2型糖尿病的治疗策略与药物支架内再狭窄及远期预后的相关性研究

蔡振东，胡 凯，刘宗军

2型糖尿病的治疗策略与药物支架内再狭窄及远期预后的相关性研究

蔡振东，胡 凯，刘宗军*

目的 研究2型糖尿病(T2DM)的不同治疗策略与支架内再狭窄(Instent restenosis，ISR)及远期预后的相关性。方法 回顾性分析2012-2015年870例复查冠脉造影的经皮冠状动脉成形术后(Percutaneous coronary intervention，PCI)患者的临床资料，其中T2DM患者389例，根据不同的治疗策略分为3组(单纯饮食控制组、口服药物组和胰岛素组)，统计各组的ISR率及全因死亡、心肌梗死(MI)、靶血管血运重建(TVR)等主要不良心血管事件(Major adverse cardiac events，MACE)发生情况。探讨T2DM的不同治疗策略是否会影响支架内ISR的发生及远期预后。同时将所有患者分为ISR组和无ISR组，分析冠心病相关危险因素与支架内ISR的关系。结果 所有ISR患者中，T2DM患者较非糖尿病(NT2DM)患者ISR率明显升高(55.6% vs.42.6%，P=0.006)，其中胰岛素组ISR率明显升高(P=0.047)，而饮食控制组与口服药物组ISR率比较差异无统计学意义。糖化血红蛋白水平与ISR率呈正相关(回归系数为0.658，P=0.008)；T2DM患者再发MI、全因死亡、TVR及总MACE比例均高于NT2DM患者，差异有统计学意义(P<0.01)，其中胰岛素组再发MI及全因死亡比例高于另外两组(P<0.05)。结论 合并2型糖尿病(尤其是需要使用胰岛素的患者)更易于发生ISR，且PCI术后MACE发生比例较高。

2型糖尿病；治疗策略；支架内再狭窄

0 引言

随着冠心病的发病率日益增加，经皮冠状动脉成形术(Percutaneous coronary intervention，PCI)已在临床治疗中广泛开展，成为治疗冠心病的主要方式之一，但支架内再狭窄(Instent restenosis，ISR)的问题也随之而来。PCI术后ISR的发生率达20%～30%，一般出现在PCI后3～6个月内，合并2型糖尿病(T2DM)患者出现ISR的情况更加严重[1-2]，是目前阻碍冠心病PCI治疗的一个难题，也是目前研究的热点与难点。T2DM的不同治疗策略及其自身血糖水平的控制等因素是否影响支架ISR的发生，目前尚无临床研究证实。因此，本研究通过分析冠心病合并2型糖尿病患者PCI术后ISR的发生情况，探讨与ISR密切相关的高危因素，为临床预防ISR发生提供依据。

1 对象与方法

1.1 纳入标准 入选我院2012-2015年所有复查冠脉造影的PCI术后患者。所有患者均植入药物洗脱支架。

1.2 排除标准 ①移植血管病变；②置入支架前需除外单纯球囊成形术等其他治疗，如血栓抽吸；③冠脉造影图像不清晰。

1.3 分组 按是否合并T2DM，将870例复查冠脉造影的PCI术后患者分为2组，其中，合并T2DM组389例(44.7%)，未合并T2DM组481例(55.3%)。合并T2DM组患者根据血糖控制策略分为3组(单纯饮食控制组、口服药物组、胰岛素组)。870例患者根据是否存在ISR分为ISR组和非ISR组。

1.4 支架置入手术和支架术后药物治疗 所有PCI术常规由固定的2～3位有经验的心脏介入医师操作。冠状动脉造影后，目测血管直径狭窄≥75%，判断为“罪犯”病变并置入支架。一般经桡动脉途径，经桡动脉难度较大者经股动脉途径。术前一次性注入肝素7 000～10 000 U，术后追加375～400 U/h，维持12 h，低分子肝素的应用视病情而定。置入支架后目测残余狭窄<20%视为手术成功。手术前1 d服用阿司匹林和氯吡格雷各300 mg，术后持续服用阿司匹林100 mg/d，氯吡格雷75 mg/d。常规使用他汀类、β受体阻断剂和血管紧张素转换酶抑制剂或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂。

