丙泊酚复合瑞芬太尼或右美托咪定在老年患者慢性硬膜下血肿手术中的应用

张 瑜，金 强

丙泊酚复合瑞芬太尼或右美托咪定在老年患者慢性硬膜下血肿手术中的应用

张 瑜，金 强*

目的 对比观察丙泊酚复合瑞芬太尼或右美托咪定用于老年患者慢性硬膜下血肿清除手术的有效性与安全性。方法 80例拟行慢性硬膜下血肿清除术的患者，随机分为2组：丙泊酚复合右美托咪定组(D组)、丙泊酚复合瑞芬太尼组(R组)，另辅助术区局部浸润麻醉下完成手术。观察并记录HR、MAP、RR、SpO2、PETCO2、术中肢体躁动情况和不良反应发生率。结果 所有病例均能完成操作，切皮后(T4)、颅骨钻孔时(T5) R组的MAP低于D组(P<0.05)，T3(局麻时)～T5HR高于D组(P<0.05)，T2～T5时RR低于D组(P<0.05)，T3～T5时SpO2和PETCO2高于D组。R组肢体躁动次数少于D组(P<0.05)，呼吸抑制次数多于D组(P<0.05)，两组呼吸道梗阻次数比较差异无统计学意义(P>0.05)，两组患者均无恶心呕吐和反流误吸发生。结论 丙泊酚复合瑞芬太尼或右美托咪定均可安全用于老年患者慢性硬膜下血肿清除手术。前者镇痛效果更可靠，苏醒更快；后者呼吸系统并发症更少。

右美托咪定；瑞芬太尼；丙泊酚；老年患者；慢性硬膜下血肿

0 引言

慢性硬膜下血肿(Chronic subdural hematoma，CSDH)是神经外科的常见病和多发病，是神经外科手术常见的手术种类之一。血肿清除钻孔引流术已被临床证实是简单、安全、易操作、无严重并发症且疗效满意的首选方法。CSDH好发于老年患者[1]，其中大部分患者伴有严重系统性疾病，全麻在此类人群中具有潜在的高风险，而术中局部麻醉浸润会给患者带来不适感，可能增加患者痛苦和手术难度。探讨适用于老年CSDH的麻醉方法和麻醉用药已成为临床研究的热点。近年来，镇静意识状态的监测麻醉技术越来越多地用于全麻会带来高风险[2]、局麻不舒适的患者的手术操作和诊断性检查操作中。目前，监测麻醉中普遍采用丙泊酚复合瑞芬太尼。右美托咪定(Dexmedetomidine，DEX)是一种新型高选择性α2肾上腺素能受体激动剂，与α2肾上腺素受体的亲和力比可乐定高8倍，具有镇静、镇痛、抗焦虑、交感神经抑制等作用[3]。本研究选取择期行CSDH血肿清除术的老年患者，观察并对比丙泊酚联用DEX或瑞芬太尼对高龄CSDH手术患者的影响，探讨并比较丙泊酚复合DEX或瑞芬太尼用于高龄患者CSDH手术的有效性、安全性及舒适性。

1 材料与方法

1.1 一般资料 我院2015年1月至2016年4月行慢性硬膜下血肿手术治疗的患者80例，男43例，女37例，年龄65～85岁。所有患者均有不同程度的头痛、恶心、呕吐、反应迟钝、记忆力减退和不全偏瘫、癫痫发作或卒中样发作。颅脑CT显示，单侧血肿69例，双侧血肿11例，血肿量10～120 mL(多田公式计算)。排除标准：严重肺部疾患、呼吸道梗阻、困难气道、睡眠呼吸暂停综合征；咪唑、芬太尼、局麻药用药史；记忆力和认知力障碍史；吸毒史和酗酒史；术前2周内服用过镇静或镇痛药。合并心脏疾病、高血压系统性疾病的例数最多，其他相关疾病包括肝硬化、糖尿病等。

