微创锥颅负压引流治疗急性硬膜外血肿体会

张凤君，于笑鹏，王振兴

（河北省秦皇岛军工医院神经外科，河北 秦皇岛 066000）

微创锥颅负压引流治疗急性硬膜外血肿体会

张凤君，于笑鹏，王振兴

（河北省秦皇岛军工医院神经外科，河北 秦皇岛 066000）

目的 探讨微创锥颅负压引流方法对急性硬膜外血肿的治疗。方法 总结分析2010年～2015年间，应用微创锥颅负压引流方法治疗急性硬膜外血肿35例临床资料。结果 本组35例患者全部症状改善临床治愈，治愈率100%。CT复查血肿完全消失26例，基本消失9例。术后无继发颅内再出血，无颅内感染，随访3个月未见复发病例，全部恢复受伤前正常生活水平。结论 严格掌握适应症进行微创锥颅负压引流治疗急性硬膜外血肿，可以有效清除急性硬膜外血肿，减少占位效应，迅速降低颅内压，快速缓解患者临床症状，创伤小，操作简单，安全有效，值得临床推广应用。

硬膜外血肿；微创；锥颅；负压引流

急性硬膜外血肿在临床较常见，我科2010年-2015年应用微创锥颅负压引流方法有选择性治疗急性硬膜外血肿35例，取得良好效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组35例，其中男28例，女7例，年龄28～62岁，平均49岁。均有明确外伤史，外伤原因：交通事故伤19例，跌伤6例，砸伤7例，高空坠落伤3例。受伤至入院时间2～24小时不等。

1.2 临床表现

头痛伴头晕15例，恶心伴呕吐10例，嗜睡6例，一侧肢体麻木无力4例。GCS评分均在9分以上。

1.3 影像学资料

所有患者入院时均行头颅CT检查明确为硬膜外血肿。血肿部位：额部7例，额颞部9例，颞顶部11例，枕顶部8例。血肿量20～40 ml者21例，41～60 ml者14例。

1.4 手术方法

全部病例均在CT扫描床上进行，根据头颅CT片，选择血肿最厚层面为锥颅点，此点头皮贴电极片标记，复查CT了解血肿有无变化，根据复查结果调整选择最佳锥颅点，避开骨折线及主要血管。同时测量血肿中心至锥颅点皮肤的距离，确定穿刺深度。手术采用局麻，烦躁不安者给予镇静剂，常规消毒，铺无菌巾，利多卡因局麻，一手固定穿刺部位皮肤，一手持颅锥与头皮垂直刺入皮下达颅骨外板，加压旋转，钻透颅骨，用带有刻度的12号脑室引流管，沿定位方向经头皮、颅骨孔、置入血肿腔，穿刺成功可见暗红色积血流出，复查CT确认引流管位于血肿腔中心，接5 ml注射器酌情抽吸血肿后，缝合固定引流管，外接负压引流球。术后复查CT了解引流管位置及有无再次出血。术后观察2～3小时无活动性出血，生命体征平稳，自引流管向血肿腔内注入尿激酶3万U-5万U，关闭引流管4～6小时放开引流，每天重复向血肿腔内注入尿激酶1次。CT动态观察血肿引流情况，引流管留置3～5天，血肿全部清除或基本清除后，即可拔管。

2 结 果

本组35例患者全部症状改善临床治愈，治愈率100%。CT复查血肿完全消失26例，基本消失9例。术后无继发颅内再出血，无颅内感染，随访3个月未见复发病例，全部恢复受伤前正常生活水平。

3 讨 论

随着CT机的普及，各基层医院对急性硬膜外血肿患者经过头颅CT检查，便可及时准确的作出诊断，并能准确判断血肿部位、大小及颅脑损伤情况，又可动态观察血肿变化情况。急性硬膜外血肿传统的治疗方法是骨瓣或骨窗开颅，需全麻下进行，手术时间长，创伤大，易出现许多并发症等。保守治疗病程长，患者承受巨大痛苦，血肿不易吸收，还有血肿机化的可能。随着微创技术的广泛应用，本组应用微创锥颅负压引流方法治疗急性硬膜外血肿35例，取得良好效果。

我们认为微创锥颅负压引流治疗急性硬膜外血肿的方法，除具有手术时间短，一般30分钟内；创伤小，局麻下完成，手术操作简单等优点外，还具有：术前在预先选定锥颅点头皮贴电极片标记物复查CT，根据复查结果，调整选择最佳锥颅点，能更有效的避开骨折线、主要血管及功能区；又能掌握穿刺深度，避免穿刺过深而伤及硬膜及脑组织；术前、术中及术后由CT动态监控手术过程，又能及时了解颅内有无活动性出血等情况；术中先不向血肿腔内注入尿激酶，术后观察2～3小时，无活动性出血后才注入尿激酶，避免了继发颅内再出血；尿激酶使血凝块快速溶解或软化，促进血肿引流；负压引流更有利于血肿清除。从而使该手术更加安全、有效，迅速清除血肿，减少占位效应，降低颅内压，快速缓解患者临床症状。

急性硬膜外血肿采用此手术有以上诸多方面的优点，但必须严格掌握适应症：患者无明显的神经功能损害症状；如昏迷、瞳孔改变、明显的偏瘫等；血肿相对稳定；单纯硬膜外血肿不合并其他颅内血肿或脑挫裂伤；CT提示中线移位小于1 cm[1]。对于不能难受开颅手术的患者，家庭经济情况差，或患者家属拒绝行骨瓣开颅血肿清除术的患者，采用本法是一种有效的治疗措施。

关于手术时机的选择，急性硬膜外血肿出血主要来自脑膜中动静脉或骨折处的板障静脉、撕裂的静脉窦，出血一般20～30分钟停止，早期仍会有渗血，一般6小时后完全停止，血肿填塞效应能制止继续出血[2]。我们认为过早手术有再出血的风险，应选在7小时以后，血肿相对稳定期再手术。若患者情况允许，可推迟至血肿基本液化更安全[3]。

采用微创锥颅负压引流方法治疗急性硬膜外血肿的注意事项：①严格无菌操作，防止颅内感染；②锥颅点应选择在血肿最厚层面，避开骨折线、头皮及脑膜的主要血管；③穿刺不易过深，避免刺破硬膜造成脑脊液漏或损伤脑组织；④酌情使用脱水剂或不用脱水剂；⑤引流期间，应严密观察患者神志、瞳孔变化，注意肢体活动功能及引流液的情况，如发现症状加重，或有较多新鲜血液引出时，及时复查CT，必要时立即行骨窗开颅血肿清除术治疗。

总之，严格掌握适应症进行微创锥颅负压引流治疗急性硬膜外血肿，可以有效清除急性硬膜外血肿，减少占位效应，迅速降低颅内压，快速缓解患者临床症状，创伤小，操作简单，安全有效，值得临床推广应用。

[1] 牛大伟.早期微创治疗硬膜外血肿的临床体会[J].中国实用医药,2011,6(10):76-77.

[2] 何晓飞,徐文俊,王 荣,等.微创治疗硬膜外血肿疗效分析[J].临床医学,2013,33(12):101-102.

[3] 王振国,程 广,邓友寿.微创治疗颅脑损伤硬膜外血肿56例临床分析[J].实用医院临床杂志,2011,8(4):158-159.

本文编辑：吴 卫

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ISSN.2095-8242.2017.23.4365.02