缺血性中风恢复期神经功能康复从肾论治理论初探※

陈宝瑾 刘国良 徐中菊 黄金阳

(上海市浦东新区浦南医院中医科，上海 200125)

学术探讨

缺血性中风恢复期神经功能康复从肾论治理论初探※

陈宝瑾 刘国良1徐中菊 黄金阳

(上海市浦东新区浦南医院中医科，上海 200125)

中风是我国居民常见的致残原因之一，其中缺血性中风约占全部中风患者的70%左右，其致残率居高不下的一个重要原因就是患者发病后的神经功能康复治疗不规范或不及时。目前，对于缺血性中风患者恢复期的康复治疗日益受到重视，中医学对于中风的认识也逐步深入，理论体系日益丰富。我们通过查阅大量古代及近年相关文献，并结合现代医学神经康复的观点，对缺血性中风恢复期神经功能康复从肾论治，并从医疗实践验证缺血性中风神经功能康复从肾论治理论。

中风；脑缺血；恢复期；补肾

中风是我国居民常见的致残原因之一，每年约有200万新增患者，其中缺血性中风约占全部中风患者的70%左右[1]。缺血性中风致残率居高不下，70%～80%的患者因残障不能独立生活，其中一个重要原因就是患者发病后的神经康复治疗不规范或不及时[2]。目前，对于缺血性中风患者恢复期的神经功能康复治疗日益受到重视，但中风恢复期的划分尚无统一标准，比较公认的时间划分为发病后2周～6个月，此阶段为神经功能康复的关键时期[3]。中医学对于中风的认识经历了由症状到疾病本质的发展历程，随着对该病认识的逐步深入，其理论体系日益丰富，对于缺血性中风采取分阶段论治已成为学术界主流。我们通过查阅大量古代及近年相关文献，并结合现代医学神经功能康复的观点，对缺血性中风恢复期神经功能康复从肾论治，现做初步阐述。

1 中风的认识过程

古代典籍对于中风的相关论述始见于《黄帝内经》，其描述着眼于症状或病机，记载散见于仆击、大厥、薄厥、偏枯、偏风、身偏不用、痱风等篇章，没有形成系统的认识。中风病名始见于《伤寒杂病论》，范畴涵盖外感热病，并不特指脑血管意外，病因病机突出“内虚邪中”，唐宋以前多沿用此说。金元时期刘河间力主“心火暴盛”，李东垣强调“正气自虚”，朱丹溪主张“痰湿生热”，共同促进病因向“内风”转折。随着医学的发展和影像学检查的普及，现代学界明确了中风的概念，特指急性脑血管病，认为中风是在气血内虚的基础上，遇有劳倦内伤、忧思恼怒、嗜食厚味、烟酒等诱因，进而引起脏腑阴阳失调，气血逆乱，直冲犯脑，形成脑脉痹阻或血溢脑脉之外。临床以突然昏仆、半身不遂、口舌斜、语言謇涩或失语、偏身麻木为主症，并且具有起病急、变化快、如风邪善行数变的特点，按发病类型可分为出血性中风和缺血性中风。

2 脑髓与肾精关系

脑为元神之府，维持正常功能的物质基础为脑髓，而脑髓有赖于肾精的化生。《灵枢·海论》言“脑为髓海”，《素问·阴阳应象大论》言“肾主骨生髓”，从本源上指出脑与肾的密切关系。明·李梴认为，“脑者髓之海，诸髓皆属于脑，故上至脑，下至尾骶，髓则肾主之”(《医学入门·天地人物气候相应图》)。清·王清任从髓由精化生角度阐释，“精汁之清者，化而为髓，由脊骨上行入脑，名曰脑髓，盛脑髓者，名曰髓海”(《医林改错·脑髓说》)。清·唐宗海从经络循行角度指出肾精与脑髓具有紧密联系，“肾系贯脊，通于脊髓，肾精足，则入脊化髓上循入脑而为脑髓，是髓者精气之所会也”(《中西汇通医经精义·全体总论》)。上述经典著作已逐步阐明脑髓统摄诸髓，髓海充足与否，依赖于肾之精汁化生，脑髓为肾所主。