1.2 方法 80例患者随机分为丙泊酚复合右美托咪定组(D组)和丙泊酚复合瑞芬太尼组(R组)，每组40例。所有手术均由同一位手术医生、麻醉医师完成。患者到达手术室前不给任何术前药。入手术室后，于局麻下，在非优势手臂留置静脉套管，进行液体管理和静脉给药。安置好氧气面罩(氧流量3 L/min)，监测ECG、NIBP、HR、SpO2及腋窝体温。通过置于鼻孔处的气体分析仪采集导管监测RR和Et-CO2。通过Ramsay评分估测患者的镇静水平。清醒程度评价：1级：患者焦急忧虑或焦躁不安，或两者兼有；2级：患者清醒、安静合作；3级：患者安静入睡，只对指令有反应；4级：入睡，对高声反应敏锐；5级：入睡，对叩眉和声觉反应迟钝；6级：深睡或意识消失，无反应。

R组患者术野常规消毒、铺无菌单。麻醉诱导：通过静脉缓慢注射丙泊酚0.5～1.0 mg/kg、瑞芬太尼0.5 μg/kg使患者入睡，麻醉维持：通过微量泵持续泵注小剂量丙泊酚(10 mg/mL)、瑞芬太尼(0.04 mg/mL)维持。D组所有患者静脉泵注小剂量右美托咪定(0.5 μg/kg)负荷量15 min；麻醉诱导中，静脉缓慢注射丙泊酚0.5～1.0 mg/kg至睫毛反射消失；麻醉维持阶段，静脉持续泵注小剂量丙泊酚(10 mg/mL)和右美托咪定(40 μg/mL)维持输注至术毕。在整个手术过程中，密切持续监测患者的各项生命体征，并通过微量输注泵来调整麻醉药的输注速度，使患者处于Ramsay评分4～5级的镇静状态，并维持SpO2>90%，保持生命体征稳定及无体动状态。如果患者有呻吟、体动，或MAP、HR升高超过基础值10%时，表明麻醉程度偏浅，须加深麻醉；MAP下降超过基础值30%，表明麻醉程度偏深，宜减浅麻醉。当RR<8次/min、SpO2<90%或PETCO2>45 mmHg，表明出现呼吸抑制，应降低泵注的麻醉药剂量，同时面罩辅助通气。切皮前应用1%利多卡因和0.25%布比卡因进行手术切口充分浸润麻醉。

外科手术过程简述：切皮并暴露出颅骨，用高速钻头和咬骨钳在一侧钻直径为2 cm的孔。双侧慢性血肿以同样的方式进行引流。通过切开硬脑膜、血肿膜及局部血肿膜完成血肿清除。置引流管，用盐水冲洗直至血肿液清澈。缝皮完毕后停止输注丙泊酚、瑞芬太尼和右美托咪定。硬膜下放置的引流管在术后留置24～72 h。术后患者直接转运到神经外科监护室，观察1～2 h至患者Ramsay镇静分级恢复到1级。

1.3 监测指标 观察并记录患者入室后10 min稳定状态(T1)、诱导结束后(T2)、局麻浸润操作后1 min (T3)、切皮后1 min (T4)、颅骨钻孔时(T5)与患者出室时(T6)的平均动脉压(MAP)、心率(HR)、呼吸频率(RR)、血氧饱和度(SpO2)、呼气末二氧化碳分压(PETCO2)及不良反应等。

2 结果

2.1 患者一般情况 两组患者性别比例、年龄、体重、身高、手术时间等比较差异无统计学意义(P>0.05)；D组患者手术结束至出室时间较R组延长(P<0.05)。所有入组患者围手术期无死亡报告。见表1。

2.2 两组患者术中MAP、HR比较 麻醉诱导前，两组患者MAP、HR比较差异无统计学意义(P>0.05)；诱导后都呈现先下降再回升的趋势。D组：与T1时比较，HR、MAP在T2时下降，MAP在T3～T5时升高(P<0.05)，在T6时恢复；HR在T3～T5时有所回升，但较T1时降低(P<0.05)。R组：与T1时比较，HR、MAP仅在T2时降低(P<0.05)。组间比较：T4、T5时，R组MAP低于D组；T3～T5时，R组HR高于D组(P<0.05)。见表2。

表1 两组患者一般资料比较(例)

