快速康复理念在髋关节置换围手术期中的应用

王宇，张攀，韩文锋，张敬东，宛一鸣，刘欣伟*

(1.沈阳军区总医院骨科，全军重症战创伤救治中心，辽宁 沈阳 110016；2.大连医科大学沈阳军区总医院研究生培养基地，辽宁 沈阳 110016；3.沈阳军区总医院浑南分院，辽宁 沈阳 100016)

快速康复理念在髋关节置换围手术期中的应用

王宇1，张攀2，韩文锋1，张敬东1，宛一鸣3，刘欣伟1*

(1.沈阳军区总医院骨科，全军重症战创伤救治中心，辽宁 沈阳 110016；2.大连医科大学沈阳军区总医院研究生培养基地，辽宁 沈阳 110016；3.沈阳军区总医院浑南分院，辽宁 沈阳 100016)

目的 探讨快速康复外科理念在因股骨颈骨折而行全髋关节置换术患者围手术期的应用。方法 前瞻性随机对照研究分析2014年3月至2015年8月我科因股骨颈骨折而行全髋关节置换术的患者资料。将应用快速康复外科理念治疗的39例患者作为实验组，其中男10例，女29例，平均年龄(74.2±9.2)岁；应用传统康复理念治疗的40例患者作为对照组，其中男12例，女28例，平均年龄(73.9±8.7)岁。比较两组患者术后卧床时间、活动量和饮食摄入情况、并发症、疼痛、髋关节功能评分。结果 所有患者随访6个月，传统康复组平均卧床时间(3.5±1.0)d，快速康复组为(2.1±0.6)d(P<0.001)。传统康复组下地活动时间为(25.5±14.4)h，快速康复组为(37.4±10.4)h(P<0.001)。快速康复组5例患者出现术后并发症，传统康复组为10例(P<0.001)。术后疼痛比较差异无统计学意义。快速康复组出院当天、术后3个月、术后6个月髋关节功能评分均明显高于传统康复组(P<0.001)。结论 在因股骨颈骨折行全髋关节置换术的患者中应用快速康复外科理念安全可行，可以有效降低并发症的发生，提高患者的术后活动量，促进髋关节功能恢复，缩短平均卧床时间。

全髋关节置换术；快速康复外科理念；股骨颈骨折

股骨颈骨折是骨科急诊手术中最常见的疾病之一，随着我国社会的老龄化，股骨颈骨折的发生率一直处于上升阶段，并且股骨颈骨折患者有着高发病率以及高死亡率。据统计，约有8%～10%的患者在股骨颈骨折发生后1个月内死亡，约1/3的患者在股骨颈骨折发生后1年内死亡[1]。快速康复外科(fast-track surgery，FTS)理念是指通过多学科合作的方式减少患者围手术期生理和心理的压力，将术后疼痛等身体不适最小化，该理念涵盖的范围广泛，包括术前的超前镇痛、心理关怀、手术微创化、术后早期进食、早期下地等[2]。快速康复外科理念在普外科中应用较为成熟[3]，手术康复的原理是相通的，因此，自然可以应用在其他外科的手术中。目前快速康复外科理念在骨科手术中逐渐兴起，研究表明快速康复外科理念在骨科中的应用能够减少平均住院日并且患者术后功能恢复更佳[4-5]。全髋关节置换术是治疗老年人股骨颈骨折的主要手术方式，而全髋关节置换手术是存在诸多并发症的骨科大手术，围手术期不可避免地造成患者生理和心理方面的创伤。笔者所在医院，全髋关节置换术在老年股骨颈骨折中有着广泛的临床应用，本次研究的目的就是通过随机对照实验探讨快速康复外科理念在老年股骨颈患者行全髋关节置换术后的近期临床效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本次研究纳入的标准均为老年股骨颈骨折患者，均行单侧全髋关节置换术。排除标准为：患者合并有严重心、肺、肝、肾等重要器官疾病以及糖尿病。本次实验共纳入患者79例，按随机数字表采用完全随机方法，将全部患者随机分为：实验组39例，即应用快速康复外科理念组；对照组40例，即采用传统康复理念组。所有患者签署手术知情同意书，并经医院伦理委员会批准。患者的一般资料见表1。

