《2017年欧洲胃肠病学联盟循证指南：慢性胰腺炎的诊断和治疗》推荐意见

亓文磊， 吴新民， 张建伟译， 叶军锋， 王广义审校

(吉林大学第一医院 a.肝胆胰外一科； b.神经肿瘤外科， 长春 130021)

《2017年欧洲胃肠病学联盟循证指南：慢性胰腺炎的诊断和治疗》推荐意见

亓文磊a， 吴新民b， 张建伟a译， 叶军锋a， 王广义a审校

(吉林大学第一医院 a.肝胆胰外一科； b.神经肿瘤外科， 长春 130021)

胰腺炎， 慢性； 诊断； 治疗； 欧洲； 诊疗准则

1 介绍

慢性胰腺炎(chronic pancreatitis,CP)是一种严重疾病，除了危及生命的长期后遗症外，还可对生活质量产生严重影响。除了疼痛，胰腺外分泌功能不全(pancreatic exocrine insufficiency,PEI)可导致营养不良。长期并发症包括糖尿病和胰腺癌。欧洲国家的发病率在每10万居民中为5～10人，中位生存期为20年，流行率约为120/100 000。虽然对此类疾病的认识逐步完善，但仍有大部分医生尚未掌握如何诊断。许多患者由于急性胰腺炎或疼痛的急性表现，通过胃肠病学家或外科医生进行诊治，但大部分患者的长期护理是由全科医生或糖尿病专家在社区进行的。因此，欧洲CP诊治小组倡议欧洲胃肠病学会为社会提供循证医学证据，用最新的临床指南来帮助管理这些患者。本指南是基于最近由澳大利亚、比利时、德国、匈牙利、意大利、罗马尼亚、西班牙等国家出版的胃肠病学以及相关的最新文献制订的指导方针和建议。

本指南依据GRADE系统进行推荐强度及证据质量分级，推荐等级分为： 1(强烈建议)、2(弱建议)，证据质量等级分为：A(高质量)、B(中等质量)、C(低质量)。推荐强度分为强推荐和弱推荐。

2 定义

(1)CP的定义是什么？

反复发作的炎症可导致纤维结缔组织取代胰腺实质，胰腺的纤维化重组导致进行性胰腺外分泌和内分泌功能不全。诊断是通过高质量成像模式建立的，胰腺实质密度增加、腺体萎缩、钙化、假性囊肿和主胰管及其侧支的不规则性均可被鉴定。诊断应基于患者的影像学检查结果。CP的并发症包括胰管和(或)胆管狭窄、假性囊肿、胰胆管结石、十二指肠狭窄、营养不良、血管并发症和复发性或持续性疼痛(强推荐)。

3 CP的病因

(1)诊断成人CP患者的病因需要做些什么？

建议在CP患者中，综合病史、实验室检查结果和影像学检查结果进行评估(2C，强推荐)。

(2)复发性急性胰腺炎或CP的儿童患者应检查哪些病因？

需要通过氯离子电渗法来排除囊性纤维化，儿童中遗传因素似乎比成年人更为重要。 实验室评估需要包括Ca2+和TG水平。推荐的影像学检查有腹部超声或磁共振胰胆管造影(MRCP)(2C，强推荐)。

(3)哪些CP患者需排除囊性纤维化？

年龄<20岁的所有CP患者以及所谓的“特发性”CP患者(无论发病年龄)均需排除囊性纤维化的诊断(1B，强推荐)。

(4)所有胰腺炎患者应排除自身免疫性胰腺炎的诊断吗？

如果不能在患者身上确定其他病因，那么应排除自身免疫性胰腺炎的诊断(2C，强推荐)。

(5)是否应使用推荐的分类系统定义病因？

没有首选的分类系统来定义CP的病因，因为现有的分类系统尚未评估随机前瞻性试验终点的发病率与病死率。只有进行评估后，才能对采用哪种分类系统提出建议(2C，强推荐)。