注：*与D组比较，P<0.05

表2 两组患者术中各时点MAP、HR比较

注：*与D组比较，P<0.05；#与T1时比较，P<0.05

2.3 两组RR、SpO2、PETCO2比较 与T1时比较，两组患者RR在T2～T5时降低(P<0.05)，且R组低于D组(P<0.05)。两组诱导后各时点SpO2与T1时比较差异无统计学意义(P>0.05)，T3～T5时R组SpO2低于D组(P<0.05)。与T1时比较，两组患者PETCO2在T2～T5时升高(P<0.05)，且T3～T5时R组高于D组(P<0.05)。见表3。

表3 两组患者术中各时点RR、SpO2、PETCO2比较

注：*与D组比较，P<0.05；#与T1时比较，P<0.05

2.4 不良反应 R组肢体躁动例数少于D组(P<0.05)，呼吸抑制例数多于D组(P<0.05)，但两组呼吸道梗阻例数比较差异无统计学意义(P>0.05)，两组均无恶心呕吐和反流误吸发生。见表4。

表4 两组患者不良反应发生情况(例)

注：*与D组比较，P<0.05

3 讨论

近年来，研究者关于慢性硬膜下血肿的治疗意见基本是统一的，一旦出现颅内高压症状，则需手术治疗[4]。手术治疗包括颅骨钻孔血肿引流术和开颅血肿清除术[5]，治疗方式的选择依照各自习惯和血肿情况而不同，我院多采用扩大的钻孔引流术即小骨瓣血肿清除引流术。当术中发现血肿液化不全或血肿机化时，则改为开颅血肿清除术。此类手术麻醉方式早期多选择全身麻醉，然而对于高危、老年体弱患者，全麻增加了围术期的风险，而且可能引发苏醒延迟，不利于术后早期神经系统功能的评估。因此，局部浸润麻醉逐步应用于CSDH手术，由于其经济和简单易操作等优点得到广大外科医生和麻醉医师的肯定，一度成为CSDH手术的常规麻醉方式[6-7]。但其具有明显的缺点，局麻下行CSDH手术，患者意识清醒，在切皮、钻孔、移除骨瓣等强刺激操作时感到明显不适，对钻颅操作及电钻的响声感到焦虑和恐惧，轻者导致肢体躁动而增加术者的手术难度，重者导致血流动力学严重波动而出现心脑血管事件，甚至危及生命安全。因此，针对此类患者，理想的CSDH手术麻醉方式应介于全麻与局麻之间，可实现清醒与深度镇静的迅速转换。监测麻醉具有深度镇静、适度镇痛、相对不动、安全性高等特点[8-9]，在术中能够使患者感觉更舒适，提高患者的手术耐受力[10]，尤其是在高龄患者CSDH术中更值得推广应用。

监测麻醉中常常需要选择起效快、清除快、利于调控、无蓄积的静脉麻醉药，并且通过复合用药来减少对呼吸和循环的抑制，使手术过程更平稳，患者术后苏醒更快。丙泊酚复合瑞芬太尼可根据需要快速调控深度。丙泊酚静脉注射起效快、作用时间短、苏醒快[11]，输注半衰期不随药物剂量增多和输注时间延长而增加，且体内不蓄积。瑞芬太尼在体内被酯酶水解，不依赖于肝肾功能而呈线性代谢。二者联合应用，实现了CSDH患者镇静和镇痛深度的快速转换。但大剂量使用，可引起血压、心率、血氧下降及呼吸减慢或暂停[12]。研究显示，丙泊酚复合瑞芬太尼泵注时，瑞芬太尼输注速度为0.026～0.053 μg/(kg·min)时，约有94% 的患者能维持正常自主呼吸[13]。本研究采用小剂量微量泵输注的方式，未出现严重的并发症。