1.2 手术方法 采用静脉吸入复合全身麻醉，采取髋关节后外侧入路，非骨水泥型髋关节置换术，所用的人工髋关节假体均为Corail股骨柄系统和Pinnacle系统。

1.3 围手术期管理 本次研究的参与人员包括麻醉医师和本病区的所有医护人员，包括术前、术中和术后三个阶段。详细管理方法见表2。

表1 快速康复外科理念的具体措施及其理由

表2 患者的一般资料比较

1.4 评估 康复出院的标准包括术后卧床时间、术区疼痛情况、下地活动情况、髋关节功能评分、并发症的发生情况、切口是否一期愈合等方面。

1.5 统计学方法 所有的患者术后均随访6个月，期间的所有数据均与之前采取传统康复方法的数据对比，计量资料采用均数±标准差表示，组间比较采用t检验，组间比较采用χ2检验，等级资料组间比较采用秩和检验；P<0.05为差异有统计学意义。所有的统计学分析均采用SPSS 21.0。

2 结 果

所有患者切口均一期愈合，并在术后2周拆线。实验组和对照组两组患者在年龄、性别、美国麻醉医师协会(American society of Aneshesiologists，ASA)评分、精神状态以及手术方式方面差异无统计学意义(见表2)。

2.1 卧床时间 快速康复组中患者术后卧床时间为2.1 d，间距范围为1～5 d，传统康复组中术后卧床时间为3.5 d，间距范围为3～10 d，(P<0.001)。快速康复组较传统康复组的术后卧床时间短，两者差异有统计学意义。

2.2 术后活动量和饮食摄入情况 快速康复组中平均下地活动时间为(37.4±10.4)h，而传统康复组平均下地活动时间为(25.5±14.4)h(P<0.001)(见图1)。患者的活动量通过累积的行走距离计算，累积的步行距离与下地活动时间显著相关，两组的活动量差异有统计学意义(P=0.002)，快速康复组的活动量明显高于传统康复组。

2.3 术后并发症的发生率 快速康复组39例患者中5例出现术后并发症，而对照组40例患者中10例出现并发症(P<0.001)，差异具有统计学意义(见表3)。

2.4 疼痛 术后48 h后采用视觉模拟评分法(visual analogue scale，VAS)测定患者的疼痛感，快速康复组VAS评分为1.8分(0～5.5分)，传统康复组VAS评分为1.2分(0～4.1分)。术后3～7 d，快速康复组VAS评分为1.0分(0～5分)；传统康复组VAS评分为1.2分(0～5.5分)。无论是术后48 h(P=0.949)还是术后3～7 d(P=0.712)，两者VAS评分差异均无统计学意义。

2.5 髋关节功能Harris评分 所有患者获得6个月的随访，通过对比出院当天、术后3个月和术后6个月的髋关节Harris评分，P值均小于0.05(见表4)，差异有统计学意义。快速康复组的评分高于传统康复组。

图1 快速康复组和传统康复组术后6 d内下床活动时间

组 别心血管系统呼吸系统泌尿系感染谵妄其他合计快速康复组011115传统康复组1223311

表4 两组术后髋关节功能Harris评分比较(±s，分)

3 讨 论

全髋关节置换术手术过程中需要进行较大范围的软组织剥离，还有骨组织的切割磨锉等处理。术后除了显性失血外往往伴有大量的隐性失血。术前禁食水、恐惧情绪、术中失血以及术后的疼痛、围手术期应激反应、围手术期水电解质和酸碱平衡紊乱、低氧血症、卧床等都是影响患者恢复的因素。因此国内行全髋关节置换的患者术后平均住院日较长[6]。

Rasmussen等[7]为髋部骨折患者设计了一项快速康复项目。其内容包括持续的硬膜外麻醉、早期进食、氧疗、严格控制输液量以及输血、加强物理疗法并且鼓励患者早期活动。其研究回顾了100例采取快速康复项目的患者，结果显示应用快速康复外科理念使住院日时间降低并且能够减少并发症的发生。Hommel等[8]研究了所在医院应用快速康复外科理念的效果，其快速康复项目包括充分减轻疼痛、氧疗以及充足的能量补充。其实验采用回顾性对照研究，然而他们的研究结果并没有证明快速康复项目能够降低住院日时间、再手术率以及术后30 d内死亡率。Beaupre等[9]研究了围手术期应用快速康复外科理念的的益处，其研究证明了应用快速康复外科理念之后术后并发症减少，却并未证明术后30 d内死亡率和总体住院日时间上差异有统计学意义。Roberts等[10]研究表明，通过临床路径的采用，围手术期的死亡率下降，然而，临床路径组中平均住院日时间延长。一项为髋部骨折设计的快速康复项目和临床路径的荟萃分析表明，这些项目的实施使下肢深静脉血栓、褥疮、切口感染以及尿路感染的发生率降低。然而，这些项目的实施并没有显著降低住院日时间[11]。在我国大部分三甲医院，因医疗习惯及传统认知的共性，患者关节置换术后拆线时间大致相同，平均住院日也大致相同，因而术后卧床时间成为评估快速康复外科理念的重要标准。本次研究表明快速康复项目能够减少术后卧床的时间，促使患者早期下床活动，有效避免了如肺炎、血栓等长期卧床并发症的发生。这与前述国外的相关研究有相似之处，也直接证明了快速康复组较传统组的优越性。