(6)有没有其他的病程？

根据病因，CP具有不同的病程和长期并发症(1B，强推荐)。

(7)哪些CP患者应进行遗传筛选，应进行哪些基因筛查？

所有有家族史或早发型疾病(年龄<20岁)患者都应进行相关变异基因的检测(2C,强推荐)。

4 CP的诊断

(1)建立CP诊断的最佳影像学检查是什么？

超声内镜(EUS)、MRI和CT是建立CP诊断的最佳影像学检查方法(1C，强推荐)。

(2)哪种方法最适合胰腺钙化的鉴别？

CT是确定胰腺钙化最合适的方法，对于非常小的钙化，首选非增强型CT(2C，强推荐)。

(3)使用MRI/MRCP检查评估主胰管不规则、侧支异常、狭窄和扩张是否足以诊断CP？

MRI/MRCP存在CP的典型成像结果时足以诊断；然而，正常的MRI/MRCP结果不能排除轻度CP(1C，强推荐)。

(4)MRCP检查期间，静脉应用胰泌素治疗在CP评估中有哪些优势？

静脉应用胰泌素提升了MRCP在已知/疑似CP患者中的诊断价值(1C，强推荐)。

(5)胰泌素刺激的MRCP(s-MRCP)检查期间十二指肠灌注是否具有评估CP严重程度的价值？

在s-MRCP检查期间，十二指肠灌注无助于评估CP的严重程度(2C，中推荐)。

(6)腹部超声在疑似CP中的作用是什么？

腹部超声只能诊断晚期CP(1A，强推荐)。

(7)腹部超声在已知的CP中的作用是什么？

腹部超声可应用于疑似CP并发症的患者(2C，强推荐)。

(8)CEUS的适应证是什么？

CEUS可以提高患有囊实性胰腺病变的CP患者诊断准确性(1C，强推荐)。

(9)EUS在疑似CP患者中的作用是什么？

EUS是诊断CP最敏感的成像技术，主要在疾病的早期阶段，其特异性随着诊断标准的增加而增加(1B，强推荐)。

(10)EUS在已知的CP患者随访中的作用是什么，是为(早期)检测恶性肿瘤吗？

EUS在CP患者并发症的检测中具有潜在作用，主要是由于其具有检测胰腺恶性肿瘤的能力(2B，强推荐)。

(11)EUS(包含超声弹性成像、对比度增强和细针活组织检查)在实性胰腺肿块鉴别诊断中的作用(肿块型慢性胰腺炎与胰腺癌)是什么？

EUS是胰腺肿块或囊性病变鉴别诊断中的重要工具。EUS引导下细针活组织检查可以认为是检测恶性肿瘤最可靠的手段。EUS指导弹性成像和对比度增强可能会提供有用的信息，但这需要在今后的临床试验中进一步评估(2C，强反对)。

5 PEI的诊断

(1)PEI如何定义？

PEI是指胰酶(腺泡的功能)和(或)碳酸氢钠(腺管的功能)分泌不足(1A，强推荐)。

(2)不同等级的胰腺分泌不足有什么样的临床后果？

由于胰腺储备能力较大，可以代偿轻至中度的胰腺外分泌功能不全，除非胰腺脂肪酶的分泌降低至正常的10%(严重/失代偿)。然而，代偿期PEI的患者其营养缺乏的风险也随之增加(特别是具有各种临床症状的脂溶性维生素的缺乏)(1B，强推荐)。

(3)PEI的主要病因是什么？

PEI的主要病因是胰腺实质的丧失、主胰管的阻塞、胰腺外分泌刺激的减少和胰酶的失活(1B，强推荐)。

(4)PEI在CP过程中何时进展？

CP是一种进行性疾病，外分泌功能在疾病过程中逐渐减弱(1B，强推荐)。

(5)使用影像学检查(形态学观察)可以诊断或排除PEI吗？

CP的形态改变和功能异常通常并行发展，但并不总是如此(1B，强推荐)。s-MRCP技术可以显示胰腺导管形态学改变，同时可给出功能变化的半定量信息(1C，推荐)。

(6)诊断PEI的临床指标有哪些？

在临床工作中，应首先进行非侵入性胰腺功能检查。粪弹性蛋白酶1测试可行且可广泛应用，因此在临床上最常使用，而13C混合甘油三酯呼气试验(13C-MTG-BT)提供了另一种选择。s-MRCP测试也可用作PEI的诊断指标，但仅提供半定量数据(1B，强推荐)。

(7)诊断CP是否需要胰腺功能检测？

CP的诊断需要进行胰腺功能测试(2B，强推荐)。

(8)诊断时是否应进行胰腺功能检查？

每个新诊断的CP患者均应进行PEI筛查(1A，强推荐)。(9)在随访期间，如果消化不良的症状出现或恶化，是否应进行胰腺功能检查？

为了在出现明显的临床症状之前检测出消化不良，CP患者应每年评估PEI的进展情况。除此之外，如果以前正常，而现在症状出现或恶化，应重复进行胰腺功能测试，并可归因PEI(1B，强推荐)。

(10)是否应进行胰腺功能检测来监测胰酶替代疗法(pancreatic enzyme replacement therapy,PERT)的疗效？

在大多数情况下，为了评估PERT的疗效，可以检测正常化的营养参数和改善的临床症状。尽管有足够的PERT，PEI的症状仍持续存在，但为了评估治疗效果，仍推荐使用胰腺功能检测(13C-MTG-BT、酸性脂肪分解和定量粪便脂肪)(2B，强推荐)。