中医学认为，脑生理功能为“神，主灵机记性”，清·朱沛文对脑的功能表述为，“夫居元首之内，贯腰脊之中，统领百骸、联络关节，为魂魄之穴宅，性命之枢机者，脑髓是也”(《华洋脏象约纂》)。近代医家蔡陆仙对脑髓的功能表述为，“脑性最灵，善能记忆，人之灵固莫负于脑，然其实起于肾”(《中国医药汇海》)。这与现代解剖学对于神经系统的认识是一致的，突出了脑髓对于机体生命的重要性，同时指出脑之灵性起于肾。《灵枢·本神》认为，“两精相搏谓之神”，从生命起源角度考虑“神”之生为父母之精融合而成，而父母之精为先天之精，藏于肾内，肾精充足则神机灵巧，肾精虚衰则神机失用。从先天之精与后天之精相互滋生角度考虑，“神”维持正常功能有赖于先天之精充足与后天之精滋养。

总而言之，脑为髓的一部分，脑为髓海，其功能为灵机记性，具有统领百骸、联络关节的作用，同时亦为为魂魄之穴宅，性命之枢机。髓由精化生，而肾脏所藏父母先天之精为重中之重。肾内寓元阴元阳，为五脏之本，生元神而藏于脑，故肾精足则髓足，髓足则脑充，脑髓的病变从根本上说是肾精不能化而为髓，上荣于脑。

3 补肾中药治疗缺血性中风药理研究

段成竹等[4]研究发现，对亚急性衰老大鼠给予健脾补肾活血方可使慢性脑缺血后血管内皮生长因子(VEGF)含量提高，对血管的新生和神经细胞的分化有促进作用，对于受损的神经元形态和功能恢复有积极作用。林茵绿等[5]研究发现，补肾护脑方可通过降低血清丙二醛(MDA)水平，升高血清超氧化物歧化酶(SOD)含量，达到清除氧自由基以提高机体的抗氧化能力，进而改善急性脑梗死患者脑缺血症状。赵刚等[6]研究发现，左归丸对脑缺血损伤的保护作用可能与其抗氧自由基损伤，提高脑电图幅值以及血清SOD活性有关，同时可降低脑含水量和脑组织MDA含量，改善一氧化氮(NO)代谢。赵清超等[7]研究发现，补肾醒脑方可显著抑制髓质部白细胞介素(IL)1β蛋白表达及皮质区细胞黏附分子-1(ICAM-1)蛋白表达，能明显改善因缺血所致神经行为功能缺失。任国华等[8]研究发现，补肾活血复方治疗脑缺血的机制可能与其降低亚急性衰老大鼠慢性脑缺血后肿瘤坏死因子及P-选择素的表达有关，并发挥抗炎作用。周清安等[9-10]研究发现，补肾活血中药可抑制IL-6介导的脑组织损害，提高转化生长因子水平，达到保护脑组织作用，还可以升高急性脑缺血老年大鼠脑组织内Ca2+-ATPase的活性，降低脑组织内Ca2+超载，改善脑缺血损伤时神经细胞的病理改变。江爱娟等[11-13]研究发现，补肾中药可通过增加缺血侧侧脑室下区巢蛋白(Nestin)及缺血半暗带区神经元特异性烯醇化酶(NSE)数量，增强胶质原纤维酸性蛋白(GFAP)的表达，促进局灶性脑缺血后神经干细胞的增殖分化，促进缺血半暗带脑源性神经营养因子(BDNF)及碱性成纤维细胞生长因子(bFGF)的表达，减轻脑缺血后损伤，促进脑缺血后神经功能的恢复，还可促进皮质脑缺血半暗带梗死周边区生长相关蛋白-43(GAP-43)及突触素(Syp)的表达，促进脑缺血后突触重塑和神经细胞轴突的再生，促进神经功能恢复。吕磊等[14]研究发现，补肾生髓方可通过减轻缺血半暗带区神经细胞突触损伤，促进神经细胞突触再生，提高中枢神经系统可塑性，进而发挥抗脑缺血损伤作用。胡建鹏等[15]研究发现，补肾生髓方可降低缺血半暗带Notch-1及Jagged1基因的表达，抑制Notch信号转导通路，从而改善脑组织损伤。

4 缺血性中风恢复期以肾精血虚为本

缺血性中风好发于中老年人，研究发现几乎全部女性老人和92%男性老人存在精血虚衰的状况，而8%无精血虚衰症状的男性老人主要分布在60～69岁年龄段中，表明精血虚衰是老年人群的共同病理生理基础[16]。人至中年之后元气日渐衰弱，五脏失于荣养，肾气虚衰，精血不足，髓海空虚，脑络失养，遂致脑络中血液凝涩不畅，发为中风。其发病主要以肾虚为本，风、热、痰、毒为标，本虚标实。肾主精髓，脑为髓海，肾精血亏，则髓海不足，脑络凝涩不畅，神机失灵，肢体经络功能受损，致肢体瘫痪难以恢复。恢复期尤以肾精血虚为本，痰瘀为标。肾精血虚，脑中脉络因失肾精血之濡养，髓海空虚，神机失灵，肢体经络功能受损，而致肢体瘫痪，为缺血性中风恢复期主要病机特点。脑髓依赖肾精血化生，髓海得充，其“神”才能正常。

