提高基层医院神经外科医生临床能力解决方案的探讨

万伟庆 姜 悦 乔春友

提高基层医院神经外科医生临床能力解决方案的探讨

万伟庆①姜 悦②乔春友③

目的：探讨加强基层医院神经外科专业技术能力与人文素养的解决方案，提高基层医院神经外科临床水平。方法：综合分析文献检索以及在张家口市第一医院工作实践中所收集信息，提取基层医院神经外科医生临床能力培养方面存在的问题，根据开展分级诊疗的要求，探索提高基层医院神经外科医生临床能力的基本路径，并通过建立临床规范和制度保障医疗质量。结果：从万方数据库检索到2006-2015年间我国期刊关于提高基层医院医生能力的研究报道819篇，文献计量分析表明呈逐年增加趋势，2015年发文数量是2006年的5.21倍，其中涉及神经外科领域有28篇，占论文总数的3.42%。研究热点反映在基层医院进修医生的培养模式、帮助基层医院掌握微创神经外科技术以及现代神经外科技术理论与知识的推广等。结论：提高基层医院医生能力，应结合分级诊疗、基层医院神经外科疾病谱的特点以及基层医院神经外科医生的现状，从制定适宜的培训方案、建立相应的临床规范、推广必要的神经外科技术三方面入手，以保障分级诊疗落到实处。

神经外科；基层医院；基层医生；临床能力；分级诊疗；微创神经外科

[First-author’s address]Department of Neurosurgery, Beijing Tiantan Hospital, Capital Medical University, Beijing 100050, China.

进入21世纪以来，我国经济迅速发展。但伴随老龄化、城镇化等社会经济转型过程，居民对基本健康需求的迅速增长与基层医院水平相对落后产生了矛盾[1]。近年来，越来越多的医疗工作者将目光投到提高基层医生能力上，这一趋势将极大地推动分级诊疗的实施，进而满足居民日益增长的健康需求[2]。随着“大健康中国”战略的提出，医疗战线的工作人员必须面对优质医疗资源分布严重不均的现状，思考如何将优质医疗资源下沉，帮助受众面覆盖较广的县市级医院提高医疗水平，促进基层医生诊疗技术的提升，将分级诊疗做到实处，造福百姓。

神经外科是外科领域很特殊的一个分支学科，相关的理论知识繁杂，涉及的病种多，手术操作精细程度高，对患者生存质量的影响大[3]。然而，正是由于神经外科的技术难度高，加之择期患者的低发病率，基层医院的神经外科医生则不容易获得足够的学习和锻炼机会以保持或提升自身的专业技术使之处于一个较高的水准。繁忙的工作状况和缺乏专家指导是影响基层医生水平的主要因素，但也反映出基层医生对提升自身能力在某种程度上也缺乏主观能动性，这会影响当地患者的就医选择，纷纷流向大城市医院，造成分级诊疗无法有效落实[4]。因此，探索提高基层医院神经外科医生临床能力的有效路径是一重要课题。

1 提高基层医院医生临床能力的研究现状分析

1.1 期刊文献计量分析

从万方数据库检索到2006-2015年间我国期刊关于提高基层医院医生能力的文献819篇，文献计量分析表明文献数量基本呈逐年增加趋势，2015年发文数量是2006年的10倍。其中，涉及神经外科领域有28篇，占论文总数的3.42%，如图1所示。

图1 2006-2015年我国期刊文献年代分布示图

1.2 期刊文献研究热点分析

文献评阅表明，我国期刊关于提高基层医院神经外科医生能力的研究报道热点反映在创新基层医院进修医生的培养模式、帮助基层医院掌握微创神经外科技术、推广现代神经外科技术理论与知识等方面。