(11)针对特殊的患者群体是否有特殊的建议？

在患有CP、糖尿病、胰腺癌以及进行过胰腺切除术或胃切除术的患者中，需要特别注意筛查PEI(1B，强推荐)。

(12)衡量营养不良的血液学检验参数有哪些？

衡量营养不良的血液学检验参数有前白蛋白、视黄醇结合蛋白、25-OH胆钙化醇(维生素D)及矿物质/微量元素(包括血清铁、锌和镁)(2C，强推荐)。

6 CP的治疗

6.1 CP的外科治疗

(1)有症状的CP患者，是否应进行内镜检查或手术治疗？

对于饱受疼痛折磨的CP患者，在其中长期疼痛缓解方面，手术优于内窥镜检查(2B，推荐)。

(2)CP患者手术治疗的最佳时机是什么？

①为了使饱受疼痛折磨的CP患者实现最佳的长期疼痛缓解，早期手术疗效优于晚期手术(2B，弱推荐)。

②早期手术后PEI进展的风险比晚期手术后低，胰腺切除术后PEI的风险高于引流术(2C，弱推荐)。

③由于研究较少，而且现有的研究结论是矛盾的，因此关于早期手术对随访期间胰腺内分泌功能的影响没有提出任何建议(2C，强推荐)。

④在疾病晚期，早期手术(发病3年内)与晚期手术相比，长期生活质量得到改善(2C，推荐)。

(3)对于胰头肿大的CP患者，应该采用什么术式？

①将保留十二指肠的胰头切除术(duodenum-preserving pancreatic head resection,DPPHR)与常规胰十二指肠切除术(pancreaticoduodenectomy,PD)进行比较,现有数据显示二者在减轻术后疼痛方面同样有效。在短期评估后，内分泌和外分泌功能不全都是可比较的，DPPHR与PD相比，长期生活质量明显改善(1B，推荐)。

②改良的DPPHR-Berger手术和Berne手术，术后发病率和病死率相同；然而，Berne手术的手术时长和住院时间明显优于Berger手术(1B，强推荐)。

③将DPPHR与常规PD进行比较，长期(长达15年)随访数据显示，大多数患者可获得持续的疼痛缓解，疼痛和长期生活质量没有差异。与PD相比，DPPHR可更早地恢复工作。经过两项长期评估，胰腺内分泌和外分泌功能不全均可比(2B，强推荐)。

④DPPHR改善长期病死率的趋势不明显(2B，强推荐)

⑤对行改良的DPPHR患者进行长期随访，Berger、Berne和Frey手术之间的长期结果没有差异(1B，强推荐)。

⑥DPPHR和PD都不能阻止CP进展为胰腺内分泌和外分泌失代偿(1B，强推荐)。

(4)胰头肿大的定义是什么？

正常的胰头大小变化很大，通常认为CT或MRI成像的直径>4 cm为胰头肿大(1C，推荐)。

(5)主胰管扩张的定义是什么？

在成年患者中，主胰管直径≥5 mm更适用于大多数胰腺外科医生行导管引流。因此，提出了5 mm的阈值作为“主胰管扩张”的定义(1C，推荐)。

(6)CP应该在什么时候考虑全胰切除术？

既往常规治疗、内镜治疗、手术治疗疗效不满意或饱受剧痛的患者以及无胰管扩张的患者应考虑行全胰切除术(1C，推荐)。

(7)对于患有疼痛、主胰管扩张和正常胰头大小的CP患者应如何手术？

①对于这类患者，Roux-en-Y吻合术和Frey手术的横向胰腺空肠吻合术对于疼痛的控制效果类似(低质量的证据)。 因此，对于这类患者优选的手术方式，仍不能提出任何建议(2B，强推荐)。

②具有Roux-en-Y引流和Frey手术的外侧胰腺空肠吻合术似乎可在主胰管扩张和正常胰头大小的患者中提供一定的疼痛控制(2B，强推荐)。

(8)手术量和结果有关系吗？如果有，最小年手术量应该是多少(可能基于癌症手术)？

推荐在经验丰富的胰腺中心行手术治疗CP(2C，强推荐)。

(9)沟槽状(十二指肠)胰腺炎手术的作用和结局是什么？

当常规治疗和内镜治疗失败时，应进行手术治疗。手术治疗应针对疼痛缓解和(或)彻底解决疼痛，并应解决患者的营养不良状况(体质量增加)，前提条件是患者停止滥用酒精和药物(2C，强推荐)。

(10)沟槽状胰腺炎患者手术的最佳时机是什么？

沟槽状胰腺炎的初步治疗应包括药物治疗，内镜引流术可能偶有帮助。如果这些治疗方法失败，则应进行手术干预(2C，强推荐)。

(11)沟槽状胰腺炎患者的最佳术式是什么？

经专家讨论，胰十二指肠切除术是沟槽状胰腺炎患者最适合的手术方案(2C，强推荐)。

6.2 PEI的药物治疗

(1)CP患者中，PERT的适应证是什么？

在有症状或出现实验室吸收不良迹象的情况下，患有CP和PEI的患者适用PERT。建议适当的营养评估来检测吸收不良的迹象(1A，强推荐)。

(2)选择的胰酶制剂是什么？

肠衣包被的微球或小于2 mm的微型微球是PEI的准备。尽管在CP背景下的科学证据更有限，2.2～2.5 mm的微型或迷你片剂也可能是有效的。不同胰酶制剂的相互比较缺乏临床试验(1B，强推荐)。