金·刘完素在《黄帝素问宣明论方·瘖痱》中运用地黄饮子治疗舌强不能语、足废不能用之瘖痱证，可谓开创了中风从肾论治的先河。冯学功等[17]认为，缺血性中风为本虚标实之患，至恢复期则本虚已著，标实已减，治疗应补肾培元，祛瘀化痰，散风通络，并酌加行气之品，以疏肝解郁，调畅气机。如此治疗，则使精充气足，痰瘀得清，虚风得散，络脉得通，气血畅行。刘小雨等[18]基于缺血性中风恢复期肾精亏损，髓海不足，脑中气血虚少之病机，以补益肾精、阴阳互济为法，使肾精得补，髓海获济，脑神荣养，神机复灵，经络畅通。尤可[19]认为，中老年人肾气日衰，肾气虚无力行血而致血瘀，又肾虚致气化无权而生痰湿，故中风恢复期本虚当以肾气亏虚为主，标实则以瘀血、痰浊为要。赵骥等[20]认为，肾气亏虚为中风病恢复期的重要病机，肾气亏虚，髓海不足，则脑络不畅，神机失灵，肢体经络功能失调，致肢体瘫痪难以恢复。王新志[21]认为，中风的基本病机为本虚标实，在急性期以标实为主，气血逆乱，风火痰瘀阻滞经脉；病情稳定进入恢复期后，本虚的病机则显得更为明显和突出，宜用益肾填精，熄风通络。李国辉等[22]认为，缺血性中风恢复期治疗应以补肾益气为主，兼化痰祛瘀，可使脑髓充，血气旺，增强活血化瘀之力，并可防止复中，具有良好的临床疗效。

5 典型病例

黄某，女，65岁，病案号：312634。2016-12-19初诊。因右侧肢体活动不利伴言语欠清1个月余收入中医内科病房。患者于2016-11-14 16：00左右无明显诱因出现右下肢无力，无意识不清、二便失禁表现，症状进行性加重，19：00左右至当地某医院就诊，查头颅CT示：多发性腔隙性脑梗死，老年性脑萎缩。家属签字拒绝溶栓治疗，门诊予以抗血小板聚集及调脂固斑治疗。2016-11-15凌晨右侧肢体无力症状加重，并出现言语不清，后收入神经内科病房住院。住院期间予以阿司匹林肠溶片联合氢氯吡格雷片抗血小板聚集，瑞舒伐他汀钙片调脂固斑，硝苯地平控释片控制血压，丁苯酞注射液改善侧支循环，丹参酮注射液活血化瘀，前列地尔注射液改善微循环，依达拉奉注射液清除氧自由基。2016-11-17查头颅核磁共振成像(MRI)+脑血管磁共振成像(MRA)示：左侧半卵圆区及基底节区急性梗死灶，双侧额叶皮层下及侧脑室旁散在腔隙性梗死，老年性脑萎缩改变，双侧大脑后动脉阶段性狭窄。经相应治疗后病情稳定，为求进一步治疗转入我院。

刻诊：口渴，乏力，言语欠清，右侧肢体无力，纳可，小便可，大便干结，1～2日一行，舌质红，少苔，脉弦细。查体：神清气平，精神萎靡，查体合作，言语不清。头颅正常，双侧瞳孔等大等圆，直径约3 mm，对光反射存在。右侧鼻唇沟变浅，伸舌右偏。脊柱四肢无畸形，右上肢肌力3级，右下肢肌力4级，左侧肢体肌力正常，四肢肌张力正常。右侧肢体皮知觉减退，四肢生理反射正常，右侧巴宾斯基征阳性，余病理征未引出。既往曾有原发性高血压、2型糖尿病病史，规范药物治疗。西医诊断：脑梗死(恢复期)。中医诊断：缺血性中风(恢复期)，阴虚风动证。治则：滋肾阴，补肾阳，熄风开窍。方药：地黄饮子(《黄帝素问宣明论方》)。处方：熟地黄6 g，巴戟天6 g，山茱萸6 g，石斛6 g，酒苁蓉6 g，附子6 g，五味子6 g，肉桂6 g，茯苓6 g，麦冬6 g，石菖蒲6 g，制远志6 g，薄荷6 g，生姜6 g，大枣6 g。以上诸药均用颗粒剂，由江阴天江药业有限公司提供。日1剂，加温水冲至200 mL，分2次早、晚餐后30 min温服，共30剂。同时进行相应言语及肢体活动康复训练。