1.5 研究方法 复习临床和血管造影资料，将任意原支架内管腔内径损失≥50%定义为ISR，统计各组患者的ISR发生率及冠心病的危险因素(性别、吸烟、高脂血症及糖化血红蛋白水平)。戒烟1年以上者计入不吸烟组。

2 结果

2.1 患者一般资料比较 入选的870例冠心病患者中，合并2型糖尿病者389例。共置入支架1 021枚，复查造影共有255枚支架发生了ISR(对于置入多枚支架的病例，凡存在再狭窄在临床分组中归为再狭窄组)，得ISR组142例(16.3%)，无ISR组728例(83.7%)。两组患者的性别比例、年龄、吸烟、高血压、高脂血症等因素比较差异无统计学意义(P>0.05)。ISR组的糖尿病患者比例显著高于无ISR组(55.6% vs.42.6%，P=0.006)。ISR组患者的平均糖化血红蛋白(HbA1c)水平高于无ISR组(P<0.05)，见表1。

表1 ISR组与无ISR组一般情况比较(例，%)

注：*与无ISR组比较，P<0.05

2.2 2型糖尿病的不同治疗策略与ISR的关系 根据不同的治疗策略，将2型糖尿病组分为饮食控制组(54例)、口服药物组(238例)及胰岛素组(97例)，三组患者的ISR率分别为14.8%、18.1%、28.9%，其中，胰岛素组ISR率最高(P=0.047)，而另外两组ISR率比较差异无统计学意义(P=0.57)。两两比较发现，饮食控制组与口服药物组的HbA1c比较差异无统计学意义(P=0.91)，而胰岛素组最高(P<0.01)，提示胰岛素组较另两组血糖控制更差，且ISR率更高。研究发现，糖尿病各组之间TVR(靶血管血运重建)率无明显差异，而胰岛素组的再发MI(心肌梗死)率及全因死亡率较另外两组明显升高(P<0.05)，但另外两组之间MACE(主要不良心血管事件，包括全因死亡、MI、TVR等)发生率比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 2型糖尿病不同治疗策略组比较(例，%)

注：*与胰岛素组比较，P<0.05

3 讨论

3.1 血糖水平与支架内再狭窄 目前已公认2型糖尿病是冠心病患者冠脉病变的独立危险因素，也是PCI术后冠脉ISR的危险因素，研究显示，冠心病合并2型糖尿病患者PCI术后冠脉ISR率高达70%[3]。Golukhova等[4]随访研究表明，2型糖尿病患者冠状动脉单支血管病变支架术后第1年内血运重建治疗支架内狭窄的发生率高于无2型糖尿病患者(16.0% vs.10.9%，P=0.01)。本研究结果亦显示，2型糖尿病患者ISR率明显高于非2型糖尿病患者，需要使用胰岛素控制血糖的2型糖尿病患者的ISR率明显升高，同时ISR与糖化血红蛋白水平呈正相关，ISR组与无ISR组的糖化血红蛋白为(8.2±1.6)、(7.8±1.8) g/L (P=0.01)，经多因素Logistic回归分析发现回归系数为0.658 (P=0.008)，提示糖化血红蛋白是ISR的独立危险因素及预测因子。本研究显示，胰岛素组患者平均糖化血红蛋白明显高于另外两组，可能由于医务人员与患者更加倾向于简单的口服药物治疗，加上很多患者对此认识不清，误以为应用胰岛素会成瘾，使得胰岛素治疗起始延迟，对患者血糖控制造成了不良影响，从而加大了胰岛素治疗患者血糖控制的难度。而且，这种情况在我国糖尿病治疗方面普遍存在[5-7]。