(3)胰酶如何应用？

胰酶应与正餐和加餐一起口服(1A，强推荐)。

(4)CP患者中，PEI胰酶的最佳剂量是多少？

推荐正餐的最低脂肪酶使用剂量为40 000～50 000 PhU，加餐减半(1A，强推荐)。

(5)应如何评估PERT的疗效？

通过消除与消化不良有关的症状(例如运动、体质量减轻、胃肠胀气)和使患者的营养状况改善至正常，以充分评估PERT的疗效。在无反应的患者中，使用胰腺功能检测(脂肪吸收系数或13C-MTG-BT)与口服胰酶可能有所帮助(1B，强推荐)。

(6)临床疗效不满意时应怎么办？

在临床疗效欠佳的情况下，胰酶的剂量应增加(2倍或3倍)或使用质子泵抑制剂。如果这些策略仍失败，应该寻求其他原因(2B，强推荐)。

(7)应用PERT治疗CP患者的胰腺外分泌功能不全时，是否应加入质子泵抑制剂补充治疗？

对于那些PERT疗效不满意的患者，添加质子泵抑制剂是有帮助的(1B，强推荐)。

6.3 内镜治疗(endoscopic therapy,ET)

(1)哪些患者应采取ET？

在单纯性疼痛CP和扩张型主胰管患者中，经多学科小组讨论，推荐ET作为药物治疗失败后的一线治疗方案。临床反应宜评估6～8周；如果疗效仍不能令人满意，应由内科医师、外科医生和放射科医师组成的多学科小组再次讨论，并且应该考虑手术治疗，特别是对于ET后预后不良的患者(2B，推荐)。

(2)ET在无症状CP中是否有作用？

ET在无症状和简单的CP中没有作用(2B，推荐)。(3)ET与手术相比，在时间、疗效和成本方面如何？

大多数患者首先进行ET，少数具有疼痛症状对ET反应不良的患者才考虑手术治疗。在单中心随机对照试验中，与手术组相比，ET的功效低于手术，但是该研究包含一部分精心筛选的疾病晚期患者(2B，推荐)。

(4)哪些患者对ET反应最佳？

阻塞于胰腺头部的结石，无主胰管狭窄、短暂的病程以及在ET之前低频率的疼痛患者对ET反应最佳(2B，推荐)。

(5)体外冲击波碎石术(extracorpored shock wave cithotripsy,ESWL)的适应证是什么？

ESWL是较大的(≥5 mm)、不透射线的结石阻塞主胰管的第一步治疗，通常随后是内镜取石；在具有专业知识的中心，单独的ESWL可能是一种更具成本效益的选择(1B)。建议在ESWL之前行非对比度增强CT，以确定石块的位置、大小、数量和密度(2C，推荐)。(6)是否应优先选择一些结石进行治疗(结石的尺寸和位置)？

ESWL应针对最小直径为2～5 mm的结石，从胰腺头部开始，并进入胰头部，消除石块(2C，推荐)。

(7)单独使用ESWL治疗的潜在适应证是什么？

单独的ESWL可能是最具成本效益的选择，但应保留对此技术专长的中心(2C，推荐)。

(8)ESWL的并发症是什么？

胰腺炎是ESWL最常见的并发症(2C，推荐)。

(9)单独使用ESWL治疗后或与内镜下取石相结合时，长期疼痛的复发率是多少？

长期而言，5%～45%的患者疼痛复发需要止痛剂或更多的侵入性治疗(2B，推荐)。

(10)主胰管的狭窄如何定义？ 狭窄、扩张、临时单一塑料支架、临时多层塑料支架术的长期结果是什么？

胰头部主胰管狭窄的定义是狭窄的主胰管上段直径≥6 mm或狭窄致造影剂流出受阻。近端胰管狭窄致远端胰管扩张可产生不良后果，而超过2/3的患者植入临时塑料支架的长期结果令人满意(1C，推荐)。

(11)采用临时塑料支架，哪种设计、长度和直径的支架最合适？

建议使用具有最短长度的直立聚乙烯(8.5～10 Fr)胰管支架，根据主胰管狭窄的位置进行定制(1C，推荐)。

(12)最合适的置换支架计划是什么？

可以在疼痛和复发的主胰管扩张患者中定期(例如3个月)或“按需”置换支架(1B，推荐)。

(13)主胰管狭窄支架置入术的指征是什么？移除后不更换临时支架的标准是什么？

建议通过单一塑料支架治疗胰头部主胰管狭窄至少12个月，至少在1年内进行1次计划的支架置换。移除后不更换临时塑料支架的标准是十二指肠中有足够的造影剂流出，并容易将6 Fr导管穿过残留的狭窄胰管(1B，推荐)。

(14)如何定义难治性主胰管狭窄以及如何治疗？

难治性主胰管狭窄的定义是单次支架放置1年后仍有持续性狭窄的症状。建议使用多个胰管支架治疗难治性主胰管狭窄或使用3～6个月的全覆盖的自膨胀金属支架或行胰管空肠吻合术(2C，推荐)。