2 提高基层医院医生临床能力的解决方案研究

2.1 创新基层医院神经外科医生的培养模式

医生的培养需要有继续教育过程，对培养期相对其他外科专业要较长的神经外科医生突显重要，根据基层医院神经外科医生成长的实际情况，其培养模式创新体现在。

(1)发挥城市大医院孵化器作用。我国神经外科发展60余年来，神经外科专业队伍日益壮大，专科设置迅速普及。贾文清认为，“在基层医院工作的神经外科年轻医生，建议国家设立相关基金资助这些地区的医生到神经外科发展水平高的医院进行半年到一年的培训”[5]。刘俊等[6]报道“进修医生的培养是教学医院临床教学的重要组成部分，通过岗前培训、床边教学和术中教学、规范化的专题讲座及病例讨论、组织参加院内外各种学术活动等，以提高进修医生的临床及科研能力，为基层医院培养高素质医疗人才”。在我国神经外科的发展进程中，北京天坛医院、天津医科大学总医院、天津环湖医院、上海华山医院及解放军总医院等神经外科中心以及医学高校、有关省市的神经外科为培养神经外科进修医师做了大量的工作。要充分发挥这些单位的孵化器作用，原计划的扩大接收基层神经外科进修医生的数量，以提高临床能力为基本点制订相应的培养计划，切实做好基层医院神经外科医生的培养工作。

(2)深入基层指导、加速技术转移。深入基层指导、加速技术转移是支持基层医院发展，保障分级诊疗实施的重要环节，在京津冀协同发展的大背景下，北京天坛医院与张家口市第一医院合作，建立了北京天坛医院(张家口)脑科中心，建立了双向转诊机制，针对当地高发病种开展技术培训项目。中心建立之初，神经外科在岗医生仅5名；其中，具有高级职称的仅1名。神经外科以往收治的患者以头皮和颅骨损伤、高血压脑出血、头皮肿物、颅脑外伤及杂病为主，年手术量70台左右，其中开颅手术不足10台；神经外科月均门诊量＜10人次。经过1年的合作与发展，在该院开展了B超引导下精准切除脑肿瘤手术，填补了当地空白；支持医院还自行开展了脑血管造影术、功能区及颅底肿瘤手术、脊柱及椎管内肿瘤手术、复杂颅脑外伤手术及脑出血的个体化治疗；与其他科室建立了多学科合作治疗鞍区病变的体系；神经外科月均门诊量增至约80人次；神经外科手术量增加了220%；其中病种构成发生了根本性的变化，脑血管病的择期患者约占18.9%、神经系统肿瘤约占22.5%，增加了椎管内占位、功能性疾病等病种。这些临床数据的变化，反映出北京天坛医院神经外科优质医疗资源下沉基层、在张家口市第一医院的落地生根的同时，基层医院临床能力提升的程度。也证实了当地患者对优质医疗技术存在切实的需求及开展分级诊疗的必要性。患者在家门口就诊并接受手术治疗，减少了医疗及相关支出，减轻了家庭负担。推广此模式的关键在于必需面对当地神经外科专科医生专业知识较薄弱、手术技术水平亟待提升的现实，将指导、培训基层医生工作落到实处。

(3)开展远程技术支持与网络教育。远程医学的发展以及数字手术室的出现为向基层医院辐射远程技术支持开辟了新领域；而利用现代网络与数字媒体技术编制手术模拟培训软件、开展外网络授课等新方式也逐渐成为神经外科医生继续教育的重要途径[7]。应投入人力、物力研制神经外科技术培训课件，建设网络教育网站。

2.2 强调人文理念与神经外科理念培养

(1)人文理念培养。医生的神圣职责在于能给百姓的健康保驾护航，基层的神经外科以急诊多见，患者的病情常又急又重，病情变化快，性命攸关。①牢固树立当好一名医生的观念，并注重团队精神培养；②从单纯的治疗疾病转向对人的关怀，转向对自然和社会的关心，肩负起对社会的责任；③带教医生要做到身体力行，让基层医生时刻体会到生命无价、自身工作的无可替代性，用亲力亲为的行动代替冗长、乏味的说教来诠释医生的职责。在急重症患者救治的实践中，展现以生命、健康为中心的职业操守[6]。

(2)微创神经外科理念培养。神经外科的发展史中，无时不存在微创的理念。对微创神经外科理念狭义的理解， 更多侧重于微创技术手段的应用；而广义的理解则是指一种理念。微创神经外科是微创技术和微创理念的结合和统一[8]。微创具有时代的特色，不同年代有不同的微创技术，但是微创理念却不应随时代变迁，因而手术创伤一定会变得越来越小。理念存在于技术之中，如神经外科显微手术照明设备、立体定位系统、电生理监测仪、显微操作器械等，是现代科技融入医学临床领域的成果，推动着微创神经外科的进步。如何能在神经外科临床中运用好这些设备技术，需要基层医生具备良好的微创神经外科的理念。