右美托咪定具有镇静、镇痛、抗焦虑、交感神经抑制、节约麻醉剂及其他镇静药物用量等作用。丙泊酚复合右美托咪定泵注用于高龄CSDH手术患者，避免了使用大剂量丙泊酚对呼吸和循环系统的抑制作用[14]。右美托咪定对患者血流动力学的影响与给药剂量和给药速度相关，大剂量、快速静注 DEX后，兴奋α1受体，血压上升，随后逐渐出现降压和降心率的作用。通常情况下，老年人心率低于成年人，而右美托咪定又有降低心率的作用，应避免大剂量右美托咪定经静脉快速给药[15]。本研究采用监测麻醉的DEX剂量较小，对心率影响较小，没有出现严重心动过缓，但在实施此类手术麻醉时，应常规准备升高心率的药物。DEX几乎没有呼吸功能抑制作用[16]。研究表明，采用推荐剂量输注DEX时，患者PaO2、SpO2、ET-CO2等均无明显变化[8]。而本研究结果亦表明，D组呼吸抑制例数少于R组。

MAC下慢性硬膜下血肿清除术需中度镇静，并保留自主呼吸。因此，应选择无呼吸道梗阻的患者，术前充分评估气道情况，术中密切观察，以免发生呼吸系统并发症。为避免镇静程度过深引发的呼吸抑制，本研究采用Ramsay评分指导镇静深度，并实时监测PETCO2、RR和SpO2等呼吸系统参数，同时应用小剂量的微量泵给药。结果显示，R组患者虽PETCO2>45 mmHg的发生次数明显高于D组，但RR仍在正常范围内，且呼吸抑制多为一过性，通过及时调整麻醉药的泵注速度即可纠正，并无一例应用面罩辅助通气者。由于机体对氧的摄取取决于吸氧浓度，因此，本研究中所有患者均通过面罩吸入纯氧，并无缺氧(SpO2<90%)的发生。但由于慢性硬膜下血肿清除术患者多为高龄患者，常伴有严重系统性疾病，均应全程防治缺氧和CO2蓄积的发生。反流误吸及呼吸道梗阻是常见的呼吸系统并发症，本研究所有患者均无恶心呕吐和反流误吸的发生。R组2例和D组1例患者因舌后坠发生上呼吸道梗阻，通过提下颌能够缓解，两组差异无统计学意义。

综上所述，丙泊酚复合瑞芬太尼或右美托咪定均可安全用于老年患者慢性硬膜下血肿清除手术。前者镇痛效果更可靠，苏醒更快，而后者呼吸系统并发症更少。

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Application of propofol combined with remifentanil or dexmedetomidine in surgery for elderly patients with chronic subdural haematoma

ZHANG Yu,JIN Qiang*

(Department of Anesthesiology,General Hospital of Shenyang Military Region,Shenyang 110016,China)

Objective To investigate the efficacy and safety of propofol combined with dexmedetomidine or remifentanil in surgery for elderly patients with chronic subdural hematoma (CSDH).Methods Eighty elderly patients undergoing CSDH were randomly divided into 2 groups:group D (dexmedetomidine combined with propofol) and group R (remifentanil combined with propofol),40 cases in each group.Local anesthesia was performed before skin incision.The HR,MAP,RR,SpO2and PETCO2were recorded.The agitation and adverse reactions during operation were recorded.Results The operations of all the patients were completed.Compared with group D,the variation in MAP after skin incision (T4) and at the time of sphenotresia (T5),the variation in HR at the time of local anesthesia (T3),T4and T5,and the variation of RR at T2～T5in group R were lower (P<0.05);the variation of SpO2and PEtCO2at T3～T5was higher (P<0.05).The incidence of agitation in group R was lower than that of group D (P<0.05) with higher incidence of respiratory depression (P<0.05).There was no significant difference in airway obstruction between the two groups (P>0.05).No nausea,vomiting or reflux was observed.Conclusion Propofol combined with dexmedetomidine or remifentanil can meet the requirement of surgery for elderly patients with CSDH.Propofol combined with dexmedetomidine has better analgesic effect and faster recovery,while the other regimen has less respiratory complications.

Dexmedetomidine;Remifentanil;Propofol;Elderly patient;Chronic subdural haematoma

2016-06-25

沈阳军区总医院麻醉科，沈阳 110016

*通信作者

10.14053/j.cnki.ppcr.201702013