情反复，现月经已净一周，仍腰腹不适，带下量多质稀，手足不温，舌淡，苔薄白，脉沉略滑。B超：子宫87mm×79mm×67mm，后壁增厚，子宫肌层回声不均，内膜7mm，宫腔线前移，后壁、左侧壁分别探及30mm×28mm×23mm、22mm×25mm×20mm低回声团块，边界欠清。CA125：56.9U/ml。法当散寒除湿、暖宫化瘀、消癥止痛。处方：炮附子15g，肉桂20g，丹参30g，乌药20g，刘寄奴20g，当归15g，艾叶15g，香附20g，干姜20g，白术25g，茯苓30g，苍术20g，五灵脂15g，蒲黄20g，白芍35g，桃仁15g，血竭2g，炮山甲5g（研极细末冲服），甘草10g。20剂，煎服法同前。药后症状缓解，又依本方加减，续服月余，症状明显缓解而停药。嘱其定期复查，勿再受寒。此后其常带同事来诊，询其病情无明显反复。复查B超示子宫逐年缩小。至53岁断经后复查，子宫62mm×53mm×49mm，肌层回声不均，内膜5mm，后壁增厚。58岁时又复查示子宫已稍萎缩。

按语：该患AM较重，因已病10余年，子宫明显增大，CA125较高，药物治疗无效，本应手术，但患者拒绝，实属难治之症。王孝莹教授认为，该患因禀赋不足，产后几年内又先后人流2次，使胞络受损而致瘀，复感寒邪导致肾虚血瘀，寒凝胞络，阳气不足、寒瘀渐重，久而成癥。初治病重药轻效不显，增强温肾助阳散寒，暖宫化瘀消癥之力后症渐好转。寒瘀渐散，病情渐缓，子宫也渐小，CA125降至正常，病情稳定。10个月后因复感寒湿之邪而复发，子宫又较病情稳定时增大，CA125又略增高，遂以温肾散寒除湿，祛瘀散结消癥之品治之，病情再次稳定。此后因患者遵医嘱，摄生保健，病情一直较稳定。子宫逐年缩小，直至断经时虽仍较正常子宫大，但已明显缩小。至断经后5年复查，子宫已萎缩。王教授认为，AM中药治疗，效较西药明显，但不可能治愈，遇有情志、环境、气候等突发因素，仍可反复。因此，维持病情稳定，少反复即是最好的疗效，只要少反复，增大的子宫将渐缩小，CA125亦渐降至正常，至绝经后复发的可能性就极小，此时方可认为是治愈。治疗期间及治疗后，除病人自觉症状外，应常复查B超，了解子宫的变化，复查CA125，若CA125增至200以上，最好动员患者手术切除子宫，以防恶变。

[1] 宋作林.子宫内膜异位症的研究与临床指南[M].成都：四川科学技术出版社，2005：163.

[2] 谢幸，苟文丽.妇产科学[M].8版.北京：人民卫生出版社，2013:275.

[3] 宋作林.子宫内膜异位症的研究与临床指南[M].成都：四川科学技术出版社，2005：287.

[4] 王虹,郭淼.补肾活血法对肾虚血瘀型子宫肌瘤患者血清E_2、P及TNF-α水平的影响[J].中国妇幼保健,2010,(19).

[5] 司徒仪.子宫内膜异位症中西医结合治疗[M].北京：人民卫生出版社，2004：378.

[6] 丁爱国,江蕙.补肾活血法的临床应用及实验研究概述[J].山东中医杂志,1994,(8)：384.