2.3 深化神经外科专业理论知识学习

神经外科所涉及的理论知识学科跨度广、内容丰富，如神经解剖、神经病理、神经生理及神经影像等。临床实践是自身内在理论知识的外在展现，为了提高基层神经外科医生的临床能力，需要通过多种途径来加强其专业理论知识的学习。

(1)设立科室专业理论讲座。将需要学习的知识点分成多个授课题目，由科内医生根据其自身特点，自由挑选其擅长的知识点制作课件，每周安排1～2个时间段，每次30～45 min，在科内完成学习。由于每一位医生讲述的内容都是自己比较熟悉的，所以在查找资料、制作课件、授课时能保持较高的兴趣，保证授课质量；此外，每位医生讲课大家共同参与，全科学习交流，提高效率。对涉及到的药学、影像学等内容，可以邀请相关专业科室授课。

(2)利用每周大查房机会进行专业学习。查房是每位临床医生必须完成的工作，充分利用每周1～2次的大查房进行“床边带教”[9]的机会来促进基层医生的学习：①检查新入患者的大病历，规范神经外科的专业病历书写，提高病历质量，病历是重要的医学文书，具有法律效应，更重要的是能记录病情变化，真正体现临床的价值，并通过对患者各项信息的差别对比研究，不仅能提高其观察能力、逻辑思维能力、临床科研能力、诊疗水平，还能培养和提高医生的责任心；②重视神经系统查体，提高基层医生的专业基本功，神经系统查体是神经外科医生一项重要的，但常被基层医生忽视的基本功，查房过程中，挑选有意义的新入院患者，让管床医生进行详细的神经系统查体。这种现场教学不仅能提高管床医生的临床基本功、获取有价值的临床信息，还能让其他医生在观摩中发现不足、汲取经验、相互促进；③重点查看围手术期患者，巩固常见病、多见病的诊疗常规，学习少见病、疑难病的临床特点和围手术期的处理方法，挑选术前患者，重点讲解疾病的临床表现、影像学特点、鉴别诊断，以及必需的术前准备，包括药物治疗准备，挑选术后患者，着重分析术后观察重点、并发症发生原因及处理对策，如此能加深基层医生对疾病的认识，提高其专业知识的临床应用能力；④挑选病例进行讨论，尤其是择期手术患者，以提高基层医生的文献查阅能力、信息综合能力、逻辑分析能力、合理选择治疗方法和手术入路的能力，择期手术患者涉及的知识相对更为丰富些，治疗要求也高，术前以课件讨论的方式代替普通的术前病例讨论，一方面能让大家更直观的了解病情概况，另一方面能促使各位主管医生在讨论之前查阅专业书籍、文献资料，提高自身对疾病的整体认识和自身的讲课能力[10]。

2.4 努力提高神经外科手术水平

神经外科手术的质量取决于每位神经外科医生的整体素养，包括自身的医德修养、操作灵巧度、严格的培训过程、神经系统解剖知识、手术器械设备的合理使用等等。可通过以下方法提高基层医院神经外科医生的手术能力：

(1)培养显微操作技巧。用自制的易拉罐结合纱布、橡胶手套等，在显微镜下练习显微缝合、打结等，熟悉镜下操作，建立镜下的手眼配合。

(2)掌握必要的神经解剖知识。结合颅骨标本，用幻灯的方式给基层神经外科医生讲解常用的解剖学标志和入路；在术前病例讨论时学习该病例所选用的手术入路、术中重要解剖学标志，并在术中进行解剖结构的辨认。

(3)掌握各种手术器械设备的合理应用。神经外科择期手术需要多种辅助设备，如头架、动力系统、显微镜等。但是，主要以急诊患者为主在基层医院很少配备这些设备，为了能提高效率、降低损耗，必需对基层神经外科医生进行培训，掌握这些设备及显微器械的名称、使用规范。先在科内进行器械设备的辨认、操作流程的培训，规范、合理、流畅地进行操作，然后结合手术，从体位、头位的摆放开始，在手术室及术中现场讲解、示范与指导，经一定量的经验积累，最终达到合理地熟练运用。