3.2 胰岛素与支架内再狭窄 本研究显示，使用胰岛素控制血糖的2型糖尿病患者的ISR率较另外两组明显升高，分析其可能原因：①需要胰岛素治疗的2型糖尿病患者的自身冠脉病变比较严重、复杂，且存在较多的分叉病变[8]。而此类冠脉病变手术难度大，支架选择及植入较困难，血管内皮损伤较严重，故PCI术后ISR发生率较高[9-10]。②Fujita等[11]、胡彩虹等[12]、张曙晴等[13]研究发现，几乎所有的2型糖尿病均有胰岛素抵抗，同时伴有高胰岛素血症。胰岛素除有降血糖的生物学作用，其本身是一种生长因子，可诱导动脉壁中的细胞成分生长和增殖，刺激动脉内膜层平滑肌细胞内外脂质沉积，形成动脉粥样硬化，使血管内皮细胞结构及功能受损，导致平滑肌舒缩功能失调，血管壁炎症反应，平滑肌细胞增生、肥厚，同时，凝血与纤溶系统紊乱以及内膜下胶原诱导的血小板聚集、黏附功能增强，导致血管内膜增厚、管腔狭窄。有报道，胰岛素抵抗不仅可直接导致动脉粥样硬化，还可通过影响冠心病的其他易患因素间接影响冠心病的发生和发展，同时提出胰岛素抵抗与冠脉病变严重程度呈正相关[14]。

综上所述，虽然吸烟、高脂血症、高血压等是冠心病的高危因素，但不会明显提高ISR的发生率。2型糖尿病患者更容易发生ISR，尤其是使用胰岛素控制血糖的2型糖尿病患者，日本学者Kazuaki等[15]提出，2型糖尿病患者PCI术后使用吡格列酮，通过降低瘦素水平，可降低胰岛素抵抗，改善内皮功能，从而减少ISR的发生。这可能是PCI术后2型糖尿病患者较合适的控制血糖的方法。由于ISR的发生机制目前尚不明确，如何更好地防止支架内再狭窄尚有待继续研究。

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Study on correlation between the treatment strategies of type 2 diabetes mellitus and instent restenosis as well as long-term prognosis of PCI

CAI Zhen-dong,HU Kai,LIU Zong-jun*

(Department of Cardiology,Shanghai Putuo District Central Hospital,Shanghai 200062,China)

Objective To study the relationship between the treatment strategies of type 2 diabetes mellitus (T2DM) and instent restenosis (ISR) as well as long-term prognosis of percutaneous coronary intervention (PCI).Methods Totally 870 patients with PCI who had undergone coronary angiography from 2012 to 2015 were analyzed retrospectively,in which 389 patients with T2DM were divided into 3 groups according to different treatment strategies of T2DM (including diet control group,oral drug group and insulin group).The ISR rate,all-cause mortality and the major adverse cardiac events (MACE) of MI and TVR were analyzed.Whether the different treatment strategies of type 2 diabetes can affect the incidence of ISR and long-term prognosis was explored.All the patients were divided into ISR group and non-ISR group,and the relationship between the related risk factors of coronary heart disease and ISR was analyzed.Results The ISR rate of T2DM group was higher than that of NT2DM group (55.6% vs.42.6%,P=0.006),and the ISR rate in insulin group increased significantly (P=0.047),while no significant difference was found between diet control group and oral drug group (P>0.05).The glycated hemoglobin level was positively correlated with ISR rate (regression coefficient was 0.658,P=0.008).The proportion of MI,all-cause mortality,TVR and MACE in T2DM group was higher than that of NT2DM group (P<0.01),and the proportion of MI and all-cause mortality in insulin group were higher than those of the other two groups.Conclusion Patients with PCI combined with T2DM are more prone to ISR with higher incidence of MACE,especially the patients who use insulin.

Type 2 diabetes mellitus;Treatment strategy;Instent restenosis

2016-07-28

上海市普陀区中心医院心内科，上海 200062

上海市医学重点专科心内科(ZK2015A17)资助；上海市中医药大学附属普陀医院院级课题(2013PT093)

10.14053/j.cnki.ppcr.201702010

*通信作者