(15)单塑胶支架、临时放置多塑料支架、临时放置自膨胀金属支架和球囊扩张比较，适应证、长期疗效和并发症如何？

聚乙烯10 Fr胰管支架最常用，适合于主胰管的形状和狭窄长度。主胰管支架的堵塞通常发生在2～3个月内，而CP症状通常在6～12个月之间复发。更薄的主胰管支架(≤8.5 Fr)与10 Fr支架相比，患者因腹痛而住院次数更频繁。据报道，在接近60%的病例中，单个胰腺塑料支架的放置可解决主胰管狭窄，同时放置多个胰支架在单次研究中具有额外的优势。与主胰管支架相关的并发症通常程度较轻，可通过保守治疗。欧洲胃肠内窥镜学会建议通过使用单个10 Fr塑料支架来治疗主胰管狭窄，即使在无症状患者中也计划在1年内进行支架置换，以预防与长期胰支架堵塞有关的并发症。同时放置多个并排的胰支架可以更广泛地应用，特别是在12个月的单一塑料支架术后持续存在主胰管狭窄的患者(1C，推荐)。

(16)CP中胰管支架置入相关不良事件有哪些？

不良事件包括支架堵塞和支架移位(1B，推荐)。

(17)ET与临床单一塑料支架置入术、临时多次塑性支架置入术、临时自膨胀金属支架术、胆道狭窄手术治疗相比，长期疗效、成本和并发症方面有无区别？如何选择ET患者？

与仅使用单个塑料支架置入术后的少数患者相比，通过同时多个塑料支架或全覆盖的自膨胀金属支架置入，可以使90%的胆总管狭窄的病例达到长期治愈。尚未发现ET与手术治疗相比较的有效研究。建议对有症状(复发性急性胆管炎、梗阻性黄疸)或持续(>1个月)胆汁淤积的胆总管狭窄进行治疗。建议对于多次经内镜逆行胰胆管造影手术风险较高、门静脉高压或有腹部手术禁忌证的患者选择ET。应使用多个并列的塑料支架或全覆盖自膨胀金属支架，而不是单个塑料支架(2C，推荐)。

(18)CP合并胆道狭窄的患者胆道支架置入术的指征是什么？

有症状(复发性急性胆管炎、梗阻性黄疸)或持续(>1个月)胆汁淤积的胆总管狭窄是支架置入的指征。建议对于多次经内镜逆行胰胆管造影手术风险较高、门静脉高压或有腹部手术禁忌证的患者选择ET。应建立有效的随访制度，以避免脓毒性并发症。在具有胰头炎性肿块或疑似肿瘤患者中应考虑切除手术(2A，强推荐)。

(19)对于儿童，哪种情况推荐ET？

在单纯性疼痛CP和主胰管梗阻的儿童中，建议ET作为药物治疗失败后的一线治疗(1C，推荐)。

6.4胰腺假性囊肿的治疗

(1)胰腺假性囊肿应该进行治疗吗？

推荐对于有治疗指征的内镜可以到达的不明原因的慢性胰腺假性囊肿进行ET。对于胰头部或胰体部的与主胰管相通的小的假性囊肿(<6 cm)，或有跨壁引流禁忌的，内镜经乳头引流优于跨壁引流。对于跨壁假性囊肿引流,如果没有管腔隆起，则应在超声引导下进行；且应插入若干双尾塑料支架(不可应用自膨胀金属支架)，以将假性囊肿排入消化道，直到囊肿分解，至少需要2个月(2A，强推荐)。

(2)慢性假性囊肿推荐哪种治疗方式？

尽可能推荐使用内镜治疗慢性假性囊肿。 如果选择跨壁假性囊肿引流，应在超声引导下进行，若发现固体絮状物(封闭性胰腺坏死)，则可以使用多个双尾塑料支架或自膨胀金属支架，以将假性囊肿排入消化道，直到囊肿分解，至少需要2个月(2C，强推荐)。

(3)假性囊肿跨壁引流是否需要EUS引导？

跨壁引流应首先考虑在EUS引导下进行(1B，强推荐)。

(4)何时优先选择经乳头引流假性囊肿而不是跨壁引流？

推荐对于有治疗指征的、内镜可以到达的、不明原因的慢性胰腺假性囊肿进行ET。对于胰头部或胰体部与主胰管相通的小的假性囊肿(<6 cm)，或有跨壁引流禁忌的，内镜经乳头引流优于跨壁引流。对于跨壁假性囊肿引流，如果没有管腔隆起，则应在超声引导下进行；且应插入若干双尾塑料支架(不可应用自膨胀金属支架)，以将假性囊肿排入消化道，直到囊肿分解，至少需要2个月(2B，强推荐)。