保证患者术后早期活动十分重要，Bandholm等[12]证明术后康复效果不佳可能是康复措施强度不够或者进行的时间太晚。本次实验证明应用快速康复外科理念后，快速康复组下地行走活动时间和活动强度都明显高于传统组，因此能够有更好的术后康复效果。

骨科术后疼痛已经成为一项重要的生理指标，甚至被称为是体温、脉搏、呼吸和血压之外的第5项生命体征，因为担心阿片类止痛药可能引起术后谵妄、认知障碍以及恶心、呕吐等并发症，因此尽量避免此类止痛药的使用。而传统康复组并未受此影响，因此VAS评分可能受此影响，本次实验中，快速康复组采用超前镇痛和多模式镇痛与传统康复组的多模式镇痛并未见统计学上的差异。但是无论是哪种方式，对疼痛的重视、鼓励患者术后进行无痛康复锻炼无疑更有利于患者的恢复。

快速康复外科理念在普外科中应用广泛，其主要是通过减少患者与手术相关的生理和心理上的压力来使患者快速康复。股骨颈骨折的患者一般年龄比较大，在入院之前，他们通常可能存在营养不良和在经历手术和创伤后恢复困难的问题。需要指出，在入院之前，患者对创伤的应激反应就已经开始了。这些因素的存在可能消除了部分快速康复项目实施后对机体的影响。在一项对普外科择期手术的快速康复项目研究中，年龄超过80岁是一项延长平均住院日的危险因素[13]。

快速康复项目在股骨颈骨折手术中的应用能够降低术后并发症的发生(证据等级Ⅲ级)[14]，促进患者髋关节功能的康复。同时该项目能够降低术后卧床时间，促进患者早日下床活动。本次实验的不足为样本量较小、随访时间短，需要更大样本量的研究来进一步明确快速康复项目的临床效果。

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Efficacy of Fast-tract Surgery in Fractured Neck of Femur Patients Undergoing Hip Replacement

Wang Yu1，Zhang Pan2，Han Wenfeng1，et al

(Department of Orthopedics，General Hospital of Shenyang PLA District， Shenyang 110016，China；2 Graduate Study Center in General Hospital of Shenyang PLA District，Shenyang 110016，China)

Objective To investigate the application of the fast-track surgery in the patients with total hip arthroplasty because of fractured neck of femurMethods Seventy-nine patients undergoing primary THR were recruited prospectively.After randomization，one group with thirty-nine patients undergoing the fast-track surgery were taken as the experimental group and forty patients undergoing the traditional treatment as the control group.We compared the length in bed，complications，pain，physical activities of daily living and postoperative function.Results All patients were followed up for 6 months.The length of bed of traditional recoery group was about (3.5±1.0)days，and the length of bed of fast-track recoery group was about (2.1±0.6)days(P<0.001).The time of activities was about (25.5±14.4)h，and the fast-track group was about (37.4±10.4)h (P<0.001).Postoperative complications occurred in 5 patients in the fast-track group，while 10 cases in the traditional group(P<0.001).The difference on the pain was not significant.The results showed that the scores of Harris were significantly higher in the fast-track recovery group than the traditional group on the day of discharge，3 months after operation and at the end of the 6 month after operation(P<0.001).Conclusion Compared with conventional care，fast-track surgery in patients undergoing total hip arthroplasty is safe and feasible.The application of FTS contributed to significant reduction of length in bed and complications.There is significant difference regarding mobilization，postoperative function besides pain.

total hip arthroplasty；fast-tract surgery；neck of femur fracture

1008-5572(2017)02-0110-04

R683.42

B

2016-06-07

王宇(1983- )，男，主治医师，沈阳军区总医院骨科，全军重症战创伤救治中心，110016。

*本文通讯作者：刘欣伟

王宇，张攀，韩文锋，等.快速康复理念在髋关节置换围手术期中的应用[J].实用骨科杂志，2017，23(2)：110-113.