对《胰腺及胰周淋巴结结核误诊病例分析》一文的思考与商榷

彭 兴

对《胰腺及胰周淋巴结结核误诊病例分析》一文的思考与商榷

彭 兴

结核，胰腺；结核，淋巴结；诊断；思考

编者按：彭兴主任曾多年担任甘肃省人民医院大内科主任，对内分泌疾病和风湿免疫性疾病的诊治有丰富经验。彭兴主任特对本刊2016年6期刊登的《胰腺及胰周淋巴结结核误诊病例分析》一文的诊断提出了进一步思考。特摘编于此，借此帮助临床医师加深对全身结核病的认知。

拜读《临床误诊误治》2016年6期杨燕楠等医师发表的《胰腺及胰周淋巴结结核误诊病例分析》一文[1]，有所获益。患者为56岁女性，因下肢结节性红斑、口干6年，在外院长期按干燥综合征治疗(当时具体诊断依据不详)，口服泼尼松(15 mg/d)等药多年，症状缓解后又复发月余，因低热、体重明显减轻及右肩关节肿痛等入作者所在医院。住院后经腹部增强CT及正电子发射型计算机断层扫描等检查发现：胰腺颈部及体部低密度影，边界不清，脱氧葡萄糖代谢异常增高，并腹腔广泛淋巴结增大。因疑诊胰腺癌并腹腔淋巴结转移，行超声内镜引导下细针穿刺活检术(EUS-FNA)及γ干扰素释放试验确诊胰腺结核及胰周淋巴结结核。经三联试验性抗结核治疗4.5个月后复查，效果明显，进一步肯定结核诊断。掩卷沉思，感到此病例的诊断尚可深入探讨，故拟文与原文作者及同道商榷。

1 仅仅是“胰腺及胰周淋巴结结核”吗？

根据原文临床资料，本例胰腺及胰周淋巴结结核的诊断是成立的，因为有EUS-FNA获得的病理诊断依据。但我以为诊断并不完整，因为腹腔受侵淋巴结广泛，几乎大半个腹腔淋巴结均增大，甚至左锁骨区淋巴结与右肺叶间裂及右肩关节都有损害，很难仅用“胰周淋巴结结核”来解释，这一诊断过于局限。这应为一例全身结核所致的胰腺及腹腔淋巴结结核。

2 还有更简便的确诊手段吗？

曾任过大内科主任的我，不仅看问题的角度和消化、肝胆胰腺专科医师不同，而且采用的确诊手段也可能不同。本例若由我诊断，确诊手段会首选左锁骨区增大淋巴结病理检查，而不是首选行胰腺EUS-FNA。殊途同归，两种检查方式虽然均能确诊结核，但是淋巴结活检较EUS-FNA难度小很多，且安全性和诊断阳性率更高。

3 病理改变更似“无反应性结核病”

本例胰腺病理组织学特征与一般结核病灶明显不同，即在大块坏死灶周围不见类上皮细胞及纤维组织，酷似“无反应性结核病”。1974年5月，笔者等[2]在《中华医学杂志》上国内首次报道了无反应性结核病，引起同道重视。2015年10月，笔者等医师亦在《临床误诊误治》上撰文对无反应性结核病做了详尽介绍[3]。无反应性结核病临床表现有：①发热、消瘦等全身感染症状；②肝脾淋巴结等网状内皮系统明显受侵；③出现包括贫血在内的各种血液系统异常改变。《实用内科学》中对无反应性结核病组织学特点描述为：呈严重干酪性坏死，其中有大量成簇结核菌，而缺乏类上皮细胞和巨细胞反应，渗出性反应极轻微[4]。上述病理特点，除结核菌这一项未行检查外，其余3项在本例胰腺病理标本中均可见，所以笔者更趋向于本例为无反应性结核病的诊断。

4 是干燥综合征还是结核风湿病？

本例有长期结节性红斑和脊柱关节疼痛症状，因口干在皮肤病专科医院诊断为“干燥综合征”。尽管已很难回溯当年是否符合干燥综合征的诊断依据，但从患者整个病程看，笔者认为本例早期病变有可能为结核风湿病变所致的结节性红斑。《实用内科学(第12版)》中提及：结核风湿病可表现为Poncet病和皮肤结节性红斑及环行红斑(前者多见)[4]。Poncet病和关节结核最根本的不同是，前者为非结核菌直接侵袭引起的一种变态反应，故骨关节无破坏，预后良好[5]。鉴于本例肩关节MRI检查未提到有骨关节破坏征象，故右肩关节病变亦可能为Poncet病，建议原作者不应放弃对患者的继续随访。

5 擅行糖皮质激素长期治疗对不对？

本例长期应用糖皮质激素治疗，与后期的胰腺、腹腔广泛淋巴结结核是否有关联，目前缺乏足够证据。但本例行抗结核治疗后，在全身结核好转的同时，皮肤结节性红斑减轻，故笔者认为本例结节性红斑确为结核病变的机体免疫反应。结核病可出现风湿病表现，这是结核病学非常敏感和极其重要的问题。结核风湿病的“结核”本质常被忽略而被误诊误治，这就可能出现严重后果，既往不少医师在这个问题上跌过跤，历史的经验教训值得我们汲取。皮肤科医师对此应当比我们的认识深刻，但皮肤专科医师想当然地将结节性红斑与口干等症状联系起来，武断认为其为干燥综合征的症状之一，给患者施予长期糖皮质激素治疗。根据本例抗结核治疗的效果，我们认为原糖皮质激素治疗是完全错误的，很可能结核病变扩散也与此有关，应引以为训。

20世纪80年代，国内有学者建议废除“结核性风湿病”的命名，当即遭到笔者等异议，以致此名得以保留。此名的重要性在于名为风湿，实为结核，按结核治就对，病就好；按风湿治就错，病就不好，甚如本例，越治越坏。

人非圣贤，孰能无过，知过能改，善莫大焉。总结医疗正反两面的经验教训，人人有责。误诊误治并不可怕，最可怕的是掩盖矛盾，讳疾忌医，不能从中吸取真正的经验教训。《临床误诊误治》杂志是我们临床医师的良师益友，会帮助我们最大限度减少和避免临床误诊误治。

[1] 杨燕楠，刘军，朱海杭.胰腺及胰周淋巴结结核误诊病例分析[J].临床误诊误治，2016，29(6):1-3.

[2] 甘肃省人民医院内科、病理科.临床病理讨论第15例：长期发热、肝大、黄疸、昏迷[J].中华医学杂志，1974,54(5)：315-320.

[3] 马庆荣，彭兴，詹丽.无反应性结核病一例报告[J].临床误诊误治，2015，28(S10):1-3.

[4] 陈灏珠.实用内科学[M].12版.北京：人民卫生出版社，2006:541.

[5] 彭兴.对废除“变应性亚败血症”及“结核性风湿病”命名建议的异议[J].中华内科杂志，1996,35(6)：428.

730000 兰州，甘肃省人民医院内科

R52

A

1002-3429(2017)01-0016-02

10.3969/j.issn.1002-3429.2017.01.006

2016-09-08 修回时间：2016-11-10)