神经阻滞剂恶性综合征延误诊断一例分析

王进忠，于永红，覃小兰，姚晓彬，邓定伟

神经阻滞剂恶性综合征延误诊断一例分析

王进忠，于永红，覃小兰，姚晓彬，邓定伟

神经阻滞剂恶性综合征；抗精神病药；药物毒性；误诊；感染

神经阻滞剂恶性综合征(neuroleptic malignant syndrome, NMS)简称恶性综合征，由法国精神病学者Delay于1960年首次报道，是指抗精神病药物所致的一种少见的、严重的药物不良反应[1-5]。因临床少见，临床医师接诊时往往关注机体脏器损害，而忽略病史，引起误漏诊。我院近期收治1例NMS，病初一度误诊，现回顾其临床资料，分析误诊原因，以期提高急诊医师对NMS的认识。

1 病例资料

男，54岁。因突发意识障碍、咳嗽、发热和四肢僵直等1 d由外院转入。患者1 d前突发意识障碍，伴咳嗽、气促、大汗、发热(家属测体温39.9℃)、四肢僵直伴尿失禁，尿色红，量少，由120送至当地某二甲医院急诊，以意识障碍原因待查收入重症监护病房(ICU)。查体：昏迷。双肺呼吸音粗,可闻及干湿啰音；心率110/min,律齐；四肢肌张力增高,脑膜刺激征(-)。查血白细胞3.69×109/L，中性粒细胞0.718，血红蛋白127 g/L，血小板56×109/L；肌酐(Cr)168.3 μmol/L，尿酸198 μmol/L；肌红蛋白>500 μg/L；肌酸激酶(CK)29 720 U/L，肌酸激酶同工酶(CK-MB)241 U/L，乳酸脱氢酶(LDH)712 U/L，天冬氨酸转氨酶(AST)529 U/L；尿常规示：呈红色，白细胞(++)，红细胞(++++)，葡萄糖(+)，蛋白(+)。诊断考虑：横纹肌溶解综合征；急性肾衰竭；意识障碍查因；肺炎？予抗感染、解痉平喘、化痰等处理后病情不缓解，转我院。查体：体温39.0℃，脉搏108/min，呼吸30/min，血压124/94 mmHg。嗜睡状，手足震颤，无二便失禁。双肺呼吸音粗，闻及干湿啰音；心率108/min，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音；四肢肌力查体不配合，肌张力稍高，脑膜刺激征(-)。中医查体：舌淡黯，苔白腻，脉滑。四诊合参辨证：肺脾肾虚，痰浊阻肺。查血白细胞6.03×109/L，中性粒细胞百分比0.830，中性粒细胞计数5.01×109/L，血红蛋白110 g/L，血小板46×109/L；CK 16 126 U/L，CK-MB 337 U/L；Cr 200 mmol/L；肌红蛋白>1000 μg/L；血糖7.64 mmol/L；降钙素原>100 ng/ml。X线胸片未见明显异常。向患者家属追问病史得知，患者有精神病史多年，一直口服抗抑郁、镇静药物：氯氮平125 mg每日3次，氯硝西泮4 mg每晚1次，艾司西酞普兰2.5 mg每日2次，苯海索2 mg每日3次口服，平素精神症状控制尚可；有糖尿病、冠心病病史多年，间断服用那格列奈0.1 g每日3次，平素血糖控制情况不详。根据病史及临床表现，初步考虑急性肾损伤合并感染，但具体感染病灶难以明确。进一步分析病情：感染诱发横纹肌溶解综合征并不多见，且患者发病急，病情进展迅速，非一般慢性疾病发病过程，因此目前诊断与疾病诱发因素尚不明确。我们结合患者抗精神病药物用药史，以横纹肌溶解症行文献检索，发现其临床表现符合NMS诊断标准，进而补充诊断NMS。即停用抗精神病药物。肾内科会诊考虑虽有急性肾损伤，但暂无透析指征，收入ICU继续治疗。给予无创呼吸机辅助通气，哌拉西林钠-舒巴坦钠抗感染，结合解痉、平喘、维持水电解质酸碱平衡、补液、碱化尿液等支持对症治疗，并予三子养亲汤加减辨证治疗。次日患者意识转清，心肌酶逐渐下降，肾功能明显改善，住院10 d病情好转出院。出院后患者至当地精神病医院调整抗精神病用药(具体情况不详)。随访，未再发生类似症状。

2 讨论

从1960年到1980年初期，全球仅有约200例NMS病例被报道，但近20年来，随着抗精神病药物的广泛应用，该病的报道与研究越来越多，并受到广泛关注与重视。同时现在发现，几乎所有的抗精神病药物均可引起NMS，另外某些抗帕金森药物也可引起NMS[6-8]。本病发病机制尚不明确，已有研究表明，抗精神病药物引起的多巴胺阻断作用可能在NMS的发生发展中“扮演”了重要的角色[9]。

NMS临床特征主要为发热、肌强直、自主神经功能紊乱和明显的精神症状[1,10]。NMS的诊断标准不一，目前较常用的是Levenson于1985年提出的诊断标准，该标准包括3个主要症状，即发热、肌强直、血清CK升高；6个次要症状，即心动过速、血压异常、呼吸困难、意识改变、多汗、白细胞升高。3个主要症状同存或2个主要症状加上4个次要症状同存，联合用药史和必要的排除诊断后，可诊断NMS。根据这一标准，Addonizizio提出了用锥体外系症状(肌强直、震颤)代替肌强直，并指出尿失禁对本病也具有诊断意义。本例临床表现符合NMS诊断。NMS并无特异性治疗措施，早期停用抗精神病用药并给予大量补液及脏器支持治疗，是本病主要的治疗措施。

神经内科及精神医学专科医师对NMS较为熟知，而部分急诊科医师对其缺乏认识。对于本病患者出现的意识障碍、横纹肌溶解、高热及急性肾损伤等多种表现，急诊科医师往往首先想到感染因素导致的多脏器功能损害，本例在外院与我院首诊时接诊医师均有这种考虑，但多种表现难以用一元论解释，我们经查阅文献，对NMS有所了解后才转换诊断思路，进而确诊。

尽管NMS症状并无特异性，但文献报道的病例具有惊人的相似性。随着抗精神病药物更加广泛的应用，预计急诊科NMS患者会有增加趋势，急诊科医师需要加强对该病的认识。结合患者抗精神病药物用药史，适当放宽NMS诊断指征(并不一定追求出现肌强直表现)，可能会减少本病的误漏诊。

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[5] 肖展翅,郑操,王洲羿,等.利培酮长期服用致恶性综合征[J].临床误诊误治,2014,27(12):95-97.

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510370 广州，广州中医药大学第二附属医院 广东省中医院芳村医院急诊科

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1002-3429(2017)01-0079-02

10.3969/j.issn.1002-3429.2017.01.027

2016-07-28 修回时间：2016-10-28)