刘玉洁教授运用经方治疗抑郁症的临床经验

孙辰莹 郑美媛

(河北省唐山市中医医院内分泌一科，河北 唐山 063000)

刘玉洁教授运用经方治疗抑郁症的临床经验

孙辰莹 郑美媛1

(河北省唐山市中医医院内分泌一科，河北 唐山 063000)

通过对刘玉洁教授运用经方治疗抑郁症的经验总结，总结刘玉洁教授治疗抑郁症的学术思想、用药经验，为运用经方治疗抑郁症提供思路及经验。

抑郁症；中医药疗法；名医经验；刘玉洁

刘玉洁教授，华北理工大学中医学院中医内科硕士研究生导师，全国第五批、第六批老中医药专家学术经验继承工作指导老师，全国首批优秀中医临床人才，河北省首届名中医。刘教授提倡“读经典，跟名师，做临床”，从事中医临床工作40余载，先师从国家级名中医王国三，后又师从伤寒大家郝万山，倡仲景之学，灵活运用，师古而不泥古，逐步形成了自己独特的学术思想和诊疗风格。善用经方治疗抑郁症，或抓主症，或抓副证，或根据病机用药，临床疗效显著，现将刘教授治疗抑郁症经验介绍如下。

1 调枢机，安神定志

刘教授认为，肝主疏泄，喜条达而恶抑郁，而肝与胆相表里，胆主少阳，少阳主枢，为阴阳升降出入之枢，气机升降出入正常，则可温煦、激发人体脏腑组织功能，表现出生机勃勃之象，若气机郁滞，少阳枢机不利，则性情懒惰，抑郁。证见：心情郁闷，兴趣低落，胸闷，心烦，惊悸，胆怯，失眠，舌苔薄略腻，脉弦。治宜疏利肝胆，调畅气机，安神定志。方以柴胡加龙骨牡蛎汤加减。

《伤寒论》107条：“伤寒八九日，下之，胸满烦惊，小便不利，谵语，一身尽重，不可转侧者，柴胡加龙骨牡蛎汤主之。”[1]这一条论述的是少阳枢机不利兼有表里三焦俱病的证治。治宜条畅少阳气机，少阳枢机得利，外可促太阳之开，内可使阳明得和[2]。刘教授在治疗时抓住“胸满，烦惊”的主症，和少阳枢机不利之病机，运用柴胡加龙骨牡蛎汤化裁，治疗肝胆枢机不利的抑郁症，充分体现了“异病同治”的思想。方中柴胡、黄芩清解少阳经腑邪热，又疏利肝胆；半夏健脾，散饮祛痰，能升能降，调和阴阳，助柴胡透邪，祛其实邪；人参温补脾气，扶正补虚；龙骨、牡蛎平肝，镇惊安神。去掉大寒的大黄，辛热的桂枝，有毒的铅丹，刘教授认为此方是一个寒热平调治疗虚实夹杂之方，用其疏达肝胆之气，以利枢机开阖，气机一开，则肝胆出入，脾胃升降，一身气血津液皆调，邪气不得以积聚，从而气血阴阳调和而病愈[3]。

2 开郁散火，活血通络

刘教授认为现代人生活压力大，易情绪紧张，木喜条达，若情绪刺激过度，超出人的心理承受范围，则气失疏泄，导致肝郁气滞而为病。证见：心情抑郁，兴趣低落，胸闷气短，手足凉，舌苔薄白，脉弦。用四逆散加减疏肝理气，透达郁邪，调和肝脾。气机郁结，易衍生他变。“气有余便是火”，郁久必化火，火郁于内，证见心烦，急躁，失眠，舌质红，加栀子豉汤解郁清火。肝藏血，气能行血，若肝气郁结日久不疏则血结，血郁气结，证见胸胁痞闷不舒，甚或胀痛，喜按揉或手捣其胸上，舌黯有瘀斑。治以旋覆花汤下气散结，活血通络。

《伤寒论》318条：“少阴病，四逆，其人或咳，或悸，或小便不利，或腹中痛，或泄利下重者，四逆散主之。”[4]四逆散原治少阴病阳气郁滞于里的四肢厥逆证。单从条文论述来看，很难辨明其病机。刘教授通过以药测证来分析，方中柴胡、白芍、枳实、甘草皆非入少阴经之药，而多是入肝经之药。《医宗金鉴》曰：“此则少阳厥阴，故君柴胡以疏肝之阳，臣芍药以泻肝之阴，佐甘草以缓肝之气，使枳实以破肝之逆，三物得柴胡，能外走少阳之阳，内走厥阴之阴，则肝胆疏泄之性遂，而厥可通也……”[5]由此可见，四逆散所治乃阳气郁滞于里的四肢厥逆证[6]，与四逆汤所治的寒厥证不同。此方有宣畅气机，透达郁阳，调和肝脾之功，所以刘教授临床上常以其为基础方加减治疗肝郁气滞型抑郁症及其或见证。