(5)无症状的假性囊肿应何时治疗？

无症状的假性囊肿，直径>5 cm，在3～6个月内不能吸收的，应加以治疗(2C，强推荐)。

(6)细针穿刺囊性病变有什么作用？

对于疑似感染的囊性成分或疑似肿瘤，可以对囊肿进行诊断穿刺(2C，强推荐)。

(7)囊性病变的手术适应证是什么？

怀疑恶变的囊肿应选择外科手术治疗(1C，强推荐)。

(8)非侵入性导管可视化检查对假性囊肿有什么作用？

可以在内镜或假性囊肿手术引流之前进行胰管的可视化检查(2B，强推荐)。

(9)在假性囊肿存在时，导管变化和胰管结石有什么作用？

存在胰管结石的情况下，应将假性囊肿作为整体治疗概念的一部分进行治疗(1B，中推荐)。

(10)应何时进行胰管支架置入术？

胰管梗阻、患有假性囊肿、原发性胰管扩张或瘘管形成的患者可行ET(2C，强推荐)。

(11)假性动脉瘤需要治疗吗？

继发于CP的假性动脉瘤应该治疗(1C，强推荐)。

(12)怎样治疗假性动脉瘤？

血管栓塞是出血性假性动脉瘤的首选方法(1C，强推荐)。

(13)CP急性发作后，假性囊肿最短随访多长时间应用内镜干预？

在最近发生的急性胰腺炎的情况下，或者在以前的检查中未检测到假性囊肿，则应观察假性囊肿至少6周，以使得囊肿壁自然分解或成熟(1B，强推荐)。

7 胰腺疼痛

(1)CP疼痛的自然史是什么？

疼痛是大多数CP患者的首要症状(1B，强推荐)。目前尚无证据表明，在所有患者中疼痛症状会消失(2C，中推荐)。没有充分的证据表明，胰腺的内分泌和外分泌不足与疼痛缓解有关(2C，中推荐)。

(2)疼痛是否会影响CP患者的生活质量？

疼痛强度和模式随着时间的推移(持续和间歇性的疼痛)降低了患者的生活质量(1A，强推荐)。

(3)在CP中，应该研究哪种类型和原因的疼痛？

胰腺和胰腺外的并发症可能导致患者的疼痛，如果疼痛症状恶化，在诊断时应彻底调查(1B，强推荐)。

(4)如何评估CP的疼痛？

应使用多维方法评估CP的疼痛，包括评估疼痛强度、疼痛模式及其对日常生活质量的影响(1B，强推荐)。(5)戒烟和戒酒是否会影响CP患者的疼痛？

戒酒、戒烟可以改善CP患者的疼痛(1B，强推荐)。

(6)补充胰酶是否影响CP患者的疼痛？

在CP中，不推荐使用胰酶辅助治疗疼痛(1B，中推荐)。

(7)抗氧化剂治疗是否影响CP患者的疼痛？

在CP中，不推荐抗氧化剂辅助治疗疼痛(1B，中推荐)。

(8)推荐哪些镇痛药控制CP患者的疼痛？

在CP中，药物镇痛治疗的标准指导原则遵循世界卫生组织提供的“镇痛阶梯”原则(1B，强推荐)。

(9)ET是否对CP疼痛有效？

①ET对具有梗阻性胰脏疼痛和胰管扩张的患者有效(2C，中推荐)。

②ET可以作为手术的过渡(1B，中推荐)。

③内镜引流治疗效果较差，与手术相比疗效较短(1B，中推荐)。

(10)对CP患者ESWL是一种有效的疼痛治疗方法吗？

①ESWL对主胰管结石进行分解是有效的(2C，弱推荐)。

②ESWL可减轻患者的疼痛(2B，不推荐)。

(11)在某些疼痛病例中，其他治疗方法是否有效？

超声内镜引导下神经传导阻滞、内脏神经阻滞、脊髓刺激、经颅磁刺激和针刺等治疗方法，都可以有效地缓解CP患者的疼痛(1C，中推荐)。

(12)减轻CP疼痛的最佳手术方式是什么？

切除、减压或混合手术可以缓解大约80%患者的疼痛。然而，由于研究并没有阴性对照，手术的效果仍然是有争议的(1B，强推荐)。

8 营养和营养不良

(1)CP患者发生营养不良的风险是什么？营养不良的原因是什么？

营养不良在CP患者中很常见(2B，强推荐)。PEI、继发于腹痛的厌食症、恶心、呕吐、酒精、其他物质滥用和糖尿病都可能是导致CP患者营养不良的原因(2C，强推荐)。

(2)CP患者如何检测营养不良？

①CP患者都应该接受BMI的初步筛选，包括社区营养不良筛查工具(必须)或医院营养风险筛查(NRS-2002)。更具体地说，应该记录饮食摄入量、与营养不良症状相符的症状以及增加患继发性厌食症(疼痛、恶心和呕吐)的症状(1B，中推荐)。

②如果存在腹水或水肿，应进行体检，包括上臂围、肱三头肌皮褶厚度和手握力量的人体测量(2B，中推荐)。

③应考虑对脂溶性维生素(A、D、E、K)、锌、镁缺乏的筛选，糖化血红蛋白(glycated haemoglobin,HbA1c)也应检查(2A，中推荐)。

(3)关于饮食、摄入蛋白质、脂肪和碳水化合物，对CP患者有什么建议？

①应鼓励营养良好的患者遵循正常的健康饮食建议。在营养不良的患者中应纠正胰腺外分泌不足。患者可通过有经验的营养师进行营养评估和个性化饮食咨询来改善营养状况(1B，强推荐)。

