沧州地区小儿手足口病快速评分表的临床应用研究

张西凯，卢 娜，张 洁，从 幸

(1.河北省沧州市中心医院儿内四科，河北 沧州 061000;2.中国人民解放军石家庄陆军指挥学院门诊部，河北 石家庄 050084)

·论 著·

沧州地区小儿手足口病快速评分表的临床应用研究

张西凯1，卢 娜1，张 洁1，从 幸2

(1.河北省沧州市中心医院儿内四科，河北 沧州 061000;2.中国人民解放军石家庄陆军指挥学院门诊部，河北 石家庄 050084)

目的探讨小儿手足口病快速评分表的临床应用，为临床诊治提供参考。方法以小儿危重病例评分(pediatric clinical illness score， PCIS)及改良Glasgow昏迷评分等为基础，结合手足口病患儿特点，研究制定出以体温、呼吸、心率、收缩压、意识、肢体运动、末端循环、瞳孔、惊厥发作次数和白细胞计数10项内容的小儿手足口病快速评分表，以此表回顾性分析384例手足口病患儿的临床资料，对患儿病情严重程度进行测评，根据评分结果分为普通组与重症组，比较2组患儿器官功能障碍、存活率情况。结果普通组患儿快速评分表总分明显高于重症组，器官功能衰竭数少于重症组，存活率高于重症组，其差异均有统计学意义(P<0.01)。结论手足口病快速评分表有助于临床医生筛选重症患儿，并给予相应的处理。

手足口病；重症病例；快速评分表

小儿手足口病属于常见疾病，以婴幼儿发病为主，其中重症病例因合并中枢神经系统损害，极易引发脑干脑炎、脊髓灰质炎样麻痹、无菌性脑膜炎等[1-2]，个别患儿很快进展至肺出血、肺水肿等心肺功能衰竭而导致死亡，尽早识别出重症病例并进行相应处理是提高患儿生存率以及生活质量的关键[3]。我国原卫生部先后发布《手足口病诊疗指南(2010年版)》[4](以下简称指南)以及《肠道病毒71型(EV71)感染重症病例临床救治专家共识(2011年版)》[5](以下简称共识)，为手足口病的规范诊治提供了指导性意见，手足口病疫苗也正在临床研发阶段，即将面世[6]。但如何早期识别重症手足口病仍然缺乏快速实用的方法，并且指南与共识也没有普通病例与重症病例鉴别的量化标准，使临床医生不易客观操作。此外，我国儿科临床医生多年使用的小儿危重病例评分表(pediatric clinical illness score， PCIS)[7]及改良Glasgow昏迷评分(以下简称改良GCS)[8]，尽管对于重症病例的评估有着十分重要的作用，但均没有特别针对于手足口病患儿的评分量化标准。为此，本研究以PCIS及改良Glasgow昏迷评分、指南和共识等为基础，结合我院手足口病患儿特点，自行设计研制小儿手足口病快速评分表，并将其回顾性应用于我院收治的384例手足口病患儿，观察其实用效果，验证其科学性与可操作性，检测其灵敏度和特异度，旨在为临床医生早期筛查重症患儿并进行相应治疗提供量化的参考标准。现将结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2011年5月—2013年5月我院接诊的手足口病患儿384例， 入选患儿均确诊符合指南[4]中有关于手足口病的诊断标准，患儿有发热与皮疹等表现。384例患儿2个月～10岁，平均(5.6±1.4)岁。于我院初次就诊后均按照指南和共识相关处理原则进行对应处理。140例初次就诊后被判断为重症、危重症、极危重症病例而收住院治疗，男性85例，女性55例，住院时间4～14 d，平均(8.1±1.3) d；剩余244例初诊时判断为普通病例的患儿中有10例于再次就诊时被判断为重症、危重症、极危重症病例而收住院治疗，其中2例男性患儿复诊时已出现肺出血、肺水肿等心肺衰竭表现，给予气管插管术、呼吸机辅助通气等积极抢救治疗1～2 d后死亡。

1.2 方法 根据中华急诊医学会儿科学会急救学组制定的PCIS作为基础，结合改良GCS以及上述指南和共识，将体温[9]、呼吸、心率、血压、意识、有无易惊和(或)肢体抖动、有无惊厥、有无肢体瘫痪、瞳孔是否异常(包括对光反射、大小等)、肢端是否冷凉以及血常规白细胞计数等10项易于评估和观察的内容[10]作为指标制定小儿手足口病快速评分表，使用此表对上述384例患儿初次就诊情况进行病情严重程度测评，根据评分结果分为普通组和重症组。然后再根据患儿诊治经过(已均依照上述指南和共识所述进行相应处理)、病情演化及转归进行验证，比较其科学性与合理性，从而为临床医生筛查重症患儿并进行相应治疗提供参考。见表1。

表1 小儿手足口病快速评分表

表1 (续)

1.3 观察指标 根据评分结果(总分10～30分)分为普通组(得分>23分)232例及重症组(得分≤23分)152例，分别记录2组患儿手足口病快速评分表评分数值、诊治经过、病情转归(包含有无器官功能障碍、存活率等)，并进行对比分析。其中器官功能障碍主要指的是个数，包括0个、1个、2个、≥3个。

1.4 统计学方法 应用SPSS 18.0统计学软件处理数据。计量资料比较采用独立样本的t检验；计数资料比较采用χ2检验。P<0.05为差异有统计学有意义。

2 结 果

2.1 ROC曲线下面积分析 快速评分表对于手足口病患儿病情严重程度评估的可靠性经ROC曲线分析显示，判定效果很好，ROC曲线下面积为0.96(P<0.01)，见图1。

图1 快速评分表对于手足口病患儿病情严重程度的ROC曲线评价

2.2 2组综合评分比较 普通组患儿快速评分表评分明显高于重症组(P<0.01)；同时普通组患儿均无器官功能障碍，存活率明显更高，与重症组差异有统计学意义(P<0.01)。见表2。