治疗1个月后，口渴、乏力较前好转，言语不清较前减轻，右侧肢体肌力较前增加，右上肢肌力4-级，右下肢肌力5-级，皮知觉减退，其余同前。继续予以地黄饮子30剂口服，积极进行康复训练。

经过2个月后，口渴较前好转，乏力、言语不清明显改善，精力充足，口齿稍含糊，饮食及小便正常，大便仍偏干，但排便困难减轻，每日1次，右上肢肌力4-级，右下肢肌力5-级，皮知觉减退，其余同前。继续予以地黄饮子30剂口服，积极进行言语及肢体活动康复训练。

治疗3个月后，口渴明显好转，乏力不明显，进食饮水正常，精力充沛，言语基本正常，语速偏慢，小便正常，大便偏干，每日1次，右侧肢体肌力显著增强，右上肢肌力4级，右下肢肌力5级，皮知觉减退，其余同前。继续予以地黄饮子30剂口服，积极进行言语及肢体活动康复训练。

治疗4个月后，口渴、乏力症状基本消失，饮食正常，夜寐安好，精力充沛，语言功能正常，语速偏慢，大便干结基本好转，仍偏干，每日1次，右上肢肌力4级，右下肢肌力5级，皮知觉减退，其余同前。继续予以地黄饮子30剂口服，积极进行言语及肢体活动康复训练。

治疗5个月后，患者可缓慢行走，右上肢仍活动不利，可抬肩举手，手指精细动作不能，言语謇涩基本消失。复查血常规基本正常，肝、肾功能等正常，血糖、血脂、血压均控制在目标范围内。嘱患者继续进行言语及肢体活动锻炼，持之以恒，坚持进行基础治疗，控制血压、血糖，防止中风复发。

按：随着我国老龄化社会的来临，中风发病率持续增长，年增长率高达8.7%，每年有大量的缺血性中风恢复期患者需要进行康复治疗[23]。本例患者为老年女性，《黄帝内经》有云女子“七七任脉虚，太冲脉衰少，天癸竭”。天癸竭，冲任脉虚衰，肾脏所藏精血亏虚，脑髓生化不足，脑髓空虚，气血不能上荣于脑，可出现老年性脑萎缩改变。肾精血不足，肝阴血亦日渐损耗，根据阴阳对立制约理论，阴亏则阳亢，肝阳失于阴血滋养，肝阳偏于亢奋，加之平素有高血压、2型糖尿病之疾患，亦损伤五脏阴血精气，疾病日久，失于防范，则阴亏阳亢日渐加剧。阴阳平衡打破，阴亏于下，肝阳亢奋于上，亢极化风，痰浊随之上泛，堵塞窍道，发为中风之病。究其原因乃肝肾精血亏虚，尤以肾精亏虚为根本，表现为痰浊堵塞窍道，脑髓空虚，失于精血滋养。古人受限于医疗水平，不能对缺血性中风和出血性中风做出明确区分，中风病机描述往往倾向于肝风内动之后发生气血上逆，上蒙元神。随着现代医学对中风病因病机的研究，我们认为，缺血性中风病机描述中应去除气血上逆、上蒙元神之表述，其病机应为肝肾精血亏虚，肝阳化风，痰浊上泛，堵塞窍道，脑髓失于精血滋养，神机受损，发为中风诸症。根据“急则治其标，缓则治其本”大法，急性期以滋阴熄风为大法，恢复期尤以补益肝肾阴血精气为妥，使髓海失养空虚状态得到逐步纠正，偏瘫失语诸症可逐渐恢复，但此过程需要数月乃至数年之功。我们所用地黄饮子载于刘完素《黄帝素问宣明论方》，具有滋肾阴、补肾阳、开窍化痰之功，善治疗舌强不能语，足废不能用之瘖痱证。本例患者经过数月地黄饮子治疗，加之持之以恒进行康复训练，神经功能障碍较发病之初大有进步，日常生活能力提升明显，也印证了缺血性中风恢复期神经功能康复从肾论治的有效性。

[1] 蒋春丽，唐农，蓝金，等.缺血性中风的中医药治疗概况[J].光明中医，2015，30(11):2493-2494.

[2] 谢仁明，陈红霞，谢雁鸣，等.中西医结合治疗方案对急性缺血性脑卒中患者神经功能缺损和致残结局的影响[J].中国中西医结合杂志，2011，31(9):1175-1180.