《伤寒论》76条：“发汗吐下后，虚烦不得眠，若剧者，必反复颠倒，心中懊，栀子豉汤主之。”[7]临床上抑郁症的或见证复杂多变，气机郁滞，郁而化火，郁热内结，不得外达，上攻，内窜，下迫，内犯于心则见心烦，胸中窒，失眠等症。刘教授抓其主症与病机，遵“气郁达之”“火郁发之”之旨，以疏肝解郁为大法，兼散火安神。刘教授在应用时，一般选用焦栀子，平泄热邪，清解火郁，以防投苦寒之品，闭阻气机，使火郁更甚。淡豆豉味辛，性轻，既可宣透热邪，又可和降胃气。辛以开郁，苦以降泄，二者相和，则气机通畅，郁热外泄，神机内守而安。刘教授考虑其药性，常以焦栀子、淡豆豉6∶15的比例应用。辨治时应注意大便稀者不用。

《金匮要略·五脏风寒积聚病脉证并治》17条：“肝着，其人常欲蹈其胸上，先未苦时，但欲饮热，旋覆花汤主之。”[9]旋覆花汤所治之肝着，乃肝脏气血瘀滞，郁而不行所致。刘教授认为抑郁症患者病初在气分，随着病情的发展则病深入到血分，又久病入络，络脉瘀滞。在理肝气的基础上，采用“通络法”，用旋覆花汤加减下气散结，活血通络，方中旋覆花降胸中之气，《神农本草经》言其：“主结气，胁下满，惊悸，除水。”[10]李时珍言“其通血脉”。与理气药同用，斡旋气机，气行则血行。茜草，入肝经，活血化瘀，为治肝着要药。二者相和，活血通络。临床应用时刘教授常加入红花，加大活血祛瘀之力。

三方以四逆散为基础，以肝郁气滞为基本病机，根据疾病发展阶段所表现出的不同症状，随证加减，辨证施治。

3 养肝滋阴，清心安神

肝体阴而用阳，肝气以条达为顺。刘教授认为若情志抑郁则肝气郁滞，气有余便是火，气郁、热结导致血阴不足。夫气血者，阴与阳也，气血不调，则阴阳乖戾而为病。火灼肝阴，又肝肾同源，经气相通，肝阴不足，肾阴亦不足，肾阴不足，不能上济于心，上扰心神。证见：心情抑郁，兴趣低落，五心烦热，夜寐不安，腰痠耳鸣，舌嫩红少苔，脉弦细数。治宜滋补肝肾，清心降火，安神除烦。用黄连阿胶汤合酸枣仁汤加减治疗。

《伤寒论》303条云：“少阴病，得之二三日以上，心中烦，不得卧，黄连阿胶汤主之。”[11]患者的主要症状，初看与本方并不相配，但审其病机，均由肾阴不足，不能上济于心，心火独亢，是以心肾不交，水火不济，阴阳不调而病。《金匮要略·血痹虚劳脉证并治第六》17条亦言：“虚劳虚烦不得眠，酸枣仁汤主之。”本条论述的是肝阴血不足的虚劳不寐证[12]，与抑郁症不同。刘教授从抓病机入手，二者皆由肝阴血不足所致，治以补其肝阴，则肝阴血充足，肝气得养，其刚强之性重振，则抑郁之态缓解。因此，二方相合，既滋肝肾之阴，又清心降火安神。正如吴鞠通言：“以黄芩从黄连，外泻壮火而内坚真阴；以芍药从阿胶，内护真阴而外捍元阳；名黄连阿胶汤者，取一刚以御外侮，一柔以护内主之义也。”[13]认为鸡子黄“其气焦臭，故上补心，其味甘咸，故下补肾”，交通心肾。由此可见，泻热是其手段，存阴是其根本。再合酸枣仁汤滋肝肾之阴降心火，甘草、大枣甘平性缓，补中气而益精血，二者相合，效果明显。注意辨证时大便稀者不用。

4 柔肝解郁，平冲降逆

刘教授认为冲脉隶属于肝，起于下焦，上循咽喉，若情志抑郁，肝气郁而化热，挟冲气上逆。证见：心情抑郁，兴趣低落，气从少腹上冲咽喉，发作欲死，所到之处气机壅塞而见腹胀、胸闷、咽窒，舌质略红，苔薄白，脉弦数。治宜柔肝解郁，平冲降逆，用奔豚汤加减治之。