②可以适当的进食脂类食物，但应避免高纤维饮食(1C，强推荐)。

③建议营养不良的患者少食、多餐、高能量饮食(2C，强推荐)。

④营养干预应该与PERT一起进行(2C，强推荐)。

(4)口服营养品是否含有中链甘油三酯？

对于大多数CP患者来说，是不需要口服营养制剂的。对于营养不良且不能口服营养物质的患者，口服营养制剂可能是有用的。

不建议使用中链甘油三酯补充营养(2C，强推荐)。

(5)CP患者应何时补充微量元素？

因为研究较少，尚无补充维生素A、E和K的具体建议。 建议进行临床评估以及适当的PERT和饮食干预(1B，强推荐)。

(6)应如何管理CP患者的微量元素情况？

维生素D缺乏症可以口服补充或单次肌内注射治疗(2C，强推荐)。

(7)CP患者应什么时候提供肠外营养？

在十二指肠狭窄继发性胃出口梗阻的患者中，胰腺手术前患有明显严重营养不良的患者如果不能使用肠内营养，则应使用肠外营养(1C，强推荐)。

(8)CP患者应在什么时候什么情况下使用肠内营养？

①营养不良的患者在口服营养支持没有效果时使用肠内营养(2C，强推荐)。

②建议患有疼痛、胃排空迟缓、持续性恶心或呕吐的患者通过鼻-空肠途径进行肠内营养(2C，强推荐)。

③在需要肠道营养超过30 d的情况下，应考虑置入空肠营养管。肽、中链甘油三酯可用于胰腺外分泌不足的患者(2C，强推荐)。

④肠内营养在必要时联合PERT给药(2C，强推荐)。(9)CP患者患骨质疏松症/骨质减少症的风险有多大？

CP患者患骨质疏松症和骨病的风险较高(1A)，患有创伤性骨折的风险较低(1B，强推荐)。

(10)如何识别发生骨质疏松症/骨质减少症的风险？

为了识别处于危险中的患者，应使用双能量X射线吸收法定期评估骨密度，并定期测量血清25(OH)D(1C，强推荐)。

(11)为了预防和治疗骨质疏松症/骨质减少症，有何建议？

应鼓励所有CP患者采取基本预防措施(足够的饮食，特别是钙和维生素D的摄入量，定期负重运动和吸烟/戒酒)(1C)。对于骨质减少患者，应实施基本预防措施，每2年重复1次双能量X射线吸收法(1C)。骨质疏松症(或椎体骨折)患者应接受适当的药物治疗，筛查其他原因，和(或)转诊于骨科专家，实施基本的预防措施(1C，强推荐)。

9 糖尿病

(1)在CP中发生Ⅲc型糖尿病(type Ⅲc diabetes mellitus,T3cDM)的风险有多大？

糖尿病是CP常见的并发症，尽管其发生率在5%～>80%，差异很大，这主要取决于病因、地理位置和随访时间。在特发性、酒精性CP中是常见的并发症(1B，强推荐)。

(2)哪些因素会影响CP中糖尿病的发病风险？

①随着手术干预(特别是远端胰腺切除术)和年龄的增长，患糖尿病的风险增加(1B，强推荐)。

②证据似乎支持(重度)吸烟与糖尿病发展之间的关系。大多数研究都支持钙化与糖尿病发生的风险有联系(1C，强推荐)。

③大多数研究表明，糖尿病的发病风险随着疾病持续时间的增加而增加(1B，强推荐)。

④有些证据表明，糖尿病的发病风险与性别和家族史有关(2A，强推荐)。

⑤没有足够的证据表明糖尿病和BMI或锌有关(2C，强推荐)。

⑥没有证据表明高脂饮食会影响糖尿病的发展(2C，强推荐)。

⑦糖尿病的发展似乎并没有受到各种基因突变的影响(1B，强推荐)。

(3)在CP中如何诊断T3cDM?

①对CP患者的初步评估应包括空腹血糖(FPG)和HbA1c。T3cDM的诊断标准是FBG≥126 mg/dl (7.0 mmol/L)或HbA1c≥6.5% (48 mmol/mol)(1A，强推荐)。

②HbA1c<6.5%不能排除T3cDM，因为该测试在这个患者群体中存在局限性。因此，正常HbA1c(<6.5%)的患者应由FPG检测确认(1B，强推荐)。

③如果没有明确的高血糖[随机血浆葡萄糖≥200 mg/dl(11.1 mmol/L)]，或者在怀疑的情况下，结果应该通过重复测试或标准75 g口服葡萄糖耐量测试[2 h空腹血糖≥200 mg/dl(11.1mmol/L)]来确认(1A，强推荐)。