[3] 张小丽，齐瑞，严隽陶.中风后偏瘫中西医结合优化康复方案的临床研究[J].中国针灸，2013，33(12):1113-1117.

[4] 段成竹，任国华，贾青，等.健脾补肾活血方对亚急性衰老大鼠慢性脑缺血模型中脑源性神经营养因子及血管内皮生长因子表达的影响[J].中国老年学杂志，2012，32(4):758-760.

[5] 林茵绿，李新兰，陈苡靖，等.补肾护脑方对急性脑梗死患者血清过氧化物歧化酶、丙二醛的影响及中医证候疗效观察[J].中国中医急症，2011，20(2):187-188.

[6] 赵刚，蔡定芳，范钰，等.左归丸对老年大鼠大脑皮质8-羟基脱氧鸟苷酸的调节作用[J].复旦学报：医学版，2002，29(3):208-210.

[7] 赵清超，胡久略，黄显章.补肾醒脑方有效部位对脑缺血再灌注大鼠白细胞介素-1和细胞间黏附分子-1表达的影响[J].中国实验方剂学杂志，2010，16(15):136-139.

[8] 任国华，贾青，李鲁杨.补肾活血复方对亚急性衰老大鼠慢性脑缺血模型细胞因子及抗凝因子的影响[J].山东大学学报：医学版，2006，44(7):676-679.

[9] 周清安，李建生，王至婉，等.补肾活血与益气活血方药对脑缺血老龄大鼠白介素-6和转化生长因子的影响[J].中国中医急症，2005，14(6):562-563.

[10] 周清安，李建生，王至婉，等.补肾活血及益气活血方药对脑缺血老龄大鼠Ca2+和Ca2+-ATPase的影响[J].中国中医急症，2004，13(11):756-757.

[11] 江爱娟,胡建鹏,王键,等.两种中药复方对局灶性脑缺血再灌注大鼠Nestin、NSE和GFAP表达的影响[J].北京中医药大学学报,2009,32(10):679-682.

[12] 江爱娟,胡建鹏,申国明,等.两种中药复方对脑缺血大鼠脑组织BDNF和bFGF表达的影响[J].辽宁中医药大学学报,2009,11(7):188-190.

[13] 江爱娟,胡建鹏,王键,等.益气活血方和补肾生髓方对大鼠脑缺血恢复期GAP-43和SYP表达的影响[J].中国中医药科技,2008,15(6):118-119.

[14] 吕磊,胡建鹏,王键,等.益气活血方与补肾生髓方对局灶性脑缺血再灌注大鼠缺血半暗带形态学影响[J].安徽中医学院学报,2010,29(3):39-42.

[15] 胡建鹏，周会，王键，等.益气活血方和补肾生髓方对局灶性脑缺血再灌注大鼠缺血半暗带Notch-1和Jagged1表达的影响[J].中国病理生理杂志，2010，26(3):483-486.

[16] 林水森，陆金宝.“精血虚衰”理论在中医延缓衰老研究中的地位与作用[J].上海中医药杂志，2000，34(4):8-11.

[17] 冯学功.缺血性中风恢复期补肾培元，化痰祛瘀，散风通络治法初探[J].中医药学报，2001，29(3):4-5.

[18] 刘小雨，杨孝芳，李国菁，等.肾与缺血性中风关系探析[J].中国中医急症，2005，14(2):165-166.

[19] 尤可.论补肾法在中风恢复期的应用[J].山东中医药大学学报，2007，31(5):368-370.

[20] 赵骥，张建荣.浅析中风病恢复期的病机与治疗[J].山西中医，2008，24(5):59-60.

[21] 王新志.中风病恢复期当心肾与脑同治本虚标实兼顾[J].北京中医药大学学报:中医临床版，2010,17(6):27-28.

[22] 李国辉，陈惠.补肾益气活血祛痰法治疗缺血性中风恢复期疗效观察[J].山东中医杂志，2007，26(8):522-523.

[23] 何民鹏.针灸手法联合康复训练治疗缺血性中风偏瘫疗效观察[J].新中医，2014，46(4):183-185.

10.3969/j.issn.1002-2619.2017.12.028

R255.2；R289.61

A

1002-2619(2017)12-1885-05

※ 项目来源：上海市浦东新区卫生和计划生育委员会浦东新区“中医药研发创新专项”基金资助项目(编号:PDZYYFCX-201609)

1 河北省邯郸市磁县人民医院内分泌科，河北 磁县 056500

陈宝瑾(1981—)，男，主治医师，硕士。研究方向：中西医结合治疗中风及其并发症、后遗症。

2017-07-23)

石 康)