浅析《温热经纬》诊治妇人温病的特点

王卫红，刘 常，李晓艳，易 满，曾 倩*

（1.成都中医药大学临床医学院，四川 成都 610072；2.成都中医药大学附属医院，四川 成都 610072）

浅析《温热经纬》诊治妇人温病的特点

王卫红1，刘 常1，李晓艳1，易 满1，曾 倩2*

（1.成都中医药大学临床医学院，四川 成都 610072；2.成都中医药大学附属医院，四川 成都 610072）

妇人温病多与男子无异，然因其有经、孕、胎、产的独特生理过程，温病常多发于胎前、产后及经水适断适来之时，或恐温邪害妊，或惧邪陷血室，故临证时除了肃清温邪外，还要固护妇人本身的生理特性以及对疾病的影响。王士雄《温热经纬》中论述了对妇人妊娠、产后及经期三个不同阶段温病的认识及诊治特点，现作一浅要分析，以滋效法。

《温热经纬》；妇人温病；妊娠；产后；热入血室

王氏研修温病，尊重理论源头，所著《温热经纬》一书，“以轩辕仲景之文为经，叶、薛诸家之辨为纬”[1]，全书共引用40余位注家治学之精华，荟萃前贤，博采众长，但又尊古而不泥古，以辨证论治为主，对不符合临床的观点，加标注“雄按”二字来阐述自己的不同见解[2]，并新立“新感”、“伏邪”两大辨证纲领。叶天士《温热论》“再妇人病温与男子同，但多胎前产后，以及经水适来适断”，用一句话概括了妇人温病的临证特点[3]。王氏《温热经纬》则以叶氏的观点为基础，“择昔贤之善者而从之”，从三个不同阶段论述了自己对妇人温病诊治的不同见解。

1 妊娠期诊治特点

1.1 四物之用

胎儿在母之腹，母胎一体，与母同呼吸，共安危，得热则俱热，得寒则俱寒，病则俱病，安则俱安[4]。故此时母体病温，可危及胎儿，且用药不当，亦有损胎元，治疗时总以护胎为要，正如《时病论》所言：“凡治胎前之病，必须保护其胎”。且胎前用药禁忌颇多，大凡破血、祛瘀、峻下、耗气等药均应禁用或者慎用，故《温热论》云“大凡胎前病，古人皆以四物加减用之，谓护胎为要，恐来害妊，如热极用井底泥、蓝布浸冷，覆盖腹上等，皆是保护之意”[5]。王氏对古人治疗此期温病有三点看法：①胎前为病应时时固护胎元，勿使伤动其胎，治疗时当以四物汤为主；②“邪得补而愈炽，浊被壅而愈塞”，在滋腻补益之药无效时，当再次详细辨证，不可执用四物一方，若温邪下陷而妄用滋腻血药，则有引邪下陷之虞，反使病情加重，即叶氏所谓“不可认板法”；③《温热经纬》云“如温热已烁营阴，则地黄未尝不可用”[1]。王氏认为叶天士对温邪下陷不可用四物之说太过片面，若温热之邪入营，煎灼营阴，四物汤中的地黄亦可使用，以养阴清热，助邪外出。

1.2 巧用清下之法

《温热经纬》云：“故如伤寒阳明实热证，亦当用承气下之，邪去则胎安也”[1]。且《内经》有曰：“妇人重身，毒之何如？岐伯曰：有故有殒，亦无殒也……衰其大半而止，不可过也”[6]。胎前病温除了要固护胎元之外，亦要祛除温热之邪，王氏认为若温热之邪尚在卫表，可使用辛凉透表之法，使邪从表解；而当阳明热盛时，则当适时选择承气汤攻下，使邪从下焦而解，邪去则胎元自固，此时是针对疾病用药，并不会对母胎造成影响，即是“有故有殒，亦无殒也”的体现，切过于顾虑胎元而延误攻下时机，此与叶天士“亦要看其邪之可解处”之说亦相符。“但投药之际……慎勿过剂耳”。（《瘟疫论》）临床用药时还须掌握用药尺度，适可而止，“衰其大半而止”，用之不当，反会伤胎害胎，总以“治病与安胎并举”为原则，以护胎为要，巧用清下之法。

2 产后诊治特点

“产后气血俱去，诚多虚证”。（《景岳全书》）产后失血伤气，致气血两虚，正气不足，外邪极易趁虚入体，故治疗产后病，古人宗朱丹溪所言：“产后无得令虚，当大补气血为先，虽有杂症，以末治之”，均以燥热温补为用药原则，王氏则认为治疗此期温病当本着“勿忘于产后，勿拘于产后”的原则，治疗时应“量其虚实……寒者宜温，热者清降”。（《女科辑要》）