《金匮要略·奔豚气病脉证治第八》曰：“奔豚，气上冲胸，腹痛，往来寒热，奔豚汤主之。”本条所论为肝郁化热之奔豚证[14]。刘教授治疗时抓其“奔豚，气上冲胸”之主证，肝郁化热，冲气上逆的病机，治宜柔肝解郁，平冲降逆，选用奔豚汤加减。刘教授应用时常以桑白皮代替李根白皮，肝升肺降，用桑白皮泻肺热，降肺气，肺气调则助肝气舒达。肝郁者欲散，用半夏、葛根辛以散之；肝苦急，白芍、甘草酸甘化阴以缓之；肝体阴而用阳，当归、白芍、川芎入血，养之柔之；黄芩清泄肝胆之郁热。诸药相合，肝郁得散，肝热得清，肝体得柔，逆气得降，诸症自除。

5 疏肝理气，化痰散结

刘教授认为，抑郁症患者长期情志不遂，则肝气郁结，肝失疏泄，而肝主疏泄不只疏泄人的情志，还疏泄人一身之气机。气机失常，肺胃宣降不利，津聚为痰，痰气相搏，阻滞于咽喉。证见：心情抑郁，兴趣低落，自觉咽中梗阻，如有异物，咯之不出，咽之不下，于饮食无碍，多由情绪波动而发，胸闷，气短，舌苔白腻，脉弦滑。也就是我们俗称的“梅核气”。治宜疏肝理气，化痰散结。以半夏厚朴汤加减。

《金匮要略·妇人杂病脉证并治第二十二》言：“妇人咽中如有炙脔，半夏厚朴汤主之。”本方主治咽中痰凝气滞之证，由七情郁结，气机不畅，气滞痰凝，痰气交阻于咽喉所致[15]。刘教授抓其主证“妇人咽中如有炙脔”和气滞痰凝之病机，用其治疗气滞痰凝之抑郁症，方中半夏降气，和胃，化痰散结；厚朴助半夏降气；茯苓助半夏化痰，又宁心安神；紫苏梗疏肝气，和胃气，理肺气。诸药相合，共奏疏肝理气、化痰散结之功。应用时再根据具体情况疏肝理气、健脾化痰、清热化痰、豁痰开窍之品，疗效更佳。

6 养阴清热，清心安神

刘教授认为情志抑郁，五脏皆伤，耗伤津液，导致心、脾、肺阴不足，虚热内扰。证见：精神恍惚不定，行为语言异常，饮食感觉失常，心烦，咽干，夜寐不安，舌质红，少苔，脉虚数。治宜养阴清热，用百合地黄汤合甘麦大枣汤加减。津伤甚者，口渴严重，烦热，加瓜蒌牡蛎散。

《金匮要略·百合狐惑阴阳毒病脉证治第三》曰：“百合病者，百脉一宗，悉致其病也。意欲食复不能食，常默然，欲卧不能卧，欲行不能行，饮食或有美时，或有不用闻食臭时，如寒无寒，如热无热，口苦，小便赤，诸药不能治，得药则剧吐利，如有神识之疾，而身形如和，其脉微数。”“百合病，不经吐下发汗，病形如初者，百合地黄汤主之。”“百合病，渴不差者，栝蒌牡蛎散主之。”第1条论述的是百合病阴血不足和阴虚内热的2种临床表现。第2条论述的是百合病从阴虚内热角度出发的基本治法，养阴清热。第3条论述的是百合病疾病发展过程中热盛津伤的论治。刘教授在治疗抑郁症出现阴虚内热之症状时，取百合安心，润肺，定胆，益志，养五脏之功。常与甘麦大枣汤合用，而甘麦大枣汤是一首平和之剂，方中浮小麦，性甘、咸、凉，入心经，养心阴，安心神，甘草、大枣甘平性缓，补中气而益精血，二者相合，滋心肺之阴，安心神。病情发展津伤甚者，加瓜蒌牡蛎散。瓜蒌苦寒清肺胃之热，生津止渴；牡蛎性咸，寒，引热下行，津生热降。

小结刘教授认为中医经典博大精深，经方义理法度严谨，在治疗抑郁症中运用经方，不必拘泥于原论，既可从原文中抓主症，又可抓兼证，或领会其理法，谨守病机，辨证无误，这样才能达到灵活运用异病同治、一方多用的效果。刘教授常告诫我们，业精于勤而成于思，学经方要究其深意，多思考，活学活用，经方组方严谨，要熟知其主药和配药的关系，根据抑郁症发生、发展、变化规律，因人、因时、因地、据证运用经方，并对其进行加减化裁，以扩大原方的用途。疾病发展从来不是照本宣科，一证、一型、一方，其常寒热虚实错综复杂，临证之时，常多方合用，以求速效。

(指导老师：刘玉洁)

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10.3969/j.issn.1002-2619.2017.12.002

R749.410.5

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1002-2619(2017)12-1768-03

1 河北省唐山市中医医院肿瘤科，河北 唐山 063000

孙辰莹(1988—)，女，主治医师，学士。研究方向：中医药治疗心血管疾病。

2017-05-27)

董军杰)