(4)选送综合素质较高的医生到上一级协作医院神经外科学习，开阔视野，提高培养效率[6，11]。

2.5 制定临床规范及制度，严格实施以保证医疗质量

提高基层神经外科医生的临床能力还需要从制度上予以保证。一方面查阅文献，制定适合当地医疗条件的疾病诊疗流程，经培训后严格实施；另一方面按照高标准的科室管理、质量控制等要求因地制宜地制定关键的科室制度和科学的质量控制和考核体系，并严格实施，用质量保障体系来保证医疗质量[12]。

3 讨论

(1)提升基层神经外科医生的临床能力需要从理念培养与技术培训双重入手，在临床实践工作中，要提倡和培养团队精神，让医生团队的每位成员围绕着以最合理、简洁的方法让患者的神经损伤达到最小、最大程度地恢复到健康状态[8]的团队目标，同心协力，精心为患者施治。要帮助团队成员时刻明确自己在团队中的定位、分工、权利、义务与职责，自觉地丢弃已养成的习惯性思维和心理，协调好与其他成员的关系，力争将个人行为和目标与团队目标保持一致，构建一支和谐、高效的医生团队，打造团队文化[6]。

(2)应当将先进的器械设备的性能、应用范围、临床优势等信息在平时的诊疗过程中或专业授课时传授给基层神经外科医生，让其了解当今神经外科的发展现状和潮流，从思想上强化微创的理念；同时，立足于现阶段的实际条件，从点点滴滴做起，更正和改进其既往的临床思维和行为习惯，力争达到现今神经外科所能达到的治疗水平，改善患者预后。

(3)培养理论与实践相结合的观念，在实践中发现并总结经验，将实践上升到理论层面，与所学知识相结合，而不是仅仅停留在经验层面，才能做到对专业技术的融会贯通，为患者提供更好的医疗服务。

(4)继续教育是基层医生最主要的获取医学知识的途径，基层神经外科医生能力的提高离不开继续教育[13]。而继续教育不应局限于医学知识的学习，同时离不开理念的改进。医德与专业技术水平都是医生能力的一部分，需要不断提高。

4 结语

“没有健康就没有小康社会”，中国卫生事业的发展离不开基层医院医生诊疗水平的提高，这是分级诊疗落到实处的必要条件。神经外科专业领域更需要在持续提高基层医院医生的诊疗水平之基础之上，各方群策群力，全面提高医疗质量，让百姓有更多的获得感。

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Exploration on pathway for improving the clinical ability of neurosurgeon in primary hospitals/

WAN Wei-qing, JIANG Yue, QIAO Chun-you//China Medical Equipment,2017,14(2):115-118.

Objective:To explore the solutions to enhance the professional skills and humanistic quality of neurosurgery in theprimary hospitals, and to improve the neurosurgery medical care level.Methods:a comprehensive analysis of the literature retrieval as well as information collected in practice the first hospital of Zhangjiakou in, extract the problems of neurosurgeon training in primary hospital, to carry out grading treatment requirements, explore the basic path to improve the clinical ability of primary hospital neurosurgeon, and through the establishment of standard clinical operating procedures and systems to ensure the quality of medical service.Results:from Wanfang database retrieved from 2006 to 2015 research journals in Chinese on improving grassroots doctors ability of 819 papers, bibliometric analysis shows that the trend is increasing year by year, in 2015 issued a number is 5.21 times in 2006. There are 28 papers including neurosurgery area, accounting for 3.42% of the total number of papers; the hot topics focus in the mode of training neurosurgery doctors in primary hospitals,transfer the technology of minimally invasive neurosurgery and spreadmodern neurosurgery theory and knowledge.Conclusion:to improve the ability of doctorsof primary hospitals should be combined with the characteristics of local diseasesand primary hospital neurosurgeon status, from making training plan, appropriate to establish the corresponding clinical standard, promote the essential neurosurgery technology, in order to ensure implementation of the tiered diagnosis and treatment .

Neurosurgery; Primary hospital; Primary doctor; Clinical ability; Tiered diagnosis and treatment; Minimal invasive neurosurgery

1672-8270(2017)02-0115-04

R197.3

A

10.3969/J.ISSN.1672-8270.2017.02.035

2016-11-04

①首都医科大学附属北京天坛医院神经外科 北京 100050

②首都医科大学附属北京天坛医院医务处 北京 100050

③张家口市第一医院 河北 张家口 075000

万伟庆,男,(1971- ),博士，主任医师。首都医科大学附属北京天坛医院神经外科，从事神经外科临床工作。