2.1 勿忘于产后

《温热论》云：“至于产后之法，按方书谓，慎用苦寒，恐伤其已亡之阴也”[5]。王氏认为母体在产时消耗大量的阴血，形成了“产后多虚”的特殊生理变化，故产后不论所患何病，治疗时均应考虑到这一特点，叶天士亦认为产后“当如虚怯人病邪而治”。且因产后瘀血内阻，温热之邪极易传变，若下陷胞宫，则易与瘀血相搏结，此时使用温补之药则既可补气血，又可散瘀滞，临床多以生化汤加减为用。若忘“产后”二字，而妄用苦寒伤阴之药，将加重阴血的伤耗，尤以下焦肝肾为甚，产后下焦本元亏虚，若再用苦燥伤阴遏阳之药，则更易伤正留邪，于病情无益[7]。

2.2 勿拘于产后

王氏云：“胎前产后非确有虚寒脉证者，皆勿妄投热剂，暑月尤宜慎之”。王氏认为虽“产后宜温”，但若感受温热之邪而无“虚”、“寒”之象，仍以大剂量温补之药为主，非但不能治病，且有助温邪下陷，此时则不应拘于“产后”二字，当辨证采用清热祛邪之法，秉着“治上不犯中，治中不犯下”的原则，使用寒凉药物，使邪热得清，则病自愈。当然阴血亏虚是产后的主要特点，苦寒之品有伤阴之弊，因此宜中病即止，不可过用[8]。若见邪退，即应注意调补脾胃，以滋气血生化之源。总之，当如叶天士所言：“无犯虚虚实实之禁”。

3 热入血室

历代医家对热入血室的认识可谓众说纷纭，并无统一标准，但可将其症候归纳为发热、月经失调，神昏谵语、胸胁满如结胸状等[4]。治疗此证，张仲景有二法：一者热在血分，在脏，或可刺期门，或可等血自出，热随血出而病能愈；二者热在半表半里，在经者予小柴胡汤和解之[9]。王氏则在先贤的基础上提出新的治疗原则：

3.1 破其血结

《温热经纬》云：“如经水适来，因热邪陷入而搏结不行者，此宜破其血结”[1]。《伤寒论》亦指出：“热入血室，其血必结”。妇人若于经水适来之时感受温热之邪，温邪内传，经由太阳阳明少阳三经，下陷胞宫，与血相搏结，造成下焦血结症，此时中焦胃已受邪，若仍予小柴胡汤中参枣等补益之品，于祛邪无益，反有助邪碍邪之虞。叶天士等医家治疗此证时兼顾经期的特殊生理，并配以活血行气，祛邪通络的方法[10]，王氏推崇叶天士的观点，认为此时当以活血化瘀为宜，可用陶氏小柴胡汤去参、枣，加生地、桃仁、楂肉、丹皮或犀角等活血化瘀之药，血下则热随之泄也。

3.2 养营清热

《温热经纬》云：“若经水适断，而邪乃乘血舍之空虚以袭之者，宜养营以清热”[1]。经水适断之时因旧血下泄，新血又暂无以的生，致胞宫内阴血相对不足，此时若温热之邪趁虚下陷，可形成营血亏虚、瘀热于内之证，王氏认为此时治疗当以养营清热为宜，可法叶氏于清热祛邪方中加入生地、丹皮等养营之药。董文然[11]等亦认为，经水适断之时出现潮热，需用四物汤以养心血，清虚热。

3.3 清热安营

《温热经纬》云：“其邪热传营，逼血妄行，致经未当期而至者，宜清热以安营”[1]。《伤寒论》指出妇人感外邪内传阳明，虽未逢经期，但阳明里热太盛，亦可热入血室，邪热迫血妄行，可出现下血[12]。王氏也认为若邪热传入营分，热迫血行，将在非经期出现出血的症状，此时的治疗除了清热之外，还应以安营为主，热祛营安则血可止，病即愈。

王氏诊治妇人温病，从胎前、产后及经水适断适来三个不同的时段，来论述自己的观点，擅于传承，并勇于创新，师古而不泥古，形成了自己独特的诊治规律，对指导后人治疗妇人温病有着重大的意义，值得我们深究。

[1] 王孟英.温热经纬[M].北京:人民卫生出版社,2005:93.

[2] 李赛美.王士雄《温热经纬》治学精微述要[J].新中医,2005,37(12):6-8.

[3] 冯亚宏.叶天士诊治妇人温病的规律探析[J].四川中医,2012,30(6):29-30.

[4] 叶天士.温热论评注[M].北京:中国古籍出版社,1993:62.

[5] 代桂满.浅谈妇人温病论治[J].河北医学院学报,2011,2(4):210-212.

[6] 闫 颖.谈谈对温病学家论治妇人温病的体会[J].辽宁中医药大学学报,2010,12(11):95-96.

[7] 倪喆鑫.《伤寒论》“热入血室”探讨[J].河南中医,2016,36(11):1864-1865.

[8] 李 莎.叶天士诊治妇人温病特点[J].河南中医,2016,36(9):1515-1517.

[9] 董文然.浅析“经病发热”[J].亚太传统医药,2015,11(24):63-64.

[10] 罗 勇.论《伤寒论》热入血室的证治[J].实用中西医结合临床,2004,4(1):54-55.

本文编辑：吴玲丽

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ISSN.2095-8242.2017.010.1972.02

曾倩，女，主任医师