④即使没有糖尿病的典型临床症状，也应该每年进行这些测试(1C，强推荐)。

(4)如何区分T3cDM与1型、2型糖尿病？

①与其他类型的糖尿病相比，不存在胰腺多肽对混合营养摄入的反应似乎是T3cDM的一个特异性指标(1C，强推荐)。

②至少要进行一次实验室测试，以尽可能准确地对患者进行分类。测试应包括糖尿病相关抗体、c-肽/葡萄糖比、胰腺外分泌功能的评估以及胰腺成像(1C，强推荐)。

(5)T3cDM患者急性糖尿病并发症的发生率如何？

T3cDM患者通常难以管理，且有可能存在危及生命的急性并发症(低血糖和酮酸中毒)。在T3cDM患者中，高达25%的患者患有“脆性糖尿病”，血糖水平波动较大(1C，强推荐)。

(6)T3cDM患者慢性糖尿病的并发症发生率如何？

①慢性微血管病变在T3cDM患者中与其他糖尿病患者发病率相同。据报道，视网膜病的发病率与1型糖尿病的发病率相似，糖尿病并发症的发病率随患病时间的增加而增加(1B，强推荐)。

②肾功能不全的早期症状如微量蛋白尿或肾小球超滤，与1型糖尿病相似，而与大量蛋白尿和明显的肾病不同(1B，强推荐)。

③神经病变也是T3cDM的常见并发症(1B)。

④普遍认为T3cDM与大血管并发症无关(2B)。

(7)T3cDM的最佳治疗药物是什么？

①迄今为止没有关于T3cDM治疗的循证实践研究报告。治疗应该包括努力促进生活方式的改变，这可能改善血糖并降低低血糖发生的风险。在严重营养不良的患者中，胰岛素治疗通常用作首选，因为胰岛素在该特殊亚型患者中具有理想的合成代谢作用(1C，强推荐)。

②如果是轻度的高血糖或怀疑伴有胰岛素抵抗，在没有禁忌证的情况下可以选择二甲双胍治疗(1C，强推荐)。

③确保充足、适当的胰酶替代治疗至关重要(1C，强推荐)。

10 评估和生活质量

(1)如何在新诊断或疑似CP患者中评估吸烟情况？

在评估吸烟状况方面没有具体的、广泛接受的调查问卷。有几项研究表明，使用不同的问卷调查，吸烟与CP之间有一这下的关系(2C，强推荐)。

(2)治疗CP患者尼古丁依赖最有效的方法是什么？

治疗吸烟依赖的关键因素是治疗教育、行为支持和药物治疗相结合(1A，强推荐)。

(3)吸烟对CP进展有什么影响？

有一些证据表明戒烟和(或)饮酒可以改善CP的进程；阻止吸烟和(或)滥用酒精的全球利益是毋庸置疑的(1C，强推荐)。

(4)一旦确诊，停止饮酒和(或)吸烟对疾病进程有什么影响？

吸烟似乎是CP发展的独立病因(1C，强推荐)。

(5)应如何评估CP患者的生活质量？

应使用验证问卷调查表来评估患者的生活质量(1A，强推荐)。

(6)应该什么时候评估CP患者的生活质量？

①健康相关的生活质量应该在患者和患者的随访中进行评估(2C，强推荐)。

②应该在住院和门诊患者的随访中评估健康相关的生活质量(2B，强推荐)。

(7)哪些调查表应用于评估CP患者的生活质量？

SF-36、较短版本SF-12、EORTC QLQ-C30、补充QLQ-PAD26问卷及GIQLI可用于评估患者生活质量。完成SF-36表单需要12 min，但只需2 min即可填写SF-12问卷调查表，即使在日常忙碌的临床实践中也可以使用该测试作为筛选工具(1C，强推荐)。

[本文首次发表于United European Gastroenterol, 2017, 5(2): 153-199]

引证本文：QI WL, WU XM, ZHANG JW, et al. Recommendations for United European Gastroenterology evidence-based guidelines for the diagnosis and therapy of chronic pancreatitis (2017)[J]. J Clin Hepatol, 2017, 33(9): 1668-1676. (in Chinese) 亓文磊， 吴新民， 张建伟， 等. 《2017年欧洲胃肠病学联盟循证指南：慢性胰腺炎的诊断和治疗》推荐意见[J]. 临床肝胆病杂志, 2017, 33(9): 1668-1676.

(本文编辑：林 姣)

RecommendationsforUnitedEuropeanGastroenterologyevidence-basedguidelinesforthediagnosisandtherapyofchronicpancreatitis(2017)

QIWenlei,WUXinmin,ZHANGJianwei,etal.

(FirstDepartmentofHepatopancreatobiliarySurgery,TheFirstHospitalofJilinUniversity,Changchun130021,China)

pancreatitis, chronic; diagnosis; therapy; Europe; practice guideline

10.3969/j.issn.1001-5256.2017.09.009

2017-05-18；

：2017-06-23。

亓文磊(1990-) ，男，主要从事肝胆胰疾病的微创治疗研究。

叶军锋，电子信箱：yejunfeng82@163.com。

R576

：B

：1001-5256(2017)09-1668-09