表2 2组综合情况比较

3 讨 论

手足口病近年来在我国多地出现局部暴发流行，部分病例很快转为危重状态[11]。研究显示患儿从诊断为手足口病到死亡的时间平均为0.5 d，从起病到死亡时间平均为3.5 d，尤其是EV71病毒感染所致者[6]。大部分手足口病例患儿为轻症病例，如何早期快速识别重症病例尤为重要。本研究显示快速评分表操作简单方便，有机融合了PCIS、改良GCS以及指南和共识内容，普通组患儿得分值明显高于重症组患儿。对于手足口病患儿快速、客观地评估病情，能帮助医护人员尽早识别重症病例，更好地实施救治，因此具有重要的临床意义，但是该评分表尚存在一些局限性。

目前国内儿科医生对于患儿病情严重程度评估多采用PCIS、改良GCS等。国外尚有小儿死亡危险评分、序贯器官衰竭估计评分、小儿死亡指数等众多评分法[12-13]。但这些评分法均非针对手足口病患儿的特定评分法。由于手足口病患儿临床表现具有一定的特异性，早期重症病例以神经系统受累表现为主[3]，故本研究综合分析了上述国内外众多评分法的优劣，以PCIS、改良GCS为基础，将基层首诊医生不易即刻获取或不易判断的一些指标(如血气分析、电解质、肾功能等)去除，添加神经系统受累的早期表现(如易惊、肢体抖动、惊厥等)制定快速评分表。

儿科临床医生多根据指南和共识将手足口病初诊患儿分为重症病例和普通病例，并给予对应治疗。快速评分表完全囊括重症病例，可以有效帮助门诊医生判断手足口病情严重程度，防止遗漏。但是快速评分表只是患儿初次就诊时的“当时状态评估”，鉴于手足口病患儿病情演变有时十分迅速，因此临床医生在进行初次判断病情严重程度的同时，必须密切观察患儿病情变化，进行多次评估。本研究采取的是回顾性分析，尚需要在临床实践中对快速评分表的赋值项目加以补充和修订。

本研究快速评分表中血压一项只提出了收缩压的赋值标准。由于有创血压监测对于技术及护理水平有较高的要求，儿科门诊医生目前大多采用的是袖带法无创血压监测，此项操作受到年龄、体位、生理状态、袖带松紧以及患儿配合程度等众多因素的影响[14]，并且国内目前尚没有关于小儿各年龄段血压异常的判定标准，故本研究参考了包括指南和共识以及《诸福棠实用儿科学》等众多医学文献[3-4,15-16]，回顾性分析384例手足口病患儿病历资料，提出上述赋值标准。

在指南和共识中均提到重症病例白细胞计数明显升高。但本研究对比分析重症患儿白细胞计数以及中性粒细胞计数，发现手足口重症患儿虽然大部分出现了白细胞计数的升高，但也有一部分患儿出现白细胞计数的下降，其原因可能与患儿免疫功能受病毒毒素抑制而降低有关[17]。本研究还发现，相较于白细胞计数升高，中性粒细胞升高对判断手足口病情的严重程度更为有益，但缺乏中性粒细胞计数对病情严重程度的参考标准，因此在制定快速评分表时，还是以白细胞计数进行赋值。

本研究初诊时判断为普通组的患儿中有2例最终在住院期间死亡。分析其病历资料，2例均为男性患儿，于发病第2天初次来我院就诊，当时尚未出现重症病例表现，首诊医生以及根据快速评分表回顾性分析时均被判断为普通病例；但初诊后不足24 h患儿即出现反复发热、易惊、肢体抖动等表现，其家属未带患儿来我院复查，而于当地卫生所就诊后口服药物或未就诊而自行口服药物治疗，继之患儿出现大喘气、面色苍白、抽搐等表现，遂急来我院，收入院后发现患儿心率增快、血压增高，遂即给予气管插管术、呼吸机辅助通气，积极抢救24～48 h，终因心肺衰竭而死亡。这一方面提示临床医生一定要注意手足口病病情变化的急剧性，即“瀑布式”炎症反应过程[18]，嘱家属密切观察，必须积极复查随诊；另一方便也提示某些基层医疗机构对于手足口病重症病例尚缺乏早期评估判断标准以及有效的应对措施。

不同年龄段小儿的生理功能各异，病理变化各有侧重。手足口病患儿重症病例相对多见于婴幼儿，因此快速评分表以1岁为界对小儿手足口重症病例判断标准进行划分，就是综合分析了上述因素。

综上所述，初诊手足口病患儿普通组评分明显高于重症组，这为临床诊治提供了一定参考与借鉴。但由于患儿病情的变化很快，不能仅凭一次评估就判定为普通病例，必须密切观察患儿病情变化，多次评估，并嘱咐家属及时到正规医疗机构复诊。同时作为医生还要加强理论及实践技能的学习与培训，提高对疾病的认识及处理水平，应在实践中对快速评分表不断改善，使其能更好地帮助临床医生早期判断手足口病重症病例，并给予相应治疗。

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(本文编辑：许卓文)

2016-09-23；

2016-11-15

张西凯(1979-),男，河北冀县人，河北省沧州市中心医院主治医师，医学学士，从事小儿常见病、危重症诊治研究。

R725.1

B

1007-3205(2017)02-0233-04

10.3969/j.issn.1007-3205.